Протокол коррекции мини-имплантатами скелетной формы открытого прикуса с сопутствующей десневой улыбкой или без нее
Из наиболее часто наблюдаемых морфологических признаков гипердивергенции лицевого скелета ряд авторов, в частности Schendel и соавт., Opdebeeck, Bjork и Skieller, отмечают следующие:
• стойкое увеличение высоты лицевого скелета, особенно его нижней трети;
• увеличение углов - мандибулярного (GoGn/SN) и максилломандибулярного (угол между плоскостью твердого нёба и основанием нижней челюсти);
• развернутый подбородочный угол нижней челюсти (угол между основанием и ветвью нижней челюсти);
• избыточный вертикальный размер верхней челюсти;
• дентоальвеолярная гиперплазия в области моляров;
• компенсаторная дентоальвеолярная гиперплазия переднего сегмента нижнего зубного ряда как компенсация скелетной формы открытого прикуса (Creekmore). Описано несколько клинических форм в зависимости от следующих параметров:
• высота ветвей нижней челюсти;
• выраженность дентоальвеолярной гиперплазии моляров - только верхних, только нижних или и тех и других;
• наличие или отсутствие открытого прикуса;
• выраженность функциональных нарушений (например, дыхательные расстройства), участие языка в клинических проявлениях аномалии.
Кроме того, ряд авторов сообщили о частой связи открытого прикуса и дисфункции ВНЧС. Дистрофические заболевания у подростков и остеоартрит у взрослых также могут вызвать или усугубить открытый прикус.
а) Рост пациента и новые цели лечения. Вертикальный размер лица определяется равновесием, достигаемым между факторами, влияющими на высоту его заднего (например, вертикальное положение нижнечелюстной ямки височной кости; рост ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка) и переднего (например, активность швов верхней челюсти, вертикальный рост молярного сегмента и высота подбородочного симфиза) отделов (рис. 1).
Рисунок 1. Факторы, определяющие высоту переднего (ВПО) и заднего (ВЗО) отделов лица.
Попытки изучить это равновесие предпринимали многие исследователи (например, Bjork, Brodie, Sassouni, Enlow, Isaacson, Schudy, Merrifield, Root), которые пришли к заключению, что 70% вертикального размера лица приходится на рост верхней челюсти, из которых 40% составляет рост альвеолярного отростка.
Эти ростовые различия обусловливают зависимость пространственного положения нижней челюсти и выпуклости профиля подбородка от максиллярных факторов.
Как считает Schudy, рост молярного сегмента вызывает ротацию нижней челюсти, которая определяет вертикальную позицию подбородка, а также в еще большей степени его позицию в сагиттальной плоскости.
У пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета в случае, если не сдерживается вертикальный дентоальвеолярный рост, регулируемый сокращениями мышц жевательной системы, и компенсаторный рост мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти, любая экструзия моляров вызовет необратимое увеличение высоты нижней трети лица.
Если принять точку зрения Schudy, что стимулировать рост мыщелкового отростка невозможно, то вертикальный контроль роста нижней части лица может осуществляться только в заднем отделе зубных рядов. При оптимальном контроле экструзии моляров влияние роста мыщелкового отростка на эстетику лица будет незначительным.
При традиционной ортодонтической коррекции эффективно сдерживать вертикальный рост моляров (особенно нижних) у пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета не удается независимо от типа лечения - с экстракцией зубов или без нее, что было показано в исследованиях, проведенных Creekmore, Dougherty и Pearson (табл. 1).
Такая несостоятельность в контроле ятрогенной экструзии моляров является одним из факторов, ответственных за ухудшение профиля лица у пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета (рис. 2). Попытки контроля или уменьшения высоты моляров (например, при помощи окклюзионных стопоров, лицевой дуги с вертикальной тягой, транспалатинальных и лингвальных дуг, подбородочной пращи с вертикальной тягой, лингвальной реабилитации) также не увенчались успехом, так как результаты подобных действий оказывались непредсказуемыми и сильно зависели от уровня взаимодействия с пациентом и его приверженности лечению.
Рисунок 2a. Увеличение высоты нижней трети лица в результате ротации нижней челюсти по часовой стрелке при традиционном ортодонтическом лечении.
Рисунок 2b-c. Наложение контуров ТРГ показало увеличение высоты верхних и особенно нижних моляров в сочетании с недостаточным ростом мыщелкового отростка нижней челюсти. Чрезмерная ротация нижней челюсти по часовой стрелке компенсируется избыточной репозицией верхнего зубного ряда и экструзией верхних и нижних резцов и, соответственно, ухудшением эстетики лица и дистрофическими изменениями пародонта.
А вот с помощью скелетного анкоража в настоящее время удается воспрепятствовать увеличению высоты верхних и нижних моляров и даже уменьшить ее; он обеспечивает постоянство ортодонтической силы, а установка мини-имплантатов является минимально-инвазивным вмешательством. Кроме того, результаты лечения с опорой на мини-имплантаты практически не зависят от степени приверженности пациента лечению, а в некоторых случаях такое лечение оказывается реальной альтернативой хирургической операции.
б) Протоколы биомеханической коррекции скелетной формы открытого прикуса с сопутствующей десневой улыбкой или без нее с применением мини-имплантатов у пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета. Выбор стратегии (протокола) лечения зависит от следующих трех факторов:
• степени нарушения вертикального баланса лица;
• окклюзии в переднем сегменте (нормальное перекрытие или открытый прикус);
• дентолабиального соотношения в переднем отделе лица (обнажены ли зубы в покое и нарушена ли линия улыбки).
В данной статье на сайте МедУнивер рассмотрены случаи умеренной гипердивергенции, требующие вертикального контроля (недопущения экструзии) моляров, а также случаи выраженной гипердивергенции, когда необходима ротация нижней челюсти вперед за счет осуществления интрузии верхних и нижних моляров.
Приведенные здесь протоколы коррекции особенно показаны при скелетной форме аномалии окклюзии II класса, когда целью лечения являются улучшение формы лица (уменьшение высоты переднего отдела лица и усиление рельефности подбородка) и достижение удовлетворительного смыкания губ.
1. Биомеханические основы интрузии моляров. Интрузия моляров включает контроль их букколингвального и мезиодистального смещения.
2. Интрузия верхних моляров. Если ось моляра изначально наклонена, необходимо ее вертикализировать, перед тем как перейти к интрузионному этапу коррекции, либо выровнять зуб в процессе интрузии, ориентируя тягу в противоположном наклону направлении (т.е. установить мини-имплантат между первым и вторым молярами, в парамедианную нёбную позицию или использовать дистальное расширение имплантата, установленного между вторым премоляром и первым моляром) (рис. 3).
Рисунок 3. Вертикализация моляров перед их интрузией. Выпрямляющий момент при непосредственной опоре на дистальный мини-винт (показан зеленым цветом), на дистальное расширение, если мини-имплантат установлен мезиальнее (между вторым премоляром и первым моляром - показан красным), или на парамедианный нёбный мини-имплантат на уровне первого моляра (показан синим).
При отсутствии мезиального или дистального наклона вектор интрузионной силы следует направлять через сагиттальный ЦС зубного ряда или дистальнее него в соответствии с целью воздействия на верхнюю челюсть (параллельное перемещение или с ротацией по часовой стрелке соответственно).
При буккальном или нёбном наклоне для осуществления интрузии требуется установка мини-имплантатов и в нёбную, и в буккальную позицию.
Можно использовать только буккальный или только нёбный мини-имплантат (установив его в межкорневой промежуток, по срединной линии или парамедианно), если комбинировать его с нёбным поперечным ортодонтическим аппаратом (транспалатинальной дугой или экспандером) (рис. 4а).
Описанную методику интрузии можно применять для шинированного молярного сегмента или всего зубного ряда посредством вертикальной тяги к буккальным миниимплантатам (рис. 4b-j).
Рисунок 4. Лечение тяжелой формы аномалии окклюзии II класса у взрослого пациента с резко выраженным гипердивергентным типом лицевого скелета путем интрузии верхнего зубного ряда и вертикального контроля нижних зубов.
Рисунок 4a. Интрузия верхних молярных сегментов у пациента с открытым прикусом при помощи вертикальной тяги с опорой на нёбные мини-винты, установленные парамедианно. С помощью экспандера контролируются поперечное межмолярное расстояние и букколингвальный наклон моляров.
Рисунок 4b. Интраоральная фотография, сделанная перед лечением: дентоальвеолярная гиперплазия моляров и резко выраженная максилломандибулярная дентоальвеолярная протрузия с начинающейся рецессией десны на уровне нижних резцов.
Рисунок 4c-d. После выравнивания зубных рядов выполнена интрузия шинированных молярных сегментов эластическими тягами к двум мини-имплантатам, установленным мезиальнее первых моляров. Интрузионная сила потенцируется окклюзионными силами и давлением языка на свод нёба, передаваясь на весь верхний зубной ряд через множественные аттачмены. Компенсаторная экструзия нижних моляров контролируется путем фиксации проволочной дуги к нижнечелюстным мини-имплантатам.
Рисунок 4e. По завершении интрузии верхних моляров транспалатинальный шинирующий аппарат был удален, результат стабилизирован пассивной фиксацией проволочной дуги к мини-имплантатам. Нижнечелюстные мини-имплантаты обеспечивают анкораж при ретракции нижнего зубного ряда.
Рисунок 4f-h. ТРГ в боковой проекции, полученная по завершении интрузии моляров, и наложения контуров ТРГ подтверждают интрузию нижних моляров и резцов. Расстояние между корнями верхних моляров и нёбной плоскостью значительно уменьшилось, при этом уменьшение мандибулярного угла (GoGn/SN) составило 3,5°.
Рисунок 4i. Двухэтапная ретракция верхнего зубного ряда при коррекции аномалии окклюзии II класса (ретракция моляров и последующая ретракция переднего сегмента единым блоком). В процессе перемещения нижнечелюстные мини-имплантаты предотвращают нежелательные эффекты, оказываемые межчелюстными тягами II класса на нижний зубной ряд.
Рисунок 4j. Интраоральная фотография, полученная по завершении лечения. Открытый прикус устранен, достигнуто соотношение зубных рядов, характерное для I класса, уменьшилась максилломандибулярная дентоальвеолярная протрузия, заметно улучшилось состояние пародонта нижних резцов.
3. Интрузия нижних моляров. Мини-имплантаты на лингвальной стороне нижней челюсти обычно не устанавливают. Наклон или перемещение зубов, подлежащих интрузии, в букколингвальном направлении можно предотвратить при помощи проволочной дуги в лингвальных брекетах или используя более жесткую проволочную дугу в вестибулярных брекетах, на которую в случае необходимости наносят модулирующие изгибы третьего порядка (см. рис. 12c-f).
Сила, необходимая для активной интрузии зубов, равна примерно 150 г и обычно генерируется нитиноловыми пружинами постоянного действия, которые обеспечивают постепенную интрузию зуба и минимальный риск повреждения его корня (рис. 5).
Рисунок 5. Сегментарная интрузия шинированных верхних премоляров и моляров с опорой на буккальный мини-имплантат, установленный мезиальнее верхних первых моляров. Результирующая ортодонтическая сила (150 г) генерируется нитиноловыми пружинами, которые обеспечивают небольшую по величине постоянную силу, и окклюзионными силами, а также давлением, оказываемым языком на нёбное перекрытие шины.
Перед интрузией можно выполнить кортикотомию нижнечелюстного альвеолярного отростка с целью ускорения перемещения зуба без риска резорбции его корней.
г) Стратегии лечения и протоколы биомеханической коррекции:
1. Умеренная гипердивергенция лицевого скелета (см. рис. 3). Мы обычно устанавливаем два мини-имплантата в верхний зубной ряд на средней или значительной высоте над альвеолярным гребнем, чтобы, с одной стороны, противодействовать экструзионной силе, генерируемой традиционными ортодонтическими устройствами (например, предотвратить дистальный наклон моляров при выравнивании зубного ряда; см. рис. 2b), и фиксировать или даже уменьшить высоту верхних моляров, а с другой стороны, воспрепятствовать перемещению верхнего зубного ряда вперед и вниз (по данным Bjork и Skieller, первый верхний моляр у пациентов в возрасте 10-20 лет смещается в сагиттальной плоскости примерно на 5 мм, а высота альвеолярного отростка у пациентов в возрасте 4-20 лет, измеренная на уровне первого верхнего моляра, увеличивается на 10 мм).
Анализ полученных авторами результатов коррекции аномалий окклюзии II класса у пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета, выполненной с экстракцией зубов или без нее и с использованием только двух мини-имплантатов, установленных в заднем отделе верхнего зубного ряда (рис. 6), выявил в каждом случае сопутствующую стабилизацию высоты моляров, а в некоторых случаях - их нерезко выраженную интрузию, повышение устойчивости к патогенным воздействиям и ауторотацию нижней челюсти как у растущих пациентов (рис. 7), так и у взрослых (рис. 8), в том числе и в случаях выполнения дистализации моляров.
Рисунок 6. Протокол биомеханической коррекции аномалии окклюзии II класса у растущего пациента с гипердивергентным типом лицевого скелета без открытого прикуса: дистальная тракция с опорой на мини-имплантат противодействует росту верхней челюсти вниз и вперед (зеленые стрелки). Приложенная сила действует на альвеолярный отросток (красные стрелки) и молярный и резцовый сегменты зубного ряда (синие стрелки), способствуя максимальному проявлению эффекта, оказываемого ростом мыщелкового отростка, на положение подбородка в сагиттальной и вертикальной плоскостях.
Вертикальный контроль моляров происходит за счет интрузионных компонентов силы, действующей на верхний зубной ряд, которые присущи биомеханике коррекции с опорой на мини-имплантаты.
Если передний сегмент зубного ряда подвергается экструзии (например, при ротации резцового сегмента по часовой стрелке в процессе закрытия пространства после экстракции зубов с опорой на мини-имплантаты), то противодействовать ей можно, моделируя соответственно проволочную дугу (кривую Шпее верхней челюсти) или дополнительно устанавливая мини-имплантаты в переднем сегменте верхнего зубного ряда.
Рисунок 7. Лечение с помощью мини-имплантатов тяжелой формы аномалии окклюзии II класса 1-го подкласса у девочки 13 лет с гипердивергентным типом лицевого скелета после экстракции верхних первых премоляров и нижних вторых премоляров.
Рисунок 7a-d. Интраоральные фотографии, сделанные в начале лечения: тяжелая форма максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии, перекрестный прикус в области верхних правых премоляров и второго моляра.
ТРГ в боковой проекции и фотография лица в профиль: ретракция нижней челюсти и выраженный дисбаланс вертикальных размеров.
Рисунок 7e-f. Интрузионный компонент ретракционной тяги с опорой на мини-имплантат обеспечивает эффективный вертикальный контроль верхних моляров (см. рис. 7j—I). Интрузию резцов ограничили, регулируя активность проволочных дуг (т.е. увеличив глубину кривой Шпее).
Рисунок 7g-m. Вертикальный контроль моляров позволил уменьшить мандибулярный угол и добиться заметного улучшения профиля лица, несмотря на отсутствие роста мыщелкового отростка. Локальные наложения ТРГ выявили не только отсутствие потери молярного анкоража, но и дистализацию верхних моляров. Нижние моляры продемонстрировали хорошую вертикальную стабильность, связанную с активной работой жевательных мышц, даже без применения скелетного анкоража.
Рисунок 7m.
Рисунок 8. Лечение аномалии окклюзии II класса с максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузией у взрослой пациентки с гипердивергентным типом лицевого скелета и десневой улыбкой после экстракции верхних первых премоляров.
Рисунок 8. (a) Фотография лица пациентки в начале лечения: десневая улыбка.
(b) Начало выравнивания верхнего зубного ряда после экстракции верхних первых премоляров. Пассивная фиксация верхней проволочной дуги к мини-имплантату с самого начала предотвратила экструзию передних зубов и инициировала интрузию моляров.
Рисунок 8c-d. Ретракция верхнего переднего сегмента единым блоком с опорой на мини-имплантаты с вертикальным контролем. Величину интрузионной силы, действующей на передний сегмент, и ее длительность регулировали и стабилизировали после завершения интрузии так, чтобы обеспечить оптимальное обнажение резцов при улыбке.
Рисунок 8e-f. Коррекция десневой улыбки и заметное улучшение эстетики лица. На этой фотографии неприглядные реставрации левых верхних резцов пока не заменены, что оставляет еще одну возможность в дальнейшем улучшить эстетический результат (e). Впечатляющее улучшение профиля за счет перемещения подбородка вперед и вверх и ретракции мягкотканной точки A (f).
Рисунок 8g. ТРГ в боковой проекции, полученные до и после лечения: улучшение скелетного компонента аномалии, обычно требующее ортогнатического хирургического вмешательства, было достигнуто путем эффективного ортодонтического репонирования переднего сегмента верхнего зубного ряда (ретракции с опорой на мини-имплантаты, установленные в задних сегментах), ротации нижней челюсти вперед (уменьшение мандибулярного угла за счет вертикального контроля зубов в процессе ретракции единым блоком с опорой на миниимплантаты), интрузии и контроля торка передних зубов (с опорой на мини-имплантаты, установленные в переднем отделе верхней альвеолярной дуги). Коррекция в целом была минимально-инвазивной и не потребовала одновременного вертикального контроля нижних моляров.
Рисунок 8h. Наложение контуров ТРГ, демонстрирующее интрузию зубов боковых и передних сегментов верхнего зубного ряда и вертикальный контроль, позволяющий ориентировать окклюзионную плоскость соответственно целям коррекции.
Рисунок 9. Протокол биомеханической коррекции гиперплазии верхней альвеолярной дуги в области моляров, сочетающейся с высоким положением верхней губы (ротация плоскости твердого нёба против часовой стрелки). Вертикальная тракция кзади от ЦС верхнего зубного ряда (синие стрелки) генерирует вращательный момент по часовой стрелке (красные стрелки), вызывающий интрузию боковых зубов и экструзию передних. Зеленым цветом показаны эффекты роста.
При некоторых клинических формах аномалий окклюзии гипердивергентный тип лицевого скелета бывает обусловлен ротацией верхней челюсти против часовой стрелки. В этих случаях открытый прикус ассоциируется с высокой линией улыбки. Установка двух мини-имплантатов в верхний боковой сегмент позволяет осуществить ротацию по часовой стрелке вокруг оси, проходящей кзади от ЦС верхнего зубного ряда (рис. 9).
Это приведет к интрузии моляров и преобладающей экструзии резцов верхней челюсти, обеспечит устранение открытого прикуса без использования мощных вертикальных межчелюстных эластических тяг в передних сегментах и сведет к минимуму экструзию нижних резцов (рис. 10).
Рисунок 10. Лечение пациента с межчелюстным соотношением I класса, гипердивергентным типом лицевого скелета, гиперплазией альвеолярной дуги в области моляров и передним открытым прикусом.
Рисунок 10a. Фотография пациента: линия улыбки асимметрична, расположена низко.
Рисунок 10b-c. Интраоральные фотографии демонстрируют передний открытый прикус (от премоляров до премоляров), фронтальный наклон окклюзионной плоскости и соотношение моляров II класса, обусловленное мезиальным наклоном жевательных зубов.
Рисунок 10d. Боковая ТРГ в окклюзии: окклюзионная плоскость верхней челюсти ротирована против часовой стрелки, молярная дентоальвеолярная гиперплазия, межчелюстное соотношение I класса, гипердивергентный тип лицевого скелета. Ретенированный нижний правый второй премоляр усиливает открытый прикус.
Рисунок 10e. Цель лечения состояла в исправлении линии улыбки за счет закрытия переднего прикуса путем ротации окклюзионной плоскости верхней челюсти по часовой стрелке и экструзии зубов переднего сегмента. Для коррекции нужно было воздержаться от применения мощных межчелюстных вертикальных эластических тяг, чтобы предупредить удлинение узкого подбородочного симфиза и экструзию нижних резцов. Применен протокол, предусматривающий установку одного или двух мини-имплантатов в боковой сегмент верхнего зубного ряда. Отсутствие достаточного промежутка между корнями второго премоляра и первого моляра заставило нас установить два мини-имплантата в парамедианную нёбную позицию на уровне дистальных поверхностей первого и второго моляров. Интрузионная сила прикладывалась от мини-имплантатов к верхним молярным сегментам, связанным нёбной дугой, которая обеспечивала выпрямляющий момент и вертикальный контроль первых и вторых моляров.
Рисунок 10f. Сегментарная дистальная вертикализация моляров и начало выравнивания зубного ряда с помощью проволочной дуги.
Рисунок 10g-h. Окклюзионные ракурсы верхнего зубного ряда, демонстрирующие вертикальный контроль моляров с помощью эластической тяги, установленной между мини-имплантатами и кнопками, приклеенными ко вторым молярам. Обратите также внимание на ретракцию верхнего зубного ряда в процессе выравнивания.
Рисунок 10i-j. Финализация окклюзионных контактов при помощи межчелюстных вертикальных эластических тяг.
Рисунок 10k1-2. Боковая ТРГ в окклюзии: гармонизация свободного края верхних резцов относительно стомиона. Наложение контуров ТРГ в целом показало корректирующий поворот по часовой стрелке плоскости твердого нёба и окклюзионной плоскости.
Рисунок 103-4. Локальные наложения контуров передней поверхности пирамидального отростка демонстрируют ротацию по часовой стрелке плоскости твердого нёба и передней носовой ости, а также вертикальный контроль моляров в процессе лечения. При локальном наложении контуров нижней челюсти видно, что экструзия нижних резцов ничтожно мала.
Рисунок 10l. Фотография лица пациента в конце лечения: достигнута гармоничная линия улыбки.
2. Резко выраженная гипердивергенция лицевого скелета. Открытый прикус без десневой улыбки (рис. 11). В тех случаях, когда нарушение баланса вертикальных размеров более выражено или имеется открытый прикус, мы ставим перед собой цель осуществить интрузию и верхних, и нижних моляров.
Рисунок 11. Протокол биомеханической коррекции скелетной формы открытого прикуса с опорой на мини-имплантаты в боковых сегментах верхней и нижней челюстей: вертикальная тракция с опорой на миниимплантаты, установленные в боковых сегментах обоих зубных рядов (синие стрелки), вызывает активную интрузию боковых сегментов, преимущественно верхнего зубного ряда (70% вертикального роста [зеленые стрелки]), и устранение открытого прикуса в результате ротации нижней челюсти вперед. Красными стрелками показаны скелетные эффекты.
Для этого мы устанавливаем мини-имплантаты в обе челюсти, чтобы предотвратить компенсаторную экструзию нижних моляров и уменьшить дентоальвеолярную высоту окклюзии на уровне моляров. Это уменьшение достигается в основном за счет верхних моляров (70%) и в меньшей степени - нижних, учитывая большую плотность кости нижней челюсти, меньшую высоту десны (что часто требует погружения мини-имплантатов под слизистую оболочку) и трудность контроля поперечного размера нижней челюсти, обусловленную серьезными проблемами при установке мини-имплантатов на лингвальной стороне нижней челюсти (рис. 12).
О ротации нижней челюсти вперед, достигаемой при данной методике, сообщалось во многих исследованиях, что говорит о сходстве изменений челюстно-лицевой системы после ортодонтического лечения (включая минимальные экструзию нижних резцов и удлинение симфиза нижней челюсти, отсутствие ухудшения эстетики лица и дистрофических изменений пародонта) с изменениями, достигаемыми в результате ортогнатической коррекции открытого прикуса.
Мы провели исследование на последовательной выборке пролеченных нами пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета:
• 10 пациентов, которым мы устанавливали 2 мини-имплантата;
• 10 пациентов, которым было установлено 4 мини-имплантата: 2 - в верхний зубной ряд, 2 - в нижний.
Этих пациентов сравнивали с 10 пациентами контрольной группы, которые лечились в клинике г. Бордо без установки мини-имплантатов (рис. 13).
Рисунок 13. Дентоальвеолярные и скелетные цефалометрические показатели, которые измерялись в сравнительном исследовании пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета: в одной группе применялся анкораж с помощью двух мини-имплантатов, установленных в верхней альвеолярной дуге, во второй - с помощью четырех мини-имплантатов (в верхней и нижней альвеолярных дугах), а в третьей группе миниимплантаты с целью анкоража не устанавливали.
U6 - верхний первый моляр; L6 - нижний первый моляр; Is - верхний центральный резец; is - нижний центральный резец; Ар - верхушка верхнего резца; АрМ - верхушка мезиального корня верхнего моляра; ар - верхушка нижнего резца; арМ - верхушка мезиального корня нижнего моляра; /X, /Y, /GoGn -проекции на оси X,Y, линию GoGn (мандибулярную плоскость).
Несмотря на ограниченный размер выборки, результаты исследования подтвердили:
• возможность достижения ротации нижней челюсти вперед в некоторых случаях при лечении по протоколу, предусматривающему установку двух мини-имплантатов;
• стабильность интрузии нижних моляров, о которой судили по ротации нижней челюсти вперед, достигаемой у всех пациентов и сохраняющейся также при исследовании через 1-2 года после завершения лечения.
Рисунок 12. Устранение скелетной формы открытого прикуса при помощи лингвальной методики с опорой на мини-имплантаты в обеих альвеолярных дугах.
Рисунок 12a. ТРГ в боковой проекции. Несбалансированность вертикальных размеров зубочелюстной системы у пациентки 20 лет с открытым прикусом.
Рисунок 12b. Панорамная рентгенограмма: резорбция мыщелков нижней челюсти, более выраженная на левой стороне, вызвавшая укорочение ветви нижней челюсти и усиление ротации нижней челюсти по часовой стрелке.
Рисунок 12c-f. Поскольку пациентка отказалась от хирургического лечения, коррекцию (во избежание дополнительного травмирования ВНЧС) было решено выполнить с установкой мини-имплантатов. Интрузионная тракция верхних моляров с опорой на буккальные и нёбные верхнечелюстные мини-имплантаты позволила осуществить постепенную интрузию премолярно-молярного сегмента верхнего зубного ряда. Нитиноловые проволочные дуги в вестибулярной брекетной системе после выравнивания зубного ряда были заменены на более жесткие дуги из нержавеющей стали. Нёбные мини-имплантаты были использованы также для контроля резцов в откорректированном положении. Для интрузии нижних моляров использовались тяги, прикрепленные только к буккальным мини-имплантатам. Для контроля поперечного размера нижней челюсти использованы стальные дуги с изгибами третьего порядка и слабой контракцией.
Рисунок 12g-h. Через 12 мес. лечения открытый прикус почти полностью устранен.
Рисунок 12i-j. Скелетные изменения демонстрируют выраженный ортогнатический эффект (мандибулярный угол уменьшился на 3°, угол ANB - на 2°). Интрузия моляров сопровождается ауторотацией нижней челюсти со смещением подбородка вперед и вверх. Эта динамика отчетливо прослеживается при наложении контуров ТРГ, которое позволяет увидеть интрузию в области верхних моляров - месте, где происходит чрезмерный вертикальный дентоальвеолярный рост, и убедиться в том, что экструзия резцов не участвует в устранении открытого прикуса.
Рисунок 12k-l. Сравнение профиля лица до и после коррекции подтверждает значительное улучшение эстетики. Как и при использовании анкоража к мини-пластинам, установка мини-имплантатов в рассматриваемом протоколе лечения обеспечивает максимальную точность биомеханической коррекции, но при этом является минимально-инвазивной и несложной.
3. Открытый прикус в сочетании с десневой улыбкой (рис. 14). Мини-имплантаты, устанавливаемые в боковых сегментах обеих челюстей, комбинируют с мини-имплантатами, внедренными в передний сегмент верхнего зубного ряда, чтобы добиться интрузии верхнего переднего и боковых сегментов обоих зубных рядов; устранение открытого прикуса достигается за счет ротации нижней челюсти вперед, в то время как экструзия нижних резцов остается минимальной.
Рисунок 14. Протокол биомеханической коррекции скелетной формы открытого прикуса, сочетающегося с десневой улыбкой. Активная интрузия боковых зубов обеих челюстей и переднего сегмента верхнего зубного ряда (синие стрелки). Тракция, осуществляемая с опорой на миниимплантаты, установленные в переднем верхнем и боковых сегментах зубных рядов, нивелирует нежелательные эффекты лечения, проявляющиеся в виде перемещения зубных рядов вперед и вниз, а также эффекты, связанные с ростом (зеленые стрелки), и способствует устранению открытого прикуса. Красными стрелками показаны скелетные эффекты.
4. Глубокий прикус в сочетании с десневой улыбкой (рис. 15 и 16). Цель лечения в этом случае заключается в том, чтобы уменьшить высоту переднего сегмента за счет интрузии боковых зубов обеих альвеолярных дуг при одновременной интрузии передних зубов верхней челюсти, которая для коррекции десневой улыбки играет главенствующую роль (рис. 15 и 16).
5. Исход лечения в зависимости от сопутствующего сагиттального нарушения окклюзии. Ротация нижней челюсти вперед способствует коррекции аномалии окклюзии II класса, но при изначальном межчелюстном соотношении I класса важно так дозировать ауторотацию и спланировать коррекцию в сагиттальной плоскости, чтобы не допустить перехода межчелюстного соотношения в III класс (предусмотреть необходимость дистализации нижнего зубного ряда).
Нарушения окклюзии III класса, сопровождающиеся открытым прикусом, обычно лечат хирургически.
Рисунок 15. Лечение скелетной формы аномалии окклюзии II класса без экстракции зубов при резко выраженном гипердивергентном типе лицевого скелета, максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии и десневой улыбке у взрослой пациентки.
Описываемый здесь протокол иллюстрирует возможности применения мини-имплантатов, позволяющих точно регулировать интрузию боковых и переднего дентоальвеолярных сегментов, и показывает, как эффективно скорректировать передние сегменты зубных рядов (т.е. репонировать резцы), не прибегая к экстракции премоляров.
Подготовка к лечению.
Рисунок 15a1-5. Фотографии пациентки до лечения: все первые моляры отсутствуют (были удалены во время ранее проведенного лечения). На интраоральных фотографиях в профиль отмечается увеличение вертикального размера лица и неполное смыкание губ. ТРГ в боковой проекции выявила нарушение баланса вертикальных размеров лицевого скелета и лабиальный наклон нижних резцов.
Цель лечения. Цель лечения состояла в том, чтобы уменьшить максилломандибулярную дентоальвеолярную протрузию путем дистализации обоих зубных рядов единым блоком после экстракции третьих моляров, устранить десневую улыбку путем интрузии верхних резцов и осуществить ротацию нижней челюсти вперед за счет интрузии боковых зубов верхней и нижней челюстей.
Начало лечения.
Рисунок 15b1-2. Начало лечения с применением самолигирующихся брекетов: начало выравнивания зубных рядов после экстракции всех третьих моляров.
Основной этап лечения.
Рисунок 15c1-2. Ретракция верхнего зубного ряда единым блоком с опорой на мини-имплантаты и сдерживание вертикального дентоальвеолярного роста в области верхних моляров. Суперэластичные проволочные дуги, применявшиеся на начальном этапе лечения, были заменены на более жесткие дуги из нержавеющей стали.
Рисунок 15d. В боковые сегменты нижнего зубного ряда (между вторыми премолярами и вторыми молярами) установлены миниимплантаты для сдерживания компенсаторной экструзии нижних моляров. Добавлены также мини-имплантаты в верхний передний сегмент для коррекции десневой улыбки. Интрузия верхних моляров стабилизирована за счет пассивной фиксации к мини-имплантатам в боковых сегментах верхнего зубного ряда.
Рисунок 15e1-2. Фотографии, сделанные незадолго перед завершением лечения. Интрузия нижних зубов стабилизирована путем пассивной фиксации проволочной дуги к мини-имплантатам.
Завершение лечения.
Рисунок 15f1-4. Фотографии, полученные к моменту завершения лечения: окклюзионные соотношения зубов верхней и нижней челюстей соответствуют I классу, вертикальное и горизонтальное перекрытия в норме.
Рисунок 15f5-6. После лечения отмечается правильное расположение линии улыбки, улучшение профиля лица и нормальное смыкание губ в покое. Продолжительность лечения составила 18 мес.
Рисунок 15f7. ТРГ в боковой проекции к концу лечения, демонстрирующая степень достигнутых скелетных изменений: угол ANB уменьшился с 11 до 6°, мандибулярный угол - с 51 до 49°, угол SNB увеличился с 68 до 69,5°.
Рисунок 15f8-9. При наложении контуров ТРГ отмечается незначительная интрузия моляров и их дистализация, а также коррекция десневой улыбки за счет довольно значительной интрузии верхних резцов. В отличие от случаев переднего открытого прикуса, активной интрузии моляров в данном случае не понадобилось. Контроль высоты окклюзии в области моляров при проведении ретракции единым блоком с опорой на мини-им-плантаты в обоих зубных рядах позволил ротировать нижнюю челюсть кпереди.
Рисунок 15f10. Наложение контуров ТРГ через 2 года после активного лечения: стабильное состояние резцов и моляров.
Рисунок 16. Протокол биомеханической коррекции максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии с помощью четырех мини-имплантатов без экстракции премоляров.
Подготовка к лечению.
Рисунок 16a1-2. Пациентка 26 лет обратилась для коррекции чрезмерной выпуклости лица, сниженного щитоподбородочного расстояния, резко выраженной протрузии верхней и нижней губ и форсированного смыкания губ.
Рисунок 16b1-3. Интраоральные фотографии пациентки, на которых видны выраженная дентоальвеолярная протрузия верхней и нижней челюстей, аномалия окклюзии II класса, «конизация» альвеолярных дуг (кривая Шпее с передним фронтальным подъемом).
Рисунок 16c1-2. Анализ ТРГ в боковой проекции. Резко выраженная скелетная форма аномалии окклюзии II класса, обусловленная ретрогнатией нижней челюсти и прогнатией верхней при гипердивергентном типе лицевого скелета с крайне выраженной максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузией (I/NB 44715 мм).
Цели лечения:
• Цели, связанные с коррекцией скелетных отклонений: сдержать усиление гипердивергенции лицевого скелета или уменьшить ее, чтобы подбородок гармоничнее вписался в профиль лица.
• Цели, связанные с коррекцией дентоальвеолярных отклонений: устранить или уменьшить протрузию верхней и нижней губ, а также уменьшить напряжение подбородочной мышцы за счет максимальной репозиции резцов. Соблюсти «абсолютный» анкораж и добиться интрузии моляров.
План лечения:
• Экстракция всех первых премоляров.
• Установка четырех мини-имплантатов (диаметром 1,3 мм и длиной 8 мм) между вторыми премолярами и первыми молярами обоих зубных рядов для достижения максимальной репозиции резцов.
• Вертикальный контроль моляров при помощи мини-имплантатов для уменьшения высоты окклюзии в области моляров.
Этапы лечения.
Рисунок 16d1-2. Этап выравнивания нижнего зубного ряда с помощью нитиноловой проволочной дуги размером 0,019x0,025 дюйма. Пассивная фиксация проволочных дуг к мини-имплантатам при помощи лигатур, протянутых в дистально-апикальном направлении, способствует контролю экструзии и лабиального наклона резцов.
Рисунок 16d3. Этап ретракции верхнего и нижнего зубных рядов единым блоком на проволочной дуге из нержавеющей стали размером 0,019x0,025 дюйма. Интрузионного компонента дистализирующих сил, направленных от мини-имплантатов к коротким крючкам, достаточно для вертикального контроля окклюзии в процессе ретракции резцово-клыковых сегментов. Указанные перемещения осуществляются за счет прямой тракции с опорой на мини-имплантаты, направленной под ЦС верхнего зубного ряда. Преимуществами ретракции в один этап являются быстрое улучшение профиля лица, отсутствие передних диастем и относительно непродолжительное лечение.
Рисунок 16d4. Корпусное перемещение резцово-клыкового сегмента верхнего зубного ряда с помощью длинного крючка (10 мм) с целью приблизить точку приложения силы к ЦС этого сегмента. Важно своевременно разгрузить нижние мини-имплантаты, чтобы можно было использовать реципрокную механику и не допустить чрезмерной репозиции нижних резцов.
Завершение лечения.
Рисунок 16e1-3. На заключительном этапе лечения используются проволочные дуги из β-титана размером 0,019x0,025 дюйма. Для удаления буккальных экзостозов предложено хирургическое вмешательство.
Рисунок 16f1-3. Анализ ТРГ в боковой проекции, выполненной после завершения лечения. Наложения контуров ТРГ в начале, в процессе и в конце лечения выявили ротацию нижней челюсти вперед и максимальную репозицию резцов верхней челюсти. Локальные наложения контуров ТРГ демонстрируют репозицию резцов, вертикальный контроль нижних моляров и интрузию верхних. Указанные перемещения достигнуты в результате активной интрузии моляров с опорой на мини-имплантаты, установленные в верхней челюсти ниже ЦС альвеолярной дуги.
Рисунок 16g1-2. Улучшение профиля лица в результате репозиции губ, формирования губоподбородочной складки и усиления рельефности мягкотканного погониона за счет устранения напряжения подбородочной мышцы.
Клиническое заключение. При выборе протокола лечения следует учитывать вертикальные размеры лица анфас и положение подбородка в профиль.
Чтобы добиться ротации нижней челюсти вперед, мы устанавливаем по два миниимплантата в каждый из зубных рядов с целью уменьшить высоту верхних моляров и противодействовать компенсаторной экструзии нижних моляров. Вектор силы, направленной от мини-имплантата к крючку, обеспечивает как ретракцию, так и интрузию моляров; мы стабилизируем эти перемещения на следующих этапах лечения, фиксируя проволочные дуги к мини-имплантатам.
