Протокол тракции непрорезавшихся зубов с опорой на мини-имплантаты на ортодонтическом этапе ортопедического лечения
Репонирование непрорезавшихся зубов, в частности клыков, усложняется прежде всего необходимостью поиска непрямого анкоража, соблюдения определенной последовательности этапов при планировании лечения и особенностями биомеханики коррекции. Все эти факторы увеличивают продолжительность лечения.
Мини-имплантаты в настоящее время позволяют ортодонту обойти эти ограничения. Установка мини-винтов не только позволяет использовать прямой анкораж для тракции (дезимпакции) ретенированного зуба, но и подготовить необходимое для него пространство в зубном ряду, часто за счет дистализации мезиализированного бокового сегмента, не прибегая к экстракции премоляров.
Если в зубном ряду имеется достаточно места, дезимпакцию можно начать сразу после установки мини-имплантата, не заботясь об анкораже или приверженности пациента лечению и часто при незначительной аппаратной поддержке или даже вовсе без нее.
Пациенты охотнее соглашаются на лечение с помощью мини-имплантатов, если им объясняют преимущества такого лечения: необременительность, более раннее удаление ортодонтического аппарата и возможность проверки ортодонтом подвижности ретенированного клыка перед установкой сложной брекет-системы.
а) Протоколы биомеханической коррекции. Выбор места, куда будет установлен мини-имплантат: на буккальной или на нёбной стороне, - существенно зависит от анатомических условий. И только выбрав место, можно адаптировать протокол биомеханической коррекции так, чтобы можно было осуществить прямой или непрямой анкораж. При выборе места установки миниимплантата нужно учесть также характер планируемых перемещений зубов, чтобы определить, сколько потребуется мини-имплантатов в конкретном случае.
б) Прямой анкораж (рис. 1). Активный элемент для осуществления тракции лигируют или приклеивают непосредственно к мини-имплантату, не связывая с проволочной дугой брекет-системы. Для компенсации вращательных моментов устанавливают второй мини-имплантат.
Рисунок 1a-c. Репонирование непрорезавшегося клыка с помощью прямого анкоража к мини-имплантату.
(а, b) Прямая тракция клыка, подвижность которого, по-видимому, ограничена из-за анкилоза, с помощью стального кантилевера, который опирается на два нёбных мини-имплантата с брекетными головками. Брекет-система будет установлена после дезимпакции клыка. (с) Прямая тракция клыка с помощью стального кантилевера с опорой на два нёбных мини-имплантата, которая выполняется одновременно с выравниванием зубного ряда установленной брекет-системой.
Если ретенированный зуб сохранен, а также если лечение с помощью брекет-системы будет длиться дольше, чем дезимпакция зуба, лучше одновременно начать дезимпакцию и выравнивание зубного ряда силой небольшой величины, комбинируя эти два этапа лечения, которые до внедрения в клиническую практику мини-имплантатов выполнялись раздельно (рис. 2).
Рисунок 2a-b. Репонирование непрорезавшегося клыка в процессе лечения максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии с экстракцией верхних и нижних вторых моляров. На стороне непрорезавшегося клыка решено при его тракции одновременно использовать мини-имплантат с брекетной головкой для анкоража ретракции премоляра. На левой стороне использован мини-имплантат иной конструкции (без брекетной головки).
в) Непрямой анкораж. Активный элемент фиксируют лигатурой к одному или двум (связанным между собой) зубам, которые фиксируют к одному или нескольким мини-имплантатам (рис. 3).
Осуществление непрямого анкоража - наиболее часто принимаемое решение. Но для этого необходимо сначала выровнять анкоражные зубы или отложить выравнивание зубного ряда, пока не будет завершена дезимпакция непрорезавшегося зуба (рис. 4).
При этом способе на опорном имплантате не возникают вращательные моменты, он более предпочтителен при его недостаточной стабильности (например, неблагоприятные условия на выбранной стороне или недостаточно плотная кость).
Рисунок 3. Дезимпакция непрорезавшегося верхнего клыка с помощью мини-имплантатов и минимального ортодонтического пособия.
Рисунок 3a. Непрорезавшийся верхний клык с коронкой, «ущемленной» между корнями центрального и латерального резцов. Будет выполнена дезимпакция с помощью двубрекетной системы и анкоража мини-имплантатом и проволочным ретейнером.
Рисунок 3b. Временный клык сначала был сохранен по эстетическим соображениям. К нёбным поверхностям зубов сегмента от верхнего левого временного клыка до верхнего левого первого моляра был приклеен жесткий ретейнер, а между корнями верхних левых второго премоляра и первого моляра был установлен мини-имплантат. Эти два зуба с помощью проволоки были фиксированы к мини-имплантату для создания анкоражной единицы, включающей помимо них также верхние левые временный клык и первый премоляр.
Рисунок 3c-d. К брекетам на верхних левых временном клыке и первом премоляре был лигирован кантилевер из β-титановой проволоки размером 0,017x0,025 дюйма (позднее он будет фиксирован только к первому премоляру), при помощи которого осуществлялась буккальная тракция верхнего левого постоянного клыка. Направление тракции и высота точки приложения силы были подобраны таким образом, чтобы отвести постоянный клык от корней резцов, избежать форсированного контакта с ними и не допустить их повреждения.
Рисунок 3e-f. Контрольная рентгенограмма и КТ показали, что коронка верхнеголевого постоянного клыка отошла от резцов. Временный клык был удален, начата экструзия клыка с опорой на ту же анкоражную единицу.
Рисунок 3g-h. Тракция для приведения в окклюзию непрорезавшегося клыка, который уже не зажат между корнями резцов.
Описанная методика репонирования непрорезавшегося зуба не только обеспечивает превосходный анкораж, но и позволяет воспользоваться негромоздким ортодонтическим устройством на начальном этапе и уже на этом этапе проверить его подвижность.
Кроме того, подобная механика дает возможность точно контролировать направление тракции на различных этапах коррекции.
Рисунок 4. Начальный этап выравнивания зубного ряда ортодонтической силой небольшой величины с одновременной репозицией с помощью мини-имплантата верхнего левого клыка при нёбной эктопии.
Рисунок 4a-c. Для начального выравнивания зубного ряда использована проволочная дуга диаметром 0,014 дюйма из никель-титанового сплава с добавлением меди (CuNiTi). Одновременно был установлен мини-имплантат, к которому фиксирован верхний левый первый моляр, и с помощью дополнительной β-титановой дуги начата буккальная тракция левого клыка без нежелательных последствий для анкоражного моляра.
Рисунок 4d. Изменения, которые произошли за 7 мес. лечения. Верхний левый первый моляр был откреплен от мини-имплантата. Выравнивание зубов, в частности верхних левых первого моляра и клыка, продолжено второй проволочной дугой (CuNiTi 0,016 дюйма). Преимуществом этой методики является использование для выравнивания зубного ряда небольшой по величине силы, репонирование разблокированного клыка без каких-либо побочных эффектов и осуществление этих двух целей одновременно в самом начале лечения.
