Протокол применения мини-имплантатов в лечении патологии пародонта
У 30% взрослого населения имеются более или менее выраженные патологические изменения в пародонте. Последние исследования подтвердили возможность улучшения состояния и функции пародонта при снижении пародонтального прикрепления и улучшения эстетики зубов с помощью ортодонтического лечения.
Такое лечение, однако, должно проводиться с соблюдением ряда предосторожностей.
а) Предварительная деконтаминация пародонта. Если у пациента имеются воспалительные изменения пародонта или внутрикостные дефекты, любое ортодонтическое перемещение зубов приведет к появлению дополнительных повреждений пародонтальных тканей. В связи с этим существенное значение приобретают предварительная подготовка пародонта, проведение терапии, поддерживающей его функцию, а также соблюдение всего комплекса гигиенических мер.
б) Сохранение костной ткани зубных альвеол. Важным фактором, о котором не следует забывать при буккальном или лингвальном перемещении зубов, является биотип пародонта (толстый или тонкий), под которым понимают толщину десны и кортикального слоя костной ткани, поскольку перемещение зуба в сторону поражения (истончения) пародонта приведет к усугублению буккальной или лингвальной дегисценции.
В этой ситуации очень важно прикладывать небольшие по величине ортодонтические силы, позволяющие соблюсти баланс между резорбцией и аппозицией кости.
в) Биомеханический контроль. Апикальное смещение ЦС зубов у пациента со снижением пародонтального прикрепления усиливает экструзионный компонент перемещения и меняет отношение сила/ момент силы. В настоящее время для более деликатного биомеханического контроля в таких ситуациях применяют мини-имплантаты, которые в случае снижения прикрепления дают возможность:
• осуществить анкораж, необходимый для всех перемещений, предусмотренных в плане лечения. Раньше, при традиционной механике перемещения зубов, неудовлетворительный анкораж молярного сегмента зубного ряда при слабости пародонта обрекал на неудачу некоторые типы ортодонтических перемещений (например, ретракцию переднего сегмента или интрузию резцов), которые в настоящее время осуществимы с опорой на мини-имплантаты;
• провести вектор приложенных сил ближе к ЦС зубов, подлежащих перемещению, и, таким образом, свести к минимуму их наклон;
• использовать мини-имплантаты как в переднем, так и в боковом сегментах зубного ряда, чтобы обеспечить эффективный контроль окклюзионной плоскости;
Рисунок 1. Лечение с помощью мини-имплантата вторичной миграции постоянных резцов у пациентки с хроническим пародонтитом.
Пациентка обратилась за консультацией по поводу прогрессирующего расшатывания зубов переднего сегмента.
Рисунок 1a1-2. На фотографиях видна протрузия верхних центральных резцов и диастема между ними.
Рисунок 1b1-5. На интраоральной фотографии видны «просевшие» боковые сегменты зубных рядов, вторичная миграция верхних резцов и излом переднего отдела окклюзионной плоскости; глубокий прикус на уровне клыково-резцового сегмента вызвал повреждение зубов и пародонта.
Рисунок 1c1. Панорамная рентгенограмма выявила потерю более 50% костного прикрепления в области верхних резцов, вертикальный участок резорбции альвеолярного отростка, примыкающий к корням верхних правых первого-третьего моляров и опасность повреждения области фуркации нижнего правого первого моляра.
Рисунок 1c2. ТРГ в боковой проекции, полученная в начале лечения: гиподивергентный тип лицевого скелета, уменьшение вертикального дентоальвеолярного размера с выраженным глубоким прикусом на уровне резцов и глубокая кривая Шпее.
Цели лечения. Формулируя цели лечения, прежде всего следует отметить необходимость противовоспалительной терапии. Такая терапия более эффективна при толстом биотипе пародонта и большей толщине кератинизированной десны. Однако она имеет ряд особенностей:
• коррекцию аномалии окклюзии II класса следует проводить путем ретракции верхнего зубного ряда и исправления осей нижних резцов. Исходный наклон верхних моляров и премоляров ассоциирован с более благоприятным прогнозом;
• необходимо контролировать увеличение вертикального дентоальвеолярного размера в процессе ретракции верхних резцов, так как резорбция кости в переднем сегменте усиливает наклон и экструзию резцов и снижает шансы на улучшение поддерживающей функции их пародонта;
• требуется также контроль экструзии нижних моляров, чтобы свести к минимуму риск повреждения области фуркации нижнего правого первого моляра;
• необходима коррекция наклона нижних левых второго и третьего моляров вперед. Мезиальнее этих зубов отмечается горизонтальная атрофия альвеолярного гребня. Раньше окклюзионный коллапс боковых зубов, ассоциированный с резко выраженным передним глубоким прикусом, традиционно лечили путем увеличения вертикального размера окклюзии за счет экструзии моляров аппаратом Хоули (до окклюзионной плоскости) или протезированием боковых зубов.
Экструзия моляров еще больше усиливала неблагоприятное соотношение клинической коронки и клинического корня и риск повреждения фуркации. Сегодня мини-имплантаты помогают осуществлять коррекцию при глубоком резцовом прикусе без анкоражной нагрузки на моляры.
Выбор стратегии лечения. Лечение включало экстракцию верхних второго и третьего моляров, санацию пародонта, выравнивание поверхности корней зубов и последующее выжидание в течение 3-4 мес., необходимых для заживления. Коррекция максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии и глубокого прикуса была достигнута с помощью анкоража, обеспеченного четырьмя мини-имплантатами, которые были установлены между клыками и первыми премолярами на верхней и нижней челюстях.
Коррекция включала наклон клыков в вестибулярно-оральном и мезиально-дистальном направлениях и усиление интрузионного компонента при выполнении ретракции резцов.
Рисунок 1d1. Этап выравнивания зубного ряда с помощью нитиноловой дуги (0,014 дюйма). Вертикальный контроль обеспечивают анкоражные мини-имплантаты диаметром 1,3 мм и длиной 8 мм, установленные между верхними клыками и первыми премолярами, политетрафторэтиленовая лигатура от второго премоляра до второго премоляра и дистальный стопор, установленный на уровне второго премоляра.
Рисунок 1d2. Коррекция глубокого прикуса верхнего клыково-резцового сегмента была достигнута с помощью постепенного ступенчатого повышения жесткости проволочной дуги (0,016; 0,018; 0,019x0,025 дюйма). Такой же протокол лечения был адаптирован к нижней челюсти. Между клыком и первым моляром для усиления интрузии и противодействия наклону нижних резцов были установлены два мини-имплантата.
Рисунок 1d3. Контроль оптимального наклона резцов в процессе их ретракции за счет удлинения переднего крючка, установленного на проволочной дуге из β-титана размером 0,019x0,025 дюйма, характеризующейся низким коэффициентом трения.
Рисунок 1d4. Терминальная коррекция аномалии окклюзии II класса после переоценки состояния пародонта. Мини-имплантаты были переустановлены в пространство между вторыми премолярами и первыми молярами, чтобы начать ретракцию верхнего зубного ряда. Обратите внимание на то, что вектор эластической тяги, действующей между мини-имплантатом и крючком средней высоты, параллелен окклюзионной плоскости верхней челюсти и ограничивает ее ротацию.
Рисунок 1e1-3. Результат лечения, которое длилось 18 мес. Достигнуто межчелюстное соотношение I класса.
Рисунок 1f1-3. Панорамная рентгенограмма и ТРГ в боковой проекции по завершении лечения, а также КТ до и после лечения. Устранение условий, способствовавших окклюзионной травме, стимулировало остеогенез в переднем отделе верхней челюсти, и костный край альвеолярного гребня стал ближе к цементно-эмалевому переходу зубов, что улучшило соотношение высоты коронок и корней в резцово-клыковом сегменте. Риск повреждения области фуркации нижних правых первого и второго моляров устранен благодаря вертикальному контролю перемещений.
Рисунок 1g1-3. Наложение контуров ТРГ показало, что достигнуто перемещение резцов, повлекшее за собой увеличение высоты нижней трети лица. Обратите внимание также на объем перемещения верхних резцов. Локальные наложения контуров указывают на ретракцию верхней альвеолярной дуги, репозицию и интрузию верхних резцов, сохранение осей нижних резцов при выполнении интрузии (ротация мандибулярной окклюзионной плоскости по часовой стрелке) и контроль вертикального размера нижних моляров.
Рисунок 1h1-3. Интраоральные фотографии, сделанные на этапе ретенции через год после удаления ортодонтического аппарата.
Рисунок 1i. На фотографии пациентки отмечается сглаживание губоподбородочной складки, увеличение высоты нижней трети лица.
Клиническое заключение. Биомеханическая коррекция с применением мини-имплантатов особенно эффективна при резорбции переднего отдела альвеолярного отростка и глубоком прикусе. Миниимплантаты устанавливают по возможности ближе к ЦС (который в случаях, когда отмечается резорбция кости, имеет более апикальное расположение) резцово-клыкового сегмента, чтобы по возможности уменьшить его ротацию.
В отличие от традиционного лечения, анкораж с помощью мини-имплантатов позволяет сдержать экструзию наклоненных вперед нижних и верхних моляров и уменьшить риск повреждения области фуркации этих зубов. Этот новый протокол лечения показан пациентам, у которых отмечаются окклюзионный коллапс боковых сегментов зубных рядов и значительная вторичная миграция переднего. При лечении таких аномалий у пациентов с проблемами пародонта мини-имплантаты могут сыграть значительную роль.
Рисунок 2. Лечение тяжелых форм максилломандибулярной дентоальвеолярной протрузии при ослабленном пародонте.
Пациентка с хирургическими стоматологическими вмешательствами (экстракция нижнего резца, гениопластика) в анамнезе обратилась за консультацией по поводу прогрессирующего расшатывания верхних резцов и неэстетичной линии улыбки.
Рисунок 2a-e. Фотографии и рентгенограммы, полученные в начале лечения: ослабление пародонтального прикрепления, патологическая миграция верхних резцов, непривлекательные профиль лица и улыбка.
Диагностика. На панорамной рентгенограмме отмечаются признаки значительного ослабления пародонтального прикрепления. Потеря костной ткани альвеолярных отростков наблюдается в обеих челюстях, особенно в области верхних резцов и моляров.
На ТРГ в боковой проекции отчетливо видны значительная максилломандибулярная дентоальвеолярная протрузия и экструзия верхних резцов.
Вторичная миграция зубов стала причиной окклюзионной травмы, которая, в свою очередь, усугубила деструктивные изменения в пародонте.
Цели лечения. После начальной санации пародонта пациентке будет проведено ортодонтическое лечение силами небольшой величины, и после выравнивания зубного ряда предполагается установить в передний и задние сегменты зубных рядов мини-имплантаты, с опорой на которые планируется осуществить ретракцию и интрузию верхних резцов.
Сошлифовывание контактных поверхностей верхних передних зубов позволяет открыть дополнительное пространство для ретракции резцов, компенсировать несоответствие размеров зубов, связанное с отсутствием нижнего резца, и уменьшить «черные треугольники» к концу лечения.
Рисунок 2f-i. Анкоражная система, состоящая из двух мини-имплантатов, установленных в заднем отделе нёба, и одного - по срединной линии в переднем его отделе, помогла осуществить дистализацию верхних моляров, а также поддерживать ретракцию и интрузию верхних резцов. Интрузионная механика у этой пациентки состоит в том, что интрузионный компонент ортодонтических сил, генерируемый (или возникающий) в боковых сегментах зубного ряда в процессе ретракции единым блоком с опорой на мини-имплантаты, позволяет осуществлять вертикальный контроль бокового сегмента зубного ряда. Когда достигается оптимальный наклон резцов, активационные крючки следует удлинить, чтобы поддержать торк резцов.
Рисунок 2j-k. Активные элементы системы перенаправлены с целью компенсации ротации окклюзионной плоскости верхней челюсти по часовой стрелке: интрузионный компонент ретракции действует преимущественно на резцы. Выполнено сошлифовывание контактных поверхностей в соответствии с планом лечения.
Завершение лечения.
Рисунок 2l-p. На фотографиях пациентки, сделанных по завершении лечения, отмечается значительное улучшение окклюзии и улыбки - результат, которого пациентка не ожидала.
Существенно улучшилось состояние пародонта вследствие эффективного ухода за ним и необычайно возросшего уровня самоопределения пациентки. Несмотря на значительное снижение объема тканей пародонта, интрузия зубов повысила уровень прикрепленной десны, что подтвердил также пародонтолог. Интрузия с опорой на мини-имплантаты и достигнутый с их помощью вертикальный контроль окклюзии не оказали какого-либо неблагоприятного воздействия на анкоражную систему.
Рисунок 2q. На панорамной рентгенограмме отмечаются весьма благоприятные изменения, обусловленные перестройкой кости.
Рисунок 2r. ТРГ в боковой проекции, полученная по завершении лечения.
Подводя итоги, отметим, что установка мини-имплантатов — это простой и воспроизводимый способ комплексного лечения сложных аномалий развития зубочелюстной системы.
г) Резюме. Представленные нами клинические примеры свидетельствуют о том, что мини-им-плантаты становятся все более востребованными при проведении комплексного лечения нарушений зубочелюстной системы. Ортодонтическая коррекция переднего сегмента зубного ряда при отсутствии зубов в боковых сегментах, выполняемая с опорой на мини-имплантаты, устанавливаемые в область моляров, в настоящее время представляет собой достойную альтернативу использованию для анкоража дентальных имплантатов с присущими им трудностью установки в желаемую позицию и необходимостью выжидания остеоинтеграции (рис. 3).
Рисунок 3a. Когда отсутствуют моляры, мини-имплантаты, установленные в беззубый участок альвеолярного гребня, обеспечивают анкораж для коррекции переднего сегмента зубного ряда.
Рисунок 3b. Завершение этапа ортодонтической подготовки к протезированию.
Рисунок 3c. Временный съемный протез опирается на мини-имплантаты.
