Расфиксация коронки, вставляемой со стороны окклюзионной поверхности или режущего края, чаще происходит при нагрузках, действующих в противоположном направлении. Аксиальные силы, способствующие нарушению фиксации, делятся на 3 категории.
Во-первых, возможно прямое воздействие на коронку, как например, «тянущая» сила, которая возникает при прикусывании липкого ириса и последующем резком открывании рта. Другие силы, напрямую нарушающие фиксацию, возникают при снятии неполного съемного протеза и реализации рычажного механизма при определенной форме мостовидной конструкции.
Во-вторых, это силы, составляющие боковой смещающий момент, действующие по наклонной плоскости.
В-третьих, это силы, возникающие при попытке стоматолога снять коронку. Кроме последнего варианта действие вертикальных срывающих сил меньше действия сил, возникающих при нормальной функции и действующих в направлении культи зуба.
Путь введения может быть отклонен от продольной оси, когда коронка на передний зуб задает зубу передний или дистальный наклон, а также в случае значительной потери ткани зуба с одной стороны по причине кариеса или травмы. В таком случае изменение пути введения позволяет сохранить большее количество тканей зуба.
Взаимопроникающие минимальные поднутрения как причина нарушения фиксации коронки. Неровности поверхности дентина характерны для препарирования алмазным бором. Неровности на литой металлической поверхности типичны для легкой обработки абразивом. Даже без использования адгезивного цемента коронку будет невозможно (без разрушения поднутрений на обеих поверхностях) отсоединить от зуба путем продольного смещения параллельно поверхности зуба или под углом к ней до тех пор, пока угол не превысит 36°.
Конусность препарирования как причина нарушения фиксации коронки. Кроме размера этих малых поднутрений и прочности используемого цемента на сжатие противодействие вертикальным срывающим силам определяется конусностью (угол между 2 противоположными стенками) и длиной культи. Параллельное препарирование не практично, поскольку не способствует выдавливанию излишков цемента, и он скапливается в избыточном количестве с окклюзионной стороны и у краев.
Если конусность превышает 30° или равна им, часто происходит потеря фиксации, приводящая к несостоятельности коронки. В «идеальных» лабораторных условиях при использовании вместо естественных зубов искусственных материалов оптимальным при минимальной толщине фиксирующего цемента и максимальной ретенции был признан угол в 7°. Однако в полости рта достичь равномерной конусности в 7° невозможно, не повреждая соседние зубы и не образуя поднутрений. На практике человеческий глаз не может увидеть разницу между параллельным препарированием и препарированием под наклоном 10°.
Несколько исследований показали, что средняя конусность при препарировании дистальных зубов, обеспечивающая клиническую эффективность, в большинстве случаев составила примерно 20°.
Большинство клиницистов не имеют среди своих инструментов угломера, и потому стремиться надо не к достижению конусности в определенное количество градусов (которую нельзя точно измерить и которая будет варьировать по окружности зуба), а к сохранению максимального количества тканей зубов (включая соседние зубы) и отсутствию поднутрений. В большинстве случаев это позволит создать приемлемую конусность - между 10 и 20°.
Длина культи. Чем больше длина культи зуба, тем прочнее будет фиксация коронки. Минимально допустимая длина будет зависеть от некоторых условий, включая распределение жевательной нагрузки, количество сохранившихся зубов, возможное воздействие выталкивающих сил на коронки со стороны неполных съемных или мостовидных протезов.
Важный фактор - соотношение длины и конусности. Чем короче клиническая коронка, тем более параллельны должны быть стенки культи.
Когда клиническая коронка кажется слишком короткой для достижения адекватной ретенции, культя ее должна быть искусственно удлинена при помощи наращивания (если имеется достаточный зазор со стороны окклюзионной поверхности), или хирургической операции по увеличению длины клинической коронки. Дополнительная ретенция может быть достигнута при помощи бороздок или штифтов. Адгезивный цемент также может увеличить степень ретенции коронки на коротком зубе, а комбинация оптимального препарирования с минимальной конусностью и адгезивного цемента снижает необходимость в дополнительных, более радикальных мерах.
Противодействие другим смещающим силам для профилактики нарушения фиксации коронки
При условии минимальной конусности препарирования зуба под полную коронку единственным путем возможной потери коронки может быть путь ее установки. Однако некоторым культям не получается придать минимальную конусность. Например, резцы можно препарировать с маленькой конусностью между мезиальными и дистальными поверхностями, но невозможно создать острый угол в вестубуло-оральной плоскости - то же с некоторыми молярами. При планировании частичных коронок также нужно учитывать возможное воздействие смещающих сил в других направлениях, кроме аксиального.
Во всех этих случаях будет полезно представить эффект действия смещающих сил в одном из пяти направлений:
• окклюзионно
• щечно
• язычно
• мезиально
• дистально
или под любым углом к этим направлениям. Препарирование должно быть таким, чтобы избежать смещения коронки во всех этих направлениях. При этом ретенционные пункты должны быть распределены по поверхности культи таким образом, чтобы сложные силы (не изученные до конца), воздействующие на коронку, не приводили к ее смещению. Все искусственные материалы, а также дентин обладают гибкостью, которая при отсутствии дополнительных ретенционных пунктов создает предпосылки к нарушению герметичности слоя цемента, вторичному кариесу и потере фиксации.
Такие дополнительные ретенционные пункты обычно представляют собой борозды или отверстия для штифта. Они препятствуют не только расфиксации коронки в направлении, отличном от продольной оси, но также позволяют уменьшить угол траектории введения. Например, избыточная конусность в мезиодистальном направлении может быть нивелирована при помощи бороздок с вестибулярной и оральной сторон.
