• у детей экспансия на 50% обусловлена скелетным компонентом и на 50% - дентальным;
• у подростков экспансия на 35% обусловлена скелетным компонентом и на 65% - дентальным.
Недавно проведенные исследования с помощью конусно-лучевой КТ позволили выделить три компонента экспансии зубного ряда: скелетную экспансию, альвеолярную торсию и дентальный наклон; соотношение этих компонентов зависит от сопротивления костных швов.
Реакция тканей на давление, приложенное к зубам, часто становится причиной побочных эффектов, которые описаны ниже.
а) Поражения пародонта. Долгосрочные клинические исследования 55 пациентов, которым была выполнена экспансия верхнего зубного ряда, показали, что у 20% пациентов при наблюдении их в течение 10 лет появляется рецессия десны одного или нескольких зубов. В контрольной группе пациентов, которым экспансия не выполнялась, рецессия отмечалась только у 6%. У всех пациентов контрольной группы с рецессией десны отмечалось несоответствие поперечного размера челюстей.
Буккальные дегисценции альвеолярного отростка наиболее часто наблюдаются в области премоляров, где слой кортикальной кости особенно тонкий. Мы проанализировали 28 КТ верхней челюсти пациентов в возрасте от 12 до 25 лет, чтобы измерить среднее расстояние между корнем первых премоляров и кортикальным слоем альвеолярного отростка с буккальной стороны. На протяжении всей высоты альвеолярного гребня оно оказалось равным 0,9 мм.
Наименьшее расстояние составило 0,24 мм на высоте 5 мм от альвеолярного гребня. Это говорит о необходимости соблюдать осторожность при перемещении зуба в буккальную сторону (рис. 1).
• Существует также риск резорбции корней зубов, на которые опирается экспандер, и даже повреждения корневого канала из-за чрезвычайно большой величины силы, генерируемой ортодонтическим аппаратом.
• Другим нежелательным эффектом является увеличение мандибулярного угла, связанное с наклоном и экструзией анкоражных зубов, что часто снижает эффективность лечения пациентов с гипердивергентным типом лицевого скелета.
Указанные риски выше у подростков в связи с увеличением сопротивления костных швов по мере взросления (начинающийся синостоз). Закрытие швов происходит в заднепереднем и верхненижнем направлениях, хотя и подвержено значительной индивидуальной вариабельности в пределах возрастной группы.
В настоящее время во избежание повреждения анкоражных зубов, часто не поддающегося восстановительному лечению, экспансию выполняют с опорой на мини-имплантаты, разгружающие анкоражные моляры (место, где начинается закрытие швов), чтобы уменьшить дентальный (премолярный) и альвеолярный компоненты экспансии и достичь более стабильного результата лечения.
Рисунок 1. Лечение гипоплазии верхней челюсти путем экспансии с применением мини-имплантатов.
В приведенном клиническом примере у юноши 17 лет с гипоплазией верхней челюсти выполнена экспансия верхнего зубного ряда с опорой на мини-имплантаты, установленные нёбно в парамедианную позицию.
Рисунок 1a. Гипоплазия верхней челюсти с асимметрией переднего сегмента зубного ряда.
Рисунок 1b. Экспандер, зафиксированный на первых молярах, усиленных двумя анкоражными мини-винтами диаметром 2 мм и длиной 7 мм, установленными нёбно на уровне первых премоляров во время тонзиллоаденоидэктомии.
Рисунок 1c. На интраоральной фотографии, сделанной после разобщения срединного нёбного шва, видна торсия боковых сегментов верхней альвеолярной дуги, влияющая на вертикальный размер лица.
Рисунок 1d. КТ правых первого моляра (слева) и первого премоляра (справа) до и после разобщения срединного нёбного шва. Обратите внимание на оси зубов. Нёбная сторона на снимках обозначена буквой L, видна также тень экспандера.
Рисунок 1e. КТ левых первого моляра (слева) и первого премоляра (справа) до и после разобщения срединного нёбного шва. Обратите внимание на оси зубов.
До разобщения срединного нёбного шва у пациента отмечалось крайне выраженное истончение или даже отсутствие кортикального слоя кости на буккальной стороне на уровне корней премоляров и моляров. Возраст пациента, сопротивление костного шва и типологические особенности пародонта обусловливают повышенный риск фенестрации кости при выполнении разобщения с опорой на премоляры.
КТ, полученные после разобщения срединного нёбного шва, показывают, что анкораж с помощью мини-имплантатов помог осуществить экспансию и торсию альвеолярной дуги без буккального перемещения премоляров. Перемещение моляров было минимальным, что позволило сохранить исходное состояние пародонта, несмотря на его уязвимость.
б) Протокол разобщения срединного нёбного шва с применением мини-имплантатов. Экспансию верхнего зубного ряда можно выполнять с опорой только на мини-имплантаты (4 в нёбе) или при помощи комбинированного анкоража, применяемого более часто (2 мини-имплантата в области премоляров и молярный анкораж). Мы применяем второй способ.
Парамедианная позиция на уровне промежутка между первым и вторым премолярами на 3—4 мм латеральнее срединного нёбного шва обеспечивает достаточную толщину кости (>6 мм; рис. 2), возможность установки относительно простого аппарата и не встречает возражений со стороны пациентов.
Рисунок 2. Картирование толщины кости в области нёба у подростка по данным КТ
Выбирают мини-винты наибольшего диаметра (1,8-2 мм) и такой длины, чтобы обеспечить внедрение в толщу кости на глубину 6 мм. В зависимости от толщины слизистой оболочки (в среднем 1,6 мм между премолярами или больше при более дистальной установке) обычно подбирают мини-винты длиной 7-8 мм, более длинные мини-винты сопряжены с риском перфорации слизистой оболочки носа.
Перед тем как изготовить ортодонтический аппарат, нужно изучить анатомические особенности места, куда его предполагается установить. После выбора подходящего места и установки мини-имплантатов делают оттиск, предпочтительно силиконовый, изготавливают модель и в нее устанавливают идентичные мини-имплантаты (рис. 3а). Мы рекомендуем выбирать мини-имплантаты с довольно крупной головкой и высокой шейкой, чтобы в лаборатории могли изготовить экспандер с оптимальным расположением передних колен относительно шейки мини-имплантатов во избежание прямого давления на слизистую оболочку и ее некроза.
Рисунок 3a. После установки нёбных мини-имплантатов 16-летнему пациенту аналогичные миниимплантаты были установлены в модель верхней челюсти для облегчения лабораторного этапа изготовления экспандера.
После установки экспандера рекомендуется выждать 4-6 нед. перед тем, как активировать его. Этот период ожидания необходим для того, чтобы к моменту нагрузки мини-имплантатов кость, которая их окружает, приобрела более организованный ламеллярный матрикс.
Активируют аппарат такими же темпами, как и при традиционном разобщении, т.е. на 0,5 мм каждые 24 часа (рис. 3b, с).
Рисунок 3b-c. Начало и завершение разобщения срединного нёбного шва. Экспандер соединен с мини-имплантатами с помощью проволочных лигатур диаметром 0,012 дюйма без прямого давления на премоляры. Экспансия привела к увеличению расстояния между мини-имплантатами без наклона премоляров и с незначительным наклоном анкоражных моляров.
Такая быстрая экспансия с опорой на мини-имплантаты сводит к минимуму альвеолярные эффекты и позволяет также начать коррекцию с помощью брекет-системы (от второго премоляра до второго премоляра), не снимая экспандера до тех пор, пока не произойдет оссификация шва (рис. 3d, е). Это позволяет продлить стабильность скелетной экспансии.
Рисунок 3d-e. Начало и завершение выравнивания верхнего зубного ряда при помощи вестибулярной брекет-системы с непрерывной дугой.
Для разобщения срединного нёбного шва у пациентов более старшего возраста (учтите, что мнения о возрастных границах при этом вмешательстве противоречивы) некоторые авторы рекомендуют использовать экспандер с опорой на 4 мини-имплантата. Тем не менее пациентам, скелетный рост которых прекратился, рекомендуется хирургическое разобщение. У взрослых в связи с резистентностью верхней челюсти и ее соединений с соседними костями (синостозов) разобщение шва всегда выполняют хирургическим путем. Однако для уменьшения нежелательных дентоальвеолярных эффектов экспансии, которые встречаются и после остеотомии, показания к установке мини-имплантатов сохраняются.
