Аппарат Гербста для коррекции дизокклюзии II класса в постоянном прикусе
Аппарат Гербста представляет собой несъемное ортодонтическое устройство, предназначенное для выдвижения нижней челюсти. Оно было разработано и впервые введено в клиническую практику Emil Herbst в 1905 г. и затем модифицировалось в 1910 и 1934 гг.
В научных исследованиях, проведенных в последующем Pancherz (1976, 1992), Ruf (2002), Ruf и Pancherz (1999а, 1999b, 2004, 2006), были показаны возможности клинического применения аппарата Гербста и сформулированы основные показания к его применению у пациентов в постоянном прикусе (рис. 201).
Рисунок 201. Аппарат Гербста: скелетные эффекты у молодых взрослых пациентов. Скелетные эффекты аппарата Гербста у детей и взрослых пациентов проявляются слабее, чем у подростков, и составляют 22%. Уменьшение угла ANB, составляющее в среднем 1,22°, которое достигается с помощью аппарата Гербста, сравнимо с эффектом, получаемым при применении двупластиночных ортодонтических аппаратов. Таким образом, аппарат Гербста можно применять при угле ANB, равном 5-6°.
Рисунок 202. Аппарат Гербста: биомеханика. При лечении аппаратом Гербста, особенно в первые недели, когда происходит адаптация пациента, может возникать импульсное возрастание силы, которая в период ночного сна может достигать 100 Н. Величина постоянной силы значительно меньше данной и составляет от 0 до 10 Н. Этим объясняются выраженные побочные эффекты при лечении аппаратом Гербста. Аппарат вызывает дис-тализацию верхнего зубного ряда и мезиализацию нижнего с протрузией зубов его переднего сегмента. Учитывая столь значительные силы, предпочтение отдается литым аппаратам.
Рисунок 203. Лечение аппаратом Гербста: конструктивный прикус. Конструктивный прикус для изготовления аппарата Гербста формируют в максимально выдвинутом вперед положении нижней челюсти. Оно обеспечивает гиперкомпенсацию на 3-4 мм, учитывая часто наблюдаемую нестабильность окклюзии, особенно на втором этапе лечения. На первом этапе лечения использовать эластические тяги II класса с целью ретенции еще невозможно, поэтому наиболее приемлемым считается формирование конструктивного прикуса в окклюзии «стык в стык».
Рисунок 204. Лечение аппаратом Гербста: конструктивный прикус При значительной протрузии передних зубов верхней челюсти конструктивный прикус в сагиттальной плоскости формируют в более заднем положении. Формируя конструктивный прикус, необходимо также открыть его на 1-2 мм. При использовании аппарата Гербста желательно выдвинуть нижнюю челюсть настолько, чтобы сагиттальная щель полностью исчезла. У пациентов в раннем постоянном прикусе такое выдвижение обеспечивает максимальный скелетный эффект. Это относится также к случаям, когда лечение проводится аппаратом MARA.
В частности, аппарат Гербста можно использовать для коррекции скелетной формы дизокклюзии II класса с нижней ретрогнатией.
Ruf применял также аппарат Гербста для лечения данной зубочелюстной аномалии у молодых пациентов (возраст 16-18 лет) и у взрослых от 18 до 25 лет (Ruf, Pancherz, 1999а, 2004, 2006). Эти авторы получили хорошие результаты без функциональных ограничений (Ruf, Pancherz, 2000).
Показания к применению аппарата Гербста:
• Постоянный прикус
• Подростковый возраст (15-17 лет)
• Дизокклюзия II класса с умеренно выраженным скелетным компонентом (угол ANB до 6°)
• Горизонтальный или нейтральный тип роста лицевого скелета
• Ретрузия нижних резцов или нормальное положение их осей
Тем не менее скелетные эффекты у подростков и молодых взрослых, составляя 22%, существенно уступают дентальным эффектам, на долю которых приходится 78% общего коррекционного потенциала (см. рис. 201).
В связи с этим круг показаний для лечения дизокклюзии II класса аппаратом Гербста у лиц этой возрастной категории ограничен.
Аппарат Гербста не может заменить собой и ортогнатические хирургические вмешательства, так как его применение может вызвать дополнительные отклонения в вертикальной плоскости.
И все же аппарат Гербста можно использовать для лечения подростков в возрасте 15-17 лет со скелетной формой дизокклюзии II класса, у которых применение традиционных функциональных ортодонтических аппаратов во многих случаях оказывается невозможным.
Мы применяем аппарат Гербста у пациентов в постоянном прикусе, когда лечение функциональными ортодонтическими аппаратами уже невозможно (возраст 15-17 лет), и при умеренно выраженной дизокклюзии II класса. Это связано с тем, что, как показали исследования Hansen и соавт. (1991), лечение аппаратом Гербста лишь улучшает, но не нормализует межчелюстные соотношения в сагиттальной плоскости в отдаленном периоде.
Дентальная компенсация дизокклюзии II класса сохраняется. Если даже аппарат Гербста в какой-то мере исправляет скелетные отклонения в сагиттальной плоскости при вертикальном или горизонтальном типе роста лицевого скелета (Ruf, Pancherz, 1997), риск рецидива у пациентов с вертикальным типом роста лицевого скелета или с ретрогнатическим типом лица остается более высоким (Воск, Pancherz, 2006).
В связи с этим мы применяем аппарат Гербста для лечения пациентов с нейтральным или горизонтальным типом роста лицевого скелета (рис. 205-219).
Рисунок 205. Первый этап лечения скелетной формы дизокклюзии II класса: применение аппарата Гербста. Исходная клиническая картина. Профиль лица этой 16-летней пациентки типичен для дизокклюзии II класса. Улыбка и верхняя челюсть не требуют коррекции. Экстракция зубов вызвала бы ухудшение эстетики. Боковая цефалограмма и данные цефалометрии подтверждают дизокклюзию II класса.
Рисунок 206. Исходная клиническая картина. У пациентки дизокклюзия II класса 1-го подкласса со скелетным компонентом, глубокий прикус, расширенная сагиттальная щель. Кариеса нет. Отмечается проинклинация верхних резцов и ретроинклинация нижних. Компенсирующее лечение с экстракцией зубов или их дистализацией не показано.
Рисунок 207. Начало лечения аппаратом Гербста. Учитывая необходимость коррекции как дентального, так и скелетного компонентов дизокклюзии класса 11/1 и молодой возраст пациентки (16 лет), начато лечение аппаратом Гербста. Лучший анкораж и менее значительные побочные эффекты, затрагивающие только отдельные зубы, делают более предпочтительным применение литого аппарата Гербста.
Рисунок 208. Лечение аппаратом Гербста: картина, полученная через 8 мес. Достигнуты гиперкоррекция и соотношение моляров, соответствующее окклюзии I класса по Энглю. О дистализации верхних зубов, осуществленной с помощью аппарата Гербста, говорят появившиеся тремы. Для стабилизации окклюзии необходимо сразу после коррекции аппаратом Гербста перейти ко второму этапу лечения во избежание рецидива аномалии.
Рисунок 209. Внешний вид пациентки и цефалометрические данные после лечения аппаратом Гербста. Фотографии пациентки, особенно фотография в профиль, демонстрируют положительный результат, достигнутый при лечении аппаратом Гербста.
На боковой цефалограмме отчетливо виден преимущественно скелетный эффект аппарата Гербста, достигнутый на нижней челюсти. Именно такой эффект предполагалось получить при планировании лечения.
Рисунок 210. Начало второго (ортодонтического) этапа лечения: выравнивание зубных рядов. Поскольку выравнивание предстояло незначительное, его начали сразу нитиноловой дугой размером 0,014 дюйма. В начале фазы выравнивания основное внимание уделяется коррекции супраокклюзии.
Рисунок 211. Второй (ортодонтический) этап лечения: первая часть фазы выравнивания. По истечении 10-недельного периода зубные ряды выровнялись в вертикальной плоскости, и дугу в брекетах можно поменять на нитиноловую размером 0,016 дюйма. К концу выравнивания супраокклюзия полностью устранена.
Рисунок 212. Второй (ортодонтический) этап лечения: формирование дуги в трансверзальной плоскости. Во второй части фазы выравнивания используют нитиноло-вые дуги прямоугольного сечения, изгибы которых формируют путем тепловой обработки. Дугу нагревают импульсным током и с помощью щипцов выполняют на ней необходимые изгибы так, чтобы не произошло нежелательного расширения нижнего зубного ряда.
Рисунок 213. Второй (ортодонтический) этап лечения: стадия перемещения зубов. После использования нитиноловой дуги размером 0,018x0,025 дюйма в брекеты заправляют стальную дугу размером 0,018x0,025 дюйма. Она имеет реверсионный изгиб 30°. Перед установкой этой дуги с помощью эластических цепочек были достигнуты изменения, компенсирующие побочные эффекты реверсионного изгиба указанной дуги, которые могут наблюдаться на верхней и нижней челюсти.
Рисунок 214. Второй (ортодонтический) этап лечения: стадия перемещения зубов. На стадии перемещения осуществляют нёбный наклон передних зубов верхней челюсти. В то же время закрывают резидуальные промежутки между верхними зубами. Для более эффективного торка можно поверх дуги, установленной в самолигирующие брекеты, установить эластическую цепочку. На нижней челюсти на дуге формируют изгиб 30°, обеспечивающий обратный торк в связи с тем, что до этого проводилось лечение аппаратом Гербста.
Рисунок 215. Второй (ортодонтический) этап лечения: фаза юстировки. Исходя из результатов рентгенологического исследования, на стальной дуге размером 0,016x0,025 дюйма, устанавливаемой в брекеты верхней челюсти, формируют фигурные изгибы, обеспечивающие также задний торк. Учитывая удовлетворительное положение жевательных зубов, нет необходимости дополнительно применять вертикальные эластики.
Рисунок 216. Клиническая картина после завершения ортодонтического этапа лечения: дебондинг. На фотографиях отражена клиническая картина после дебондинга брекетов и установки несъемных ретейнеров на верхнюю и нижнюю челюсть. Для улучшения жевательной функции и координации мышечных сокращений после существенного выдвижения нижней челюсти молодым пациентам рекомендуют ношение позиционеров.
Рисунок 217. Клиническая картина после завершения ортодонтического этапа лечения: ретенция/терапия позиционером. Фотографии пациентки на этапе ретенции после завершения лечения позиционером. Контрольные обследования осуществляют 1 раз в год.
Рисунок 218. Отдаленные результаты после ортодонтического лечения. Через 2 года после завершения лечения у пациентки констатировано соотношение между молярами I класса, удовлетворительная окклюзия. Признаков увеличения сагиттальной щели и углубления прикуса нет.
Рисунок 219. Лицо пациентки и ее цефалометрические данные после лечения. У пациентки достигнут хороший эстетический результат. Скелетный эффект лечения аппаратом Гербста у молодых взрослых бывает выражен слабее, чем у подростков. После осуществления торка отмечается нормальная геометрия корней зубов. Несмотря на лингвальный торк коронок, идеально выровнять зубы переднего сегмента нижней челюсти в процессе ортодонтического лечения не удалось.
1. Конструкция аппарата. Аппарат Гербста состоит из телескопического механизма, соединяющего верхнюю и нижнюю челюсть и направляющего нижнюю челюсть вперед в зависимости от особенностей конструктивного прикуса. Телескопический механизм обеспечивает беспрепятственное открывание рта.
Боковые движения нижней челюсти при установленном аппарате Гербста ограничены. Переднее ведение нижней челюсти фиксируется системой винтов в области нижних клыков (см. рис. 177, 178).
Рисунок 177. Лечение дентальной и скелетной форм дизокклюзии II класса: применение аппарата Гербста. Аппарат Гербста - это несъемный двухчелюстной аппарат для коррекции дентальной и скелетной форм дизокклюзии II класса. Возможности коррекции скелетного компонента этой аномалии зависят от возраста пациента и его потенциала для роста. Многим пациентам с дизокклюзией II класса необходимо бывает также расширить верхнюю челюсть. С этой целью в литой аппарат Гербста следует включить поперечный расширяющий винт.
Рисунок 178. Лечение дентальной и скелетной форм дизокклюзии II класса: применение аппарата Гербста. Мы предпочитаем использовать литые аппараты Гербста, потому что побочные эффекты аппарата в этом случае распределяются на всю совокупность зубов жевательных сегментов и крепится он более надежно. Пациентам бывает неудобно пользоваться передними винтами. Тем не менее общая продолжительность использования аппарата относительно небольшая (8 мес.). В клинических условиях после начала применения аппарата Гербста следует предусмотреть адаптационный период, равный примерно 2 нед.
2. Побочные эффекты. При лечении скелетной формы дизокклюзии II класса у юных пациентов в постоянном прикусе дентальные эффекты преобладают, поэтому у них нередко наблюдаются побочные эффекты.
Они проявляются в виде дистализации и интрузии верхних моляров, мезиализации нижних моляров и проинклинации и интрузии зубов переднего сегмента нижней челюсти.
Степень выраженности побочных эффектов существенно зависит от выдвижения нижней челюсти (Martin, Pancherz, 2009), что подтвердили исследования биомеханики аппарата Гербста (рис. 202) (Sander et al., 1993).
Сила, возникающая в начале перемещения нижней челюсти вперед, составляет примерно 30 Н при величине перемещения 5 мм и значительно превышает 30 Н, если это перемещение достигает 7 мм (Sander et al., 1993).
Нижние резцы, помимо интрузии, значительно наклоняются вперед, причем такая проинклинация достигает 10° (Hansen et al., 1997), и эти побочные эффекты нужно учитывать при определении показаний к лечению аппаратом Гербста.
В частности, исходная протрузия передних зубов нижней челюсти, выявляемая у пациента, является противопоказанием к применению этого аппарата.
3. Конструктивный прикус. Конструктивный прикус формируют в положении протрузии верхней челюсти и нижних резцов, «открывая» его на 2 мм (Pancherz, Ruf, 2008). Этим обеспечивается достижение обычно необходимой гиперкомпенсации в сагиттальной плоскости (рис. 203, 204).
4. Ретенция. Существенным фактором, обеспечивающим стабильность результата коррекции, является ретенция выровненных зубных рядов в устойчивом положении. Следующий сразу вслед за этим ортодонтический этап лечения необходим для окончательной юстировки окклюзии.
