Протокол применения мини-имплантатов для разобщения срединного нёбного шва с целью лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС)
Разобщение срединного нёбного шва в настоящее время применяется не только для морфологической коррекции зубного ряда, но и как часть протокола комплексного лечения синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). У детей при экспансии верхнего зубного ряда в сочетании с тонзиллэктомией и аденоидэктомией выполняют исключительно дентальный анкораж, в то время как у подростков и у пациентов более старшего возраста, страдающих СОАС, целесообразно прибегать к анкоражу с помощью мини-имплантатов.
Наиболее часто нарушение функции языка и дыхательные расстройства, ассоциированные с преимущественно ротовым дыханием и недостаточностью поперечного размера верхней челюсти (готическое нёбо), бывают одновременно и причиной, и следствием СОАС.
По мнению Guilleminault и соавт., затрудненное дыхание, обусловленное сужением (высоким сопротивлением) верхних дыхательных путей и часто приписываемое аномалии развития мягких тканей - как первичной (например, гипертрофии нёбных дужек, макроглоссии или ожирению), так и вторичной (в частности, при аденоидах и/или тонзиллите), также нередко ассоциируется со скелетными аномалиями развития (например, узким поперечным размером верхней челюсти или мандибулярной ретрогнатией).
И действительно, как показали Guilleminault и соавт., а также Khan, несмотря на удаление аденоидов и нёбных миндалин, 50-70% детей в подростковом периоде продолжают страдать СОАС (индекс апноэ/гипопноэ >1), тянущимся с детского возраста, рецидивировавшим либо впервые возникшим в подростковом периоде. Таким образом, аномалии челюстно-лицевого комплекса играют важную роль в происхождении или рецидивах СОАС.
Ортодонтическое разобщение срединного нёбного шва позволяет уменьшить сопротивление верхних дыхательных путей у детей в препубертатном периоде за счет:
• значительного увеличения размеров грушевидной апертуры, ноздрей и носового клапана (основные участки верхних дыхательных путей, определяющие сопротивление воздушной струе), и в меньшей степени - диаметра хоан;
• увеличения в той или иной степени объема носовой полости вследствие расширения боковых стенок носовых ямок и принятия ими более вертикальной ориентации за счет ротации по часовой стрелке дна полости носа;
• перемещения перегородки носа (иногда);
• репозиции языка, а при благоприятных обстоятельствах - спонтанного изменения типа дыхания (перехода от ротового дыхания к носовому).
Во всех перечисленных случаях наступает улучшение в течении СОАС, а иногда и выздоровление (подтвержденное снижение индекса апноэ/гипопноэ по результатам полисомнографии).
Ортодонтическая экспансия верхнего зубного ряда с опорой на мини-имплантаты проявляется главным образом на скелетном уровне и может отсрочить выполнение хирургического вмешательства, а также способствовать излечению от СОАС при недостаточности поперечного размера верхней челюсти. При более тяжелых аномалиях зубочелюстной системы (например, при аномалии окклюзии II класса и гипердивергентном типе лицевого скелета, а также максилломандибулярной ретрогнатии), осложненных СОАС, требуется хирургическое вмешательство (рис. 1).
Рисунок 1. Клинический пример лечения СОАС путем экспансии верхней челюсти с применением скелетного анкоража у пациентки 18 лет.
18-летняя пациентка в течение многих лет лечилась у нескольких врачей по поводу хронической физической и эмоциональной усталости, расстройств когнитивной функции и нарушения концентрации внимания. В возрасте 7 лет ей были удалены нёбные миндалины и аденоиды, но облегчения симптомов после этого не наступило. Индекс массы тела пациентки на момент обращения был 30,1 кг/м2.
Лечивший пациентку врач ЛОР диагностировал у ее отца СОАС. Наследственная природа этого синдрома и результаты полисомнографии позволили нам диагностировать заболевание и у самой пациентки.
Рисунок 1a. Фотография лица пациентки.
Рисунок 1b. Индекс апноэ/гипопноэ у пациентки составил 2,8 на каждый час сна, число микропробуждений - 17 в час, 83% эпизодов десатурации пришлись на фазу медленного сна. Дыхание под постоянным положительным давлением в дыхательных путях вызвало немедленное улучшение, хотя дневная сонливость появлялась вновь, когда пациентка отказывалась носить маску. ESS - шкала сонливости Эпворта, АД - артериальное давление, ИМТ - индекс массы тела, ДП - давление в пищеводе, N - норма.
Рисунок 1c-f. Экстра- и интраоральное обследование выявило недостаточность поперечного размера верхней челюсти и боковой открытый прикус. У пациентов с недостаточностью поперечного размера верхней челюсти обычно отмечается уменьшение поперечного размера верхних дыхательных путей и повышенное сопротивление воздушной струе при прохождении через нос. Макроглоссия, фестончатость и дорсализация языка и IV класс по шкале Маллампати говорят в пользу нервно-мышечной природы заболевания.
Цель лечения. У пациентки отмечается периодический коллапс верхних дыхательных путей из-за недостаточности поперечного размера глотки. Цель лечения состояла в том, чтобы уменьшить сопротивление воздушной струе при прохождении ее через нос путем расширения срединных структур верхней челюсти (на долю переднего отдела верхних дыхательных путей приходится 60% сопротивления потоку воздуха при дыхании) и улучшить ночное дыхание.
Учитывая увеличение сопротивления костных швов с возрастом, было решено выполнить хирургическую коррекцию, но поскольку аномалия по существу заключалась в уменьшении поперечного размера верхней челюсти, для коррекции была выполнена экспансия верхней челюсти с помощью скелетного анкоража; от более инвазивного вмешательства решено воздержаться.
Были установлены два мини-имплантата диаметром 2 мм и длиной 7 мм и пациентка взята под наблюдение, пока через 2 мес. мини-имплантаты не стабилизировались, после чего была выполнена ортодонтическая экспансия с опорой на установленные парамедианно мини-имплантаты. Для поддержания нового паттерна дыхания проводились занятия по адаптации нервно-мышечной регуляции и механики дыхания.
Рисунок 1g-h. Из-за персистирующего повышенного рвотного рефлекса и увеличенного объема основания языка экспандер пришлось установить в более переднюю позицию, поэтому оба мини-имплантата были установлены на уровне моляров. Однако из-за возникших трудностей левый парамедианный мини-имплантат был перенесен в новую позицию кпереди от прежней. На два мини-имплантата опирались припаянные ножки экспандера.
Рисунок 1i-j. Через 2 мес., отведенных на остеоинтеграцию, была начата активация аппарата путем поворота винта на пол-оборота в день (0,5 мм в день). Появившееся у пациентки вначале ощущение напряжения в области основания носа быстро прошло. Через 2 нед. активации появилась диастема, которая свидетельствовала о разобщении межверхнечелюстного шва. На уровне моляров достигнута экспансия на 7 мм, которая на уровне коронок была более выраженной, чем на уровне верхушек корней, и произошла торсия альвеолярной дуги. Экспансия сопровождалась вертикальной экструзией нёбных бугорков моляров, которая обусловила ротацию нижней челюсти по часовой стрелке, ставшую причиной переднего открытого прикуса.
Рисунок 1k-l. На КТ, полученных сразу после ортодонтического разобщения срединного нёбного шва, видна экспансия верхней челюсти и грушевидной апертуры (изображение во фронтальной плоскости) до самых хоан (видно на изображении в вертикальной плоскости) за счет срединного нёбного и межверхнечелюстного швов. Расположение миниимплантатов в заднем отделе твердого нёба обусловило равномерное расхождение шва.
Рисунок 1m-o. Через 5 мес. после завершающей активации экспандера был установлен нёбный ретейнер. Вертикальная тракция эластическими тягами с опорой на мини-имплантаты, приложенная к ретейнеру, направлена на интрузию моляров и ограничение ротации нижней челюсти по часовой стрелке.
Рисунок 1p. При полисомнографии выявлены снижение десатурационного индекса до 0,8 и уменьшение показателя десатурации наполовину. Необходимость в дыхании с постоянным повышенным давлением в дыхательных путях отпала, и пациентка перестала пользоваться дыхательной маской во время сна.
Клиническое заключение. Ортодонтическая коррекция путем экспансии верхней челюсти - новая альтернатива, дополняющая комплексное лечение СОАС, которая была разработана врачами Бордо (Франция) Monteyrol, Darque, Ellouze. Она применима у подростков и молодых взрослых с недостаточностью поперечного размера челюстей. Тем не менее при тяжелых скелетных формах аномалии окклюзии Ill и II классов и в случаях максилломандибулярной ретрогнатии показана хирургическая коррекция.
