Для описания данного состояния используют множество терминов, например: «дисфункция нижней челюсти», «болевой миофасциальный синдром», «синдром гипертонуса жевательных мышц» и т.п. Это свидетельствует о плохом понимании природы заболевания, а разнообразные названия отражают основные этиологические теории.
Некоторые авторы всю «ответственность» возлагают на костные компоненты сустава, другие - на жевательные мышцы и систему нейромышечного контроля, третьи - на дефекты окклюзии, запускающие ту же систему нейромышечного контроля, которая активирует, в свою очередь, изменения в мышцах и связочном аппарате сустава. И наконец, некоторые исследователи считают первопричиной заболевания стресс и повышенную тревожность.
Наименее спорным, по нашему мнению, является термин «дисфункция височно-нижнечелюстного сустава» (ДВНЧС), так как он просто обозначает традиционную комбинацию симптомов, включающих напряжение, дискомфорт и боль в области жевательных мышц, щелканье и ограничение объема движений в височно-нижнечелюстных суставах.
Во многих случаях эти симптомы разрешаются спонтанно даже без лечения. Частота возникновения заболевания, по литературным данным, наиболее высока у молодых женщин. Два этих факта позволяют предположить большую роль функциональных и психогенных нарушений по сравнению с необратимыми морфологическими изменениями суставов.
Последние, впрочем, все же возникают, что можно подтвердить стандартным рентгенологическим обследованием или на МРТ - оба метода неинвазивны и сопряжены с небольшой лучевой нагрузкой. МРТ является очень дорогим исследованием, но вместе с тем оно позволяет наиболее полно визуализировать нарушения в связочном аппарате сустава.
Удивительно, но обследование лиц без симптомов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава показало, что многие из них имеют смещение дисков - подобное смещение, будучи обнаруженным у пациента с ДВНЧС, считается причиной клинических проявлений. Морфологические нарушения, несомненно, способны вызвать симптомы дисфункции, однако основным этиологическим фактором являются все же функциональные проблемы.
У некоторых пациентов функциональная природа заболевания не вызывает сомнений, у других - очевидно наличие органического поражения суставов, но в некоторых случаях причина заболевания не совсем ясна. К сожалению, многие стоматологи не склонны разбираться в подобных тонкостях и для всех пациентов используют стандартные подходы к лечению ДВНЧС. Это абсолютно неоправданно и ненаучно.
Даже существование множества школ, каждая из которых предлагает свою концепцию возникновения и лечения этого состояния, должно заставить настоящего врача задуматься и всегда иметь в виду возможность альтернативного подхода. Но в целом при лечении ДВНЧС следует придерживаться скорее консервативных способов, предполагая, если обратное не доказано, функциональную природу заболевания.
Привлекает внимание теория, согласно которой окклюзионые сбои приводят к повышенной мышечной активности, связанной с необходимостью перемещения нижней челюсти по искаженной траектории. Присоединение фактора стресса и тревожности еще более увеличивает мышечную активность, напряжение мышц превышает пороговые значения и начинает ощущаться пациентом, а вместе с тем возникают другие симптомы.
Этиологическим лечением в подобной ситуации может считаться устранение окклюзионных сбоев, симптоматическим - снижение уровня стресса и тревожности, но лучше не медикаментозными средствами, а созданием атмосферы доверия и подробным объяснением особенностей состояния и предполагаемого лечения.
Окклюзионный сбой не всегда легко обнаружить из-за формирования рефлексов, направленных на избегание положений нижней челюсти, в которых он происходит. Простой метод, позволяющий удостовериться в том, что изменение окклюзии уменьшит симптомы ДВНЧС, -покрыть весь зубной ряд накусочной пластинкой из жесткого акрила (такую пластинку для верхней челюсти иногда называют мичиганской шиной, для нижней - аппаратом Таннера).
Если через несколько недель ношения пластинки по ночам (или в течение всего дня при условии хорошей переносимости) симптомы уменьшаются, это подтверждает роль окклюзии в возникновении дисфункции и оправдывает дальнейшие попытки диагностики и лечения в этом направлении.
Акриловую накусочную пластинку используют скорее с диагностическими целями, не стоит рассчитывать на нее как на способ лечения. Тем не менее многие пациенты продолжают носить пластинку и дальше, так как она облегчает их состояние. По этой причине не следует использовать пластинки, находящиеся в контакте с ограниченным количеством зубов фронтальной или жевательной групп - они будут действовать подобно ортодонтическому аппарату и приведут к незапланированному зубоальвеолярному удлинению.
Лечение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, вызванной окклюзионным сбоем, достаточно просто в том случае, если сбой уже обнаружен. Обычная тактика включает избирательное пришлифовывание некоторых участков окклюзионных поверхностей зубов. Когда речь идет об 1-2 четко отслеживаемых сбоях, пришлифовывание можно выполнить непосредственно в полости рта. В более сложных случаях лучше сначала симулировать его на гипсовых моделях, зафиксированных в артикуляторе.
Методика пришлифовывания не совпадает с концепцией балансировки окклюзии, предполагающей создание нового контура окклюзионных поверхностей, соответствующего абстрактным представлениям об «идеальной» окклюзии. При лечении ДВНЧС изготовление множественных коронок или мостовидных протезов бывает оправданно чрезвычайно редко. Но коронки или мостовидные протезы могут потребоваться по другим показаниям, и в таком случае ДВНЧС сильно осложняет лечение. Окончательное протезирование следует проводить только после устранения симптомов дисфункции сустава.
