Протокол интрузии моляров с опорой на мини-имплантаты на ортодонтическом этапе ортопедического лечения
а) Проблемы, связанные с пародонтом при интрузии моляров с опорой на мини-имплантаты. Сегодня необходимость интрузии моляров, в частности терминальных моляров, которые не встречают окклюзионного противодействия зубов-антагонистов, является частым показанием к установке мини-имплантатов. Всего лишь несколько лет назад в таких случаях приходилось выполнять экстракцию зуба или обтачивать его коронку.
Однако несмотря на достоинства мини-имплантатов, клиницисты не должны сбрасывать со счетов проблемы с пародонтом, которые возникают при ортодонтическом перемещении зубов, а также необходимость в этих случаях тесного междисциплинарного сотрудничества, о чем свидетельствуют исследования последних лет.
Для успешного осуществления интрузии после временного формирования псевдокармана с прикрепленным эпителием в этой зоне следует строго соблюдать меры, направленные на подавление инфекции и воспаления.
Еще раз подчеркнем необходимость в тесной кооперации специалистов. Между завершением санации пародонта и началом ортодонтического лечения следует выждать несколько недель, чтобы убедиться в эффективности удаления зубного налета. Только отличный результат такой санации может гарантированно защитить от образования или усугубления внутрикостных карманов и отслойки эпителия после выполнения интрузии.
По данным систематического обзора, опубликованного в 2010 г., вопрос об оптимальных сроках проведения направленной тканевой регенерации пародонта и выполнения интрузии остается открытым.
Тем не менее анализ результатов уже пролеченных пациентов говорит о том, что, если направленная тканевая регенерация проводится до выполнения интрузии, она вызывает образование костной ткани и способствует прикреплению эпителия. С другой стороны, имеются работы, в которых отмечаются углубление костных дефектов в результате ингрессии, но в то же время - улучшение васкуляризации тканей и более подходящие условия для проведения направленной тканевой регенерации.
б) Протоколы биомеханической коррекции. Выбор того или иного протокола интрузии определяется в значительной степени особенностями клинического случая.
Если зуб не терминальный, интрузию можно выполнить традиционным способом. Тем не менее доказано, что установка мини-имплантатов (обычно для осуществления других перемещений) облегчает выполнение интрузии и уменьшает выраженность нежелательных реакций со стороны пародонта соседних зубов.
С другой стороны, и интрузию терминальных моляров (одного или нескольких), которые не сбалансированы зубами-антагонистами, можно выполнить без применения мини-имплантатов. Установка полнодуговой системы требуется не всегда, интрузию можно выполнить отдельно от ортодонтического лечения остального зубного ряда.
Чтобы добиться «чистой» интрузии (рис. 1), при которой интрудируемый моляр остается в костном футляре и не происходит дегисценция кортикального слоя, ортодонтическая сила, приложенная к моляру, должна проходить через его ЦС. В большинстве случаев для этого требуется установить мини-имплантаты как в буккальную, так и на нёбную позицию (рис. 2).
Рисунок 1. Биомеханика интрузии моляра. Мини-имплантаты установлены в межкорневые промежутки мезиобуккально и дистально-нёбно от интрудируемого моляра, при этом ортодонтическая сила проходит через его ЦС (на рисунке ЦС спроецирован на окклюзионную плоскость).
На нижней челюсти мини-имплантаты редко устанавливают на лингвальной стороне. Компенсация, необходимая для предотвращения смещения моляра в букколингвальном направлении, обеспечивается проволочными дугами.
Рисунок 2. Интрузия правого верхнего первого моляра при помощи лингвальной системы с опорой на мини-имплантаты при подготовке к протезированию нижнего правого первого моляра, а также восстановление пространства в нижнем зубном ряду для установки дентального имплантата.
Рисунок 2a. Несостоятельность буккального мини-имплантата, установленного в промежутке между первым и вторым молярами (узкий межкорневой промежуток); он будет заменен погружным подскуловым мини-имплантатом.
Рисунок 2b-c. Погружной мини-имплантат, установленный под скуловой костью.
Рисунок 2d-e. В данном случае установка мини-имплантатов особенно необходима, так как моляр, который необходимо подвергнуть интрузии, не встречает противодействия со стороны зуба-антагониста. Интрузия осуществлялась с опорой на мини-имплантаты, которые обеспечивали тракцию одновременно с буккальной и нёбной сторон.
Рисунок 2f-g. После реставрации правого нижнего первого моляра на дентальном имплантате мини-имплантаты были удалены. Здоровые надгребневые волокна и соблюдение гигиены полости рта способствовали оздоровлению пародонта (уплощению альвеолярного гребня) во время дистализации нижнего правого второго моляра.
В некоторых клинических ситуациях, в том числе при букколингвальном наклоне моляра, для интрузии и коррекции его оси достаточно установить мини-имплантат только на буккальной или только на нёбной стороне (рис. 3 и 4). Ниже перечислены другие требования, которые предъявляются к интрузии моляров.
Рисунок 3a-c. Интрузия моляра с опорой на мини-имплантат и коррекция перекрестного прикуса при помощи элайнеров. Усилие проходит через ЦС моляра, что сводит наклон его коронки к минимуму. Чтобы предупредить расшатывание мини-имплантата, его нагрузили через 1 мес. после установки; дополнительный мини-имплантат, установленный более мезиально, позволяет создать на опорном мини-имплантате противомомент, который обеспечивает его стабильность.
Рисунок 4. Коррекция буккального положения моляра путем интрузии и лингвального наклона с опорой на нёбный мини-имплантат.
• Предпочтение следует отдавать аттачменам, прикрепляемым к ортодонтическим кольцам.
• Аттачмен следует прикреплять как можно более окклюзионно, чтобы сделать интрузию более эффективной и облегчить соблюдение гигиены полости рта.
• Ортодонтические силы должны иметь небольшую величину и действовать долго. Эта величина, по данным авторов, которые разрабатывали методику интрузии, колеблется от 50 до 200 г. Мы рекомендуем применять силу, равную 100 г (50 г на один мини-имплантат). Тем не менее при проведении интрузии нужно проявлять осторожность, тщательно взвешивать риск и осуществлять рентгенологический контроль.
• Несмотря на незначительную величину силы, обычно происходит небольшая резорбция корней зуба, особенно если интрузия осуществляется в течение длительного времени, сочетается с вертикализацией корней и если кость имеет повышенную плотность (см. рис. Alh).
• Мини-имплантаты удаляют, когда моляры, подвергаемые интрузии, достигают окклюзионной плоскости. В тех случаях, когда экструзия зуба значительная, в частности при отсутствии зубов-антагонистов, его интрузии будет способствовать функциональная нагрузка (например, создаваемая реконструированным на дентальном имплантате зубом-антагонистом).
