а) Периапикальные поражения неодонтогенного происхождения. Многие ПА-поражения имеют неодонтогенное происхождение и должны приниматься во внимание при дифференциальной диагностике апикальных периодонтитов. Эти поражения включают (но не ограничены ими) травму, инородные тела, побочные продукты метаболизма хозяина, прогрессирующее заболевание пародонта, фиброкостные поражения, а также доброкачественные и злокачественные опухоли.
Полное описание этих поражений выходит за рамки этой статьи на сайте; заинтересованному читателю предлагается найти цитируемые ссылки в списке использованной литературы по ссылке в конце данной статьи.
б) Экстрарадикулярная эндодонтическая инфекция. Понятие «экстрарадикулярная эндодонтическая инфекция» подразумевает, что бактерии обусловили инфекционный процесс снаружи системы корневых каналов в ПА-области. Экстрарадикулярная эндодонтическая инфекция может быть диагностирована только после хирургической биопсии или взятия микробиологического образца или молекулярного обнаружения устойчивых к лечению ПА-поражений в процессе апикальной хирургии.
Методика взятия образца должна быть тщательно исследована, поскольку контаминация является проблемой при бактериологическом изучении очагов апикального периодонтита во время апикальной хирургии.
Внекорневая эндодонтическая инфекция может быть частью внутрикорневой инфекции или существовать независимо без внутрикорневой составляющей. Для признания экстрарадикулярной инфекции независимой должно быть полностью исключено присутствие патогенов в системе корневых каналов, поскольку вну-трикорневые бактерии являются большей проблемой, чем внекорневые бактерии в ПА-воспалении.
Бактерии в сложной системе корневых каналов хорошо защищены от манипуляций в канале (т.е. механическая обработка, антисептическая ирригация, внутриканальные повязки), защиты организма-хозяина и антимикробной терапии вследствие недостаточности кровообращения и устойчивых к доступу областей (например, перешеек).
Мы считаем, что независимая экстрарадикулярная инфекция возникает, вероятно, нечасто и обычно сочетается с апикальным актиномикозом. Бактерии в виде биопленки были обнаружены на апикальной наружной поверхности корня. Кроме того, из очагов апикального периодонтита также были выделены вирусы. Если результаты микробиологического исследования культур, полученных из корневого канала, не полностью надежны (вследствие того что бактерии могут оставаться в сложной системе корневых каналов), следует с осторожностью интерпретировать изолированные экстрарадикулярные инфекции как неудачи эндодонтического лечения.
Несмотря на то что вирулентность и число патогенов, как и защита хозяина, определяют, разовьется ли внекорневая инфекция или нет, механизм развития внекорневой инфекции все еще не полностью понятен. Какие факторы являются предпосылками для экстрарадикулярной инфекции? Как бактерии могут уходить от мощной защиты хозяина для того, чтобы колонизировать и запустить инфекционный процесс в ПА-тканях? Устойчивы ли экстрарадикулярные инфекции к нехирургической терапии корневого канала? Например, присутствуют ли бактерии при апикальном периодонтите с образованием абсцесса?
Важно отметить, что большинство ПА-абсцессов заживают после надлежащей нехирургической терапии корневых каналов. Аналогичным образом, большинство очагов апикального периодонтита со свищевыми ходами также заживают после надлежащего НЛКК, поскольку первичный источник инфекции в системе корневых каналов удаляется. Перевес доказательств не поддерживает стойкое наличие независимой ПА-инфекции среди всех эндодонтических инфекций.
Скопление бактерий в эпителизированном повреждении апикального периодонта, предположительно актиномикоз. В данном случае наблюдалось тяжелое обострение в прошлом, но зуб был бессимптомным во время удаления. А. Срез, не проходящий через канал; следует отметить полость кисты и скопление бактерий слева (увеличение х25). В. Детальное изображение области с колонией (увеличение х100). С. Высокое увеличение колонии, которая окружена нейтрофилами (увеличение х400). Срезы окрашены по Брауну-Бренн в модификации Тэйлора.
в) Апикальный периодонтит и системные заболевания. Информация, касающаяся апикальных периодонтитов и системных заболеваний, ограничена. Клинические и рентгенологические исследования показали, что распространенность ПА-поражений у диабетиков значительно выше, чем у людей без диабета. Сахарный диабет 2-го типа в значительной степени связан с увеличением распространенности апикального периодонтита. Согласно другим данным, сахарный диабет 2-го типа сопровождается увеличением риска ослабления ответа перирадикулярных тканей на одонтогенные патогены.
На крысиной модели индукция условий диабета повышает частоту развития перирадикулярных очагов и увеличивает смертность. Было показано, что мыши с дефицитом Р/Е-селектина более предрасположены к инфекция-опосредованным заболеваниям пародонта с ранним началом.
Генетические полиморфизмы также могут играть роль в реакции организма на различные заболевания. Анализы гаплотипа выявили, что один из видов гена IL-1β был, вероятно, наиболее важным для риска развития пародонтита с ранним началом. Сообщалось, что среди мужского населения Китая полиморфизмы IL1A+4845 и IL1B-511 могу играть важную роль в определении восприимчивости к генерализованному агрессивному пародонтиту.
Высказано предположение о возможном сочетанном действии полиморфизма IL-1B-511 и курения на восприимчивость к этому типу пародонтита. В исследовании на пациентах из Чили было установлено, что гетерозиготное наследование гена IL1B+3954 значительно выше в случаях пародонтита, чем в контрольной группе. Преобладание положительного генотипа (по крайней мере один аллель из двух возможных представлен в каждом локусе) значительно выше в клинических случаях (26%), чем в контрольной группе (10%), и в значительной степени связано с пародонтитом, независимо от факта курения и степени пародонтита.
При экспрессии генотипа с высокой продукцией IL-6, промежуточной и высокой продукцией IL1B и генотипа с низкой продукцией ФНО-α наблюдается повышенная склонность к развитию симптомных дентальных абсцессов.
Ранее уже было предположено, что апикальный периодонтит является очагом инфекции, и микроорганизмы из очага могут рассеиваться через систему кровообращения в отдаленные части тела, где появляются вторичные заболевания. Даже хотя бактериемия появляется в процессе лечения корневых каналов зубов с апикальным периодонтитом при инструментальной обработке в результате перенесения содержимого в ПА-ткани через апикальное отверстие, частота и сила бактериемий клинически незначительны у здорового человека и, в сущности, кажутся меньшими, чем при использовании флоссов.
Микроорганизмы в кровотоке быстро ликвидируются гуморальным и клеточным компонентами защиты организма-хозяина за несколько минут. Однако бактериемия может представлять потенциальную опасность для пациентов с ослабленным иммунитетом или пациентов с врожденными заболеваниями клапанов сердца. Не было установлено никакой взаимосвязи между апикальным периодонтитом и коронарной болезнью сердца и ревматоидным артритом. Для подтверждения того, что апикальный периодонтит может играть роль очага инфекции и вызывать значительные системные заболевания, не получено достаточно доказательств.
г) Генетические и системные заболевания как факторы риска персистирующих апикальных периодонтитов:
1. Генетические факторы риска. Генетический полиморфизм в популяции играет важную роль в изменении восприимчивости и развитии заболеваний среди особей. Знание о полиморфизме ключевых генов, вовлеченных в развитие заболевания, поможет нам понять и установить профилактику и стратегии лечения для этих заболеваний. Вследствие завершения проекта Геном человека развились многие передовые молекулярные технологии, включая высокопроизводительный скрининг и секвенирование, которые в дальнейшем помогают почерпнуть информацию о полиморфизме в человеческой популяции. Существуют различные типы и причины генетических полиморфизмов.
Однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП), представляющие собой изменение одного нуклеотида, приводящее к вставке или делеции нуклеотида, считаются наиболее распространенным типом генетического полиморфизма.
Появление ОНП в кодирующей области гена может привести к выработке измененного белка, что может приводить к изменению функции (так называемые функциональные ОНП). Появление ОНП промотор-ной области гена может изменить генную регуляцию, что может вызвать сокращение/торможение или гиперэкспрессию гена. Функциональные ОНП изменяют аминокислотную последовательность или мешают связыванию фактора транскрипции, тогда как нефункциональные ОНП не влияют на регуляцию выделения белков. Многие ОНП не оказывают влияния на клеточную функцию, тогда как некоторые могут вызывать у людей предрасположенность к заболеванию или влиять на их реакцию на лекарства. Кроме ОНП существуют одноаминокислотные полиморфизмы белков, которые могут приводить к редактированию РНК независимо от ОНП.
Генетический полиморфизм определяется как аллели или варианты, которые появляются по крайней мере у 1% популяции. Значение в 1% исключает мутации, которые могли возникнуть в одной семье. В большинстве полиморфизмов один аллель преобладает и появляется с частотой менее 99% (например, 65%) в популяции. В двухаллельных случаях некоторые авторы называют доминантный аллель как нормальный (N-аллель или аллель-1), тогда как более редкий аллель (R-аллель или аллель-2) присутствует в более чем 1% в популяции. Длительно было известно, что генетические полиморфизмы связаны с увеличением силы воспалительных заболеваний.
И эндодонтические, и периодонтальные заболевания являются главным образом инфекционными болезнями, вызванными микробной инфекцией. Они имеют общие характеристики с точки зрения воспаления и резорбции кости. Исследования выявили связь пародонтита или апикального периодонтита с сильным полиморфизмом таких генов, как IL-1, IL-6, IL-8, FcyR, член надсемейства рецептора ФИО IB (tumor necrosis factor receptor superfamily member IB, TNFRSF1B), селенопротеин S (SEPS1), а также матрикс-ными металлопротеиназами (ММР).
С течением длительного времени считается, что провоспалительный цитокин IL-1 в генотипе является сильным фактором в заболевании пародонта у взрослых [134]. Специфический пародонтит-ассоциированный генотип IL-1 имеет вариацию в гене IL-1B, который связан с высокими уровнями продукции IL-1. Исследования генного полиморфизма говорят, что частота генотипов IL-1β (биаллельный полиморфизм длин рестрикционного фрагмента IL-1β+3953) увеличивается у взрослых пациентов с прогрессирующим пародонтитом по сравнению с ранним и умеренным сочетанным и со здоровой контрольной группой.
Более недавние исследования показали, что уровни IL-1β в жидкости десневой борозды увеличиваются с силой заболевания и хорошо коррелируют с клиническими признаками начинающегося заболевания. Это говорит о том, что некоторые люди при действии бактериальных скоплений могут отвечать высоким уровнем воспалительной деятельности, что приводит к более сильному пародонтиту. FcyRIIa (CD32) и FcyRIIIb (CD16) влияют на фагоцитирующую функцию ПМЯЛ, и, следовательно, их полиморфизм также может влиять на развитие воспалительного заболевания.
Сообщалось, что аллотип FcyR IIIb-NA2 представляет собой фактор риска для рецидивов пародонтита у взрослых, и аллель FcyRIIIa-158V и, возможно, FcyRIIIb-NA2 могут быть связаны с тяжестью хронических периодонтитов среди населения Японии, тогда как генотип FcyRIIa-H/H131 может быть связан с риском хронического периодонтита (и силой заболевания) у курильщиков из европеоидной расы. Генотипы FcyRIIIa и FcyRIIIb могут обеспечивать дополнительную угрозу потери периодонтальной кости в немецкой популяции. Установлено, что полиморфизм двух других генов, участвующих в воспалении, SEPS1 и TNFRSF1B, вовлечен в определение индивидуальной восприимчивости хозяина к агрессивному пародонтиту, и существует потенциальная связь между полиморфизмами IL-6 и FcyR и агрессивным пародонтитом у кавказско-итальянского населения.
Генетические полиморфизмы принимали участие в развитии случаев апикального периодонтита. Два генетических условия — носительство аллеля Н131 гена FcyRIIa и сочетание этого аллеля с аллелем NA2 гена FcyRIIIb — связаны, согласно полученной информации, с апикальным периодонтитом после лечения, тогда как полиморфизм в FcyRIIIa не влияет на ответ пациента на эндодонтическое лечение зубов с апикальным периодонтитом у населения Бразилии. До сих пор получено лишь одно сообщение о связи полиморфизма IL-1 с апикальным периодонтитом у населения Америки.
В этом исследовании пациенты с персистирующим апикальным периодонтитом показали увеличение встречаемости в генотипе, состоящем из аллеля-2 IL-1β, полиморфизма, при сравнении с группой с полным восстановлением после предпринятого лечения корневых каналов (70,6% против 24,6%). Этот результат говорит о том, что специфические генетические маркеры, связанные с продукцией IL-1β, могут предсказать повышение восприимчивости к персистирующим апикальным периодонтитам.
В более ранней работе, изучавшей население Бразилии, не было установлено связи между полиморфизмом IL-1 и персистирующим апикальным периодонтитом; однако аллель-1 (для IL-1A и IL-1B) всегда чаще отмечался у заболевших, чем у здоровых/ выздоравливающих людей, хотя статистически значимого результата не было. Эта нехватка статистического различия может объясняться небольшим размером образца или различными пулами популяции.
Было показано, что полиморфизм гена IL-8, мощного хемокина, привлекающего нейтрофилы на место инфицирования, влияет на развитие различных форм апикальных периодонтитов. Аллель IL8/CXCL8-251 Т, который связан с усиленной выработкой IL8/CXCL8, также связан с усиленным риском развития острой гнойной формы апикального периодонтита. Аллель IL8/CXCL8 -251 А, который связан с пониженной выработкой IL8/CXCL8, связан с хронической негнойной формой апикального периодонтита. ОНП других связанных с воспалением генов, матриксных металлопротеиназ (ММР)2 и ММРЗ, также показали влияние на образование ПА-поражений. Таким образом, маркеры генов ММРЗ и ММР2 также могут помочь в прогнозировании восприимчивости организма-хозяина к развитию ПА-очагов поражений и реакции заживления.
2. Системные заболевания как факторы риска. Многие системные заболевания были связаны с заболеванием пародонта, поскольку они принимают участие в уменьшении резистентности хозяина к инфекции и дисфункции соединительной ткани пародонта, что увеличивает восприимчивость пациента к деструкции, индуцированной иммуновоспалительным процессом. Однако аналогичные системные заболевания, по-видимому, не имеют связи с апикальным периодонтитом, вероятно, в результате того, что пародонтит является открытым поражением, а апикальный периодонтит — закрытым.
Известно, что сахарный диабет, будучи системным заболеванием, связан с увеличением распространенности апикального периодонтита. Сахарный диабет — это хроническое нарушение метаболизма углеводов, жиров и белков и неправильный или недостаточный инсулиновый ответ. Гипергликемия является характерной чертой сахарного диабета и имеет глубокие влияния на клеточный метаболизм, особенно в эндотелиальных клетках, в виде увеличенной работы полиольного пути, повышенного образования передовых конечных продуктов гликирования, гипергликемия-индуцированной активации протеинкиназы С и увеличенной работы гексозаминового пути.
Ткань, наиболее часто поражаемая гипергликемией, это микроциркуляторное русло, в результате чего эндотелиальные клетки не способны к эффективному внеклеточному переносу глюкозы. Вследствие разрушения сосудистого русла (атеросклероз), кровообращение, врожденный и адаптивный иммуновоспалительный механизмы и функция фагоцитов ослабляются, что приводит к некрозу пульпы и предрасположенности к пульпарному инфицированию и последующему апикальному периодонтиту.
Серповидноклеточная анемия является ярким представителем врожденных глобинопатий, которые характеризуются выработкой структурно анормального гемоглобина. Красные кровяные клетки имеют форму серпа. Накопление искривленных красных клеток может вызвать вазоокклюзию, которая может привести к аноксии, инфарктам и некрозу ткани. Сообщалось о возникновении асимптоматического некроза пульпы в клинически интактных постоянных зубах. Некроз пульпы может предрасполагать к пульпарному инфицированию и апикальному периодонтиту вследствие недостаточного механизма защиты.
Синдром Шегрена — хроническое системное аутоиммунное нарушение. При нем поражаются слюнные железы, приводя к ксеростомии. Нехватка очищающего действия слюны предрасполагает пациента к кариесу зубов. Если кариес не был предотвращен или вылечен на ранней стадии, он будет представлять угрозу пульпарного инфицирования и апикального периодонтита.
Лучевая терапия злокачественных поражений головы и шеи связана с увеличением появления кариеса. При отсутствии лечения лучевой кариес может вести к пульпарной инфекции и последующему апикальному периодонтиту. Было показано, что доза излучения от 66 до 72,2 Гр в области головы и шеи была связана с высокой частотой встречаемости кариеса и апикального периодонтита, поскольку изменения в микрофлоре благоприятствуют развитию кариозного процесса.
Однако отсутствует четкое прямое обоснование или механизм между системными заболеваниями как факторами риска и возникновением и продолжительностью апикального периодонтита без первичного кариеса и инфицирования пульпы.
