а) Солитарный легочный узелок (СЛУ) — это относительно четко ограниченное очаговое затемнение формы близкой к сферической, которое по меньшей мере частично окружено легочной тканью и размеры которого не превышают 3 см (рис. 1). Наиболее важным первым шагом при выявлении узелка является подтверждение того, что это действительно солитарный узелок и он локализуется в легком.
Рисунок 1. (А) Солитарный легочный узелок. (B) У пациентки 61 года, страдающей раком шеи, выявлено едва заметное узелковое затемнение в правой части средней зоны, наслаивающееся на передний отрезок 4-ого ребра справа. На КТ этому затемнению соответствует узелковое образование правой средней доли. Биопсия очага выявила первичную сквамозноклеточную карциному легкого. (C) Пациент 61 года с солитарным узелковым образованием в левой средней зоне. В этом случае КТ подтвердила наличие крупной легочной артериовенозной мальформации размером 3,5 см. (D) Схема различных типов легочных узелков и затемнений. (E) У пациента 63 лет выявлен 2,5 см частично солидный узелок в левой нижней доле, выглядящий преимущественно как затемнение по типу матового стекла и включающий солидный компонент размером 0,7 см. В этом случае при биопсии была подтверждена аденокарцинома. (F) Пациент 77 лет с затемнением по типу матового стекла размером 2,3 см в левой верхней доле, оказавшимся при биопсии аденокарциномой. (G) Пациентка 63 лет с типичным карциноидом, который выглядит как солидный эндобронхиальный узелок в левом нижнедолевом бронхе и вызывает коллапс левой нижней доли. Здесь же видны заполненные слизью бронхи. (H, I) Пациентка 58 лет с диффузными милиарными узелковыми изменениями обоих легких центрилобулярной и субплевральной локализации, увеличением медиастинальных и воротных лимфоузлов. Гистологическое исследование подтвердило саркоидоз. Дифференциальный диагноз при подобной картине включает туберкулез, грибковые инфекции, метастазы и пневмокониоз
Дифференциально-диагностический ряд достаточно широк и в основном включает различные злокачественные и доброкачественные опухоли и инфекционные гранулемы. У пациентов с СЛУ по данным рентгенографии или КТ определяют следующее: (1) морфологические характеристики (границы, размеры, форма), (2) плотность или ослабление (солидный, частично солидный, матовое стекло, жир, кальций или контрастное усиление) и (3) темп роста.
б) Узелок. На рентгенограмме органов грудной клетки узелок выглядит как округлое затемнение с четкими или нечеткими границами и размерами не более 3 см. Псевдоузелки представляют собой очаги в ребрах, на коже, внешние устройства, анатомические варианты или являются эффектами суммирования, напоминающими на рентгенограммах легочные узелки.
При КТ узелок выглядит как округлое или неправильной формы затемнение с четкими или нечеткими границами и размером менее 3 см. Узелок может быть солидным (гомогенной мягкотканной плотности), несолидным (типа матового стекла) или частично солидным (включает оба варианта, см. рис. 1). Несолидные или узелки по типу матового стекла (см. рис. 1) представляют собой четко или нечетко ограниченные узловидные участки уплотнения легочной ткани, на фоне которых дифференцируются нормальные паренхиматозные структуры, в т.ч. воздухоносные пути и сосуды.
Частично солидные узелки по типу матового стекла представляют собой очаги, состоящие из солидного компонента и зоны матового стекла, причем на фоне солидного компонента нормальная архитектура легкого не видна (см. рис. 1). Чисто солидные узелки представляют собой однородные затемнения (см. рис. 1).
в) Микроузелок — это отдельное небольшое округлое очаговое затемнение размером менее 5 мм, иногда менее 3 мм (см. рис. 1). Общество Флейшнера рекомендует использовать этот термин только для описания узелков диаметром менее 3 мм.
г) КТ-симптом гало. Под симптомом гало понимается гало в виде матового стекла, окружающее солидный легочный узелок, новообразование или очаг консолидации. У пациентов с лейкозами и ангиоинвазивным аспергиллезом симптом гало свидетельствует о кровоизлиянии, окружающем очаг септического инфаркта.
У пациентов с опухолью, особенно с аденокарциномой или бронхоальвеолярным раком, этот симптом отражает распространение опухоли. КТ-симптом гало неспецифичен и может наблюдаться при различных других заболеваниях легких — инфекциях, инфаркте, васкулите.
д) КТ-симптом обратного гало, симптом атолла — это очаг матового стекла, частично или полностью окруженный участком более плотной ткани (шириной по меньшей мере 2 мм, см. рис. 2). Первоначально этот симптом считался специфичным для криптогенной ОП, однако может наблюдаться и при других состояниях, например хронической эозинофильной пневмонии, различных грибковых и бактериальных инфекциях, инфаркте и гранулематозном полиангиите.
Рисунок 2. (А) Пациент 50 лет с метастатическим раком легкого, проявляющимся в виде множественных неправильной формы, накапливающих контраст узелковых затемнений в левом легком, содержащих заполненные контрастом сосуды (симптом КТ-ангиограммы). (B) У пациента 25 лет с муковисцидозом при КТ отмечается мозаичное уплотнение правого легкого на фоне цитомегаловирус-ассоциированной инфекции нижних дыхательных путей. Обратите внимание на бронхоэктаз правого среднедолевого бронха, консолидацию и коллапс левой нижней доли, и выпот в левой плевральной полости. (C) Пациент 50 лет с мозаичными изменениями обоих легких на фоне легочной артериальной гипертензии. Обратите внимание на расширенные легочные артерии. (D) Пациентка 50 лет с изменениями по типу «булыжной мостовой» («хаотичного мощения», англ. crazy paving) верхних долей и прогрессирующей гипоксией на фоне атипичной пневмонии и отека легких. Дифференциальный диагноз при подобной картине включает интерстициальную пневмонию, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром и легочное кровотечение. (E, F) Усиление воздушности. На инспираторной томограмме (D) можно видеть распространенное мозаичное уплотнение ткани обоих легких, а на экспираторной томограмме (F) — множественные пятнистые участки усиления воздушности. Дифференциальный диагноз при подобной картине включает облитерирующий бронхиолит, пневмонит на фоне реакций гиперчувствительности и хроническое заболевание дыхательных путей. (G) Организующаяся пневмония в левой нижней доле у пациента 49 лет с дистальной карциномой левого главного бронха, вызывающей сужение просвета бронха и связанный с этим коллапс левой верхней доли с появлением обратного симптома гало (симптом атолла) в части легочной доли (организующаяся грибковая пневмония)
е) Симптом питающего сосуда — это небольшая легочная артерия, ведущая непосредственно к легочному узелку. Обычно этот симптом наблюдается при гематогенном метастазировании (см. рис. 2), однако бывает при септических эмболах, инфаркте и артериовенозной фистуле. Редко такой симптом встречается при первичной опухоли легкого или доброкачественных образованиях, например гранулемах.
ж) Милиарный рисунок представляет собой множественные мелкие (<3 мм в диаметре) дискретные округлые легочные узелки, обычно одинакового размера, диффузно и случайным образом рассеянные в легких (рис. 1). Подобная картина характерна для гематогенного распространения туберкулеза и эндемичной грибковой инфекции, для метастазов и пневмокониоза. Типичная милиарная картина хорошо видна как на обычной, так и на КТВР (рис. 3).
Рисунок 3. (А) Симптом питающего сосуда — у пациентки 63 лет, хронической курильщицы, при КТ выявлено полостное образование с тонкими неровными стенками, расположенное в язычковой доле, с питающим сосудом с медиальной стороны и мелкими узелковыми изменениями вокруг. Дифференциальный диагноз включает первичную или метастатическую злокачественную опухоль, грибковую инфекцию и туберкулез. Эндобронхиальное УЗИ с биопсией подтвердило в этом случае сквамозноклеточную карциному. (B) Узелковые изменения легочного рисунка—схема случайных, перилимфатических и центрилобулярных узелков. (C) Перилимфатические узелки. У пациента 32 лет с доказанным легочным саркоидозом видны множественные перилимфатические микроузелки, расположенные преимущественно в верхних долях в перибронхиально-периваскулярных, центрилобулярных и субплевральных зонах, а также пятнистые участки по типу матового стекла. (D) Центрилобулярные узелки — пациент 62 лет с множественными центрилобулярными узелками вследствие эндобронхиального распространения бактериальной инфекции. (E) Пациентка 62 лет с цилиндрическими бронхоэктазами и утолщением бронхиальных стенок, диффузными двусторонними центрилобулярными узелковыми изменениями легочного рисунка по типу «цветущего дерева» вследствие эндобронхиального распространения инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare. (F) У пациента 32 лет с муковисцидозом выявлены перибронхиальные затемнения, междольковое септальное утолщение, очаговые консолидации, затемнения в виде «цветущего дерева», цилиндрические и кистозные бронхоэктазы и левосторонняя эмпиема. Эмпиема вызвана стрептококковой инфекцией, тогда как изменения в легких — комбинированной цитомегаловирусной и аспергиллезной инфекцией. (G) У пациента 52 лет со сквамозноклеточной карциномой левой нижней доли имеется объемное образование размером 4,5 см неправильной формы, окруженное спикулами, распространяющееся в ворота левого легкого и затрагивающее левый нижнедолевой бронх
з) Узелковый рисунок. На рентгенограммах органов грудной клетки узелковый рисунок характеризуется наличием множества отдельных округлых затемнений (размерами 2-10 мм), различным образом рассеянных по легочным полям. При КТ узелки классифицируются в соответствии с особенностями их анатомического распределения: случайное, перилимфатическое или центрилобулярное распределение либо распределение в пределах воздушного пространства (см. рис. 3).
и) Перилимфатические узелки (см. рис. 3) располагаются вдоль субплевральной области, в воротном перибронхиально-периваскулярном интерстиции, в междолевых бороздах, междольковых перегородках и центрилобулярных областях. Эти узелки могут иметь пятнистое или неравномерное расположение с тенденций располагаться кластерами. Такие узелки типичны для саркоидоза, лимфангитического канцероматоза, силикоза и пневмокониоза рабочих угольных производств.
к) Случайно располагающиеся узелки (см. рис. 1) обычно расположены диффузно без связи с какими-либо конкретными анатомическими зонами. Подобно перилимфатическим узелкам, случайно расположенные узелки могут быть центрилобулярными или субплевральными, однако они не образуют кластеры. Такое распределение узелков является результатом гематогенной диссеминации и встречается при милиарном туберкулезе, милиарной грибковой инфекции, метастатическом поражении и септической эмболии. Они могут локализоваться преимущественно в базальных отделах легких и располагаться вблизи питающих сосудов.
л) Центрилобулярные узелки. Расположение этих узелков ограничено центрилобулярной областью, представляющей собой бронхиально-сосудистый центр вторичной легочной дольки. Они могут говорить о патологических изменених интерстиция или воздушных пространств. Плотность этих узелков может соответствовать плотности мягких тканей или матового стекла, а размеры могут составлять от нескольких миллиметров до 1 см. Такие узелки в легких обычно располагаются более диффузно и гнездами и имеют тенденцию к окружению мелких внутридольковых сосудов и бронхов.
Таких узелков не бывает в субплевральной области, междольковых перегородках и в легочной паренхиме вблизи междолевых борозд. Они обнаруживается в 5-10 мм от висцеральной плевры. Центрилобулярные узелки, образующие картину «цветущего дерева», среди прочего обычно встречаются при инфекционном бронхиолите и аспирации (см. рис. 3 и 4). Центрилобулярные узелки по типу матового стекла, не образующие картину «цветущего дерева», наблюдаются при таких состояниях, как инфекции мелких дыхательных путей (см. рис. 4), РБ, гиперчувствительном пневмоните, отеке легких и лангергансоклеточном гистиоцитозе.
Рисунок 4. (А) Разрыв легкого — у пациента 56 лет, пострадавшего в результате дорожно-транспортного происшествия: контузия и разрыв правой нижней доли, пятнистые очаги контузии в левой нижней доле и умеренно выраженный правосторонний гидропневмоторакс. (B) Утолщение междольковых перегородок и симптом бус у пациента 23 лет с муковисцидозом. Обратите внимание на нечеткие центрилобулярные затемнения в верхушках обоих легких и затемнения в виде «цветущего дерева» в верхушке правого легкого, являющиеся проявлением аспергиллезной инфекции. Помимо описанных изменений у этого пациента также имеются бронхоэктазы (здесь не показаны). Легкое равномерное утолщение междольковых перегородок в верхушках обоих легких связано с сопутствующим отеком легких. (C) Извитая субплевральная линия — пациентка 61 года с незначительно выраженными субплевральными линейными изменениями в правой верхней доле и двусторонними субплевральными ретикулярными затемнениями, связанными с обычной интерстициальной пневмонией (ОИП). (D) Искажение архитектуры — у пациентки 66 лет с ОИП выявлены ретикулярные затемнения в форме «пчелиных сот», искажение архитектуры, тракционные бронхоэктазы, бронхиолоэктазы и незначительно выраженные затемнения по типу матового стекла, локализующиеся преимущественно в нижних долях. (E) Ретикулярные изменения легочного рисунка — двусторонние, преимущественно нижнедолевые ретикулярные изменения и множественные кисты у пациентки 40 лет с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией. (F) Схема демонстрирующая перилобулярные изменения, вызывающие утолщение междольковых перегородок. (G) Ретикулярно-узелковые изменения легочного рисунка у пациентки 70 лет с саркоидозом. Затемнение в правой верхней доле связано с коллапсом и консолидацией на фоне хронического поражения перибронхиальных мягких тканей правых верхней и частично средней долей, вызывающей сужение просвета бронхов. Коллапс верхней доли привел к подъему правого купола диафрагмы и формированию юкстадиафрагмального пика. Обратите внимание на двусторонние ретикулярно-узелковые затемнения обоих легких, являющиеся проявлением саркоидоза
м) Воздушное пространство, ацинарный узелок. Узелки воздушного пространства представляют собой очаги перибронхиального воспаления или консолидации воздушного пространства, которые обычно располагаются центрилобулярно или образуют картину «цветущего дерева» (см. рис. 4). Обычно это нечетко ограниченные узелки размерами от нескольких миллиметров до 1 см, солидного строения или по типу матового стекла. Если воздушные пространства заполняются патологическим материалом (гноем, слизью, воспалительным инфильтратом), отдельные ацинусы становятся видимыми при КТВР как нечетко ограниченные центрилобулярные затемнения по типу матового стекла диаметром около 8 мм.
Эти узелки являются следствием эндобронхиального распространения туберкулеза, аспирации, инфекционного бронхиолита и диффузного панбронхиолита.
н) Объемное образование. Под объемным образованием понимается любое образование легкого, плевры или средостения размерами более 3 см независимо от его формы, границ и плотности. Образование обычно имеет солидную или частично солидную плотность. Наиболее точным методом морфологической оценки объемного образования, т.е. его размеров, локализации, плотности, границ, полостей и других характеристик, является КТ (см. рис. 4).
о) Киста. На рентгенограммах и КТ-сканах киста легкого выглядит как четко ограниченное округлое или неправильной формы просветление или участок паренхимы низкой плотности с четкими границами с окружающей легочной паренхимой. Стенки кисты одинаковые на всем протяжении либо имеют различную толщину, не превышающую 2-3 мм. Кисты не сопровождаются эмфиземой легкого (рис. 5). Кисты легкого содержат воздух, однако иногда могут содержать жидкость или солидный компонент.
Рисунок 5. (А) Киста — у пациентки 40 лет с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией определяются множественные четко ограниченные округлые тонкостенные кистозные просветления в обоих легких. (B) Полость — у пациента 29 лет с муковисцидозом имеет место кавернозная пневмония и множественные очаги консолидации, связанные со стафилококковой инфекцией. (C) Псевдополость — пациентка 50 лет с консолидацией в левой верхней доле, на фоне которой видны участки относительно сохранной легочной паренхимы, образующие картину псевдополости. (D) Пациентка 60 лет с аденокарциномой легкого, которая выглядит как объемное образование левой верхней доли, в центре которого имеется небольшой округлый заполненный воздухом участок, представляющий собой заполненную воздухом бронхиолу, имеющую вид псевдополости. (E) Симптом воздушного полумесяца — у пациентки 60 лет в полостных образованиях верхних долей легких видны гравитационно-зависимые уплотнения, окруженные воздухом и образующие симптом воздушного полумесяца. Эти уплотнения представляют собой грибковые мицетомы, сформировавшиеся в полостях после перенесенной ранее микобактериальной инфекции. (F) Схема, демонстрирующая различные типы эмфиземы легких, бронхоэктазии, воздушных просветлений и мозаичной перфузии. (G) Хронический курильщик 60 лет с диффузной центрилобулярной эмфиземой. (H) Панацинарная эмфизема — у пациентки 59 лет в ходе обследования перед трансплантацией органов выявлена панацинарная и панлобулярная эмфизема. (I) Парасептальная эмфизема — хронический курильщик 60 лет с диффузной парасептальной и центрилобулярной эмфиземой с формированием субплевральных апикальных булл
Кисты являются частой находкой у пациентов с лимфангиолейомиоматозом, ленгергансоклеточным гистиоцитозом и лимфоцитарной интерстициальной пневмоний, тогда как более толстостенные кисты, образующие картину «пчелиных сот», встречаются при пневмофиброзе.
п) Полость. Термин полость используется для описания образований с более толстыми и неправильной формы стенками. Полость образуется при отделении или дренировании некротизированной части патологического образования (узла или опухоли) через воздухоносные пути. На рентгенограммах и КТ-сканах полость выглядит как заполненное воздухом пространство в толще очага консолидации (см. рис. 5), объемного образования или узла. И в полости, и в кисте может определяться уровень жидкости. Полость не является синонимом абсцесса или кисты.
р) Псевдополость выглядит как овальный или округлый участок просветления в зоне консолидации легочной паренхимы. Этот участок не является истинной полостью, а представляет собой зону сохранившейся легочной паренхимы, содержащей нормальные или расширенные бронхи, либо очаг эмфиземы. Диаметр таких псевдополостей обычно не превышает 1 см и их часто можно видеть у пациентов с аденокарциномами (см. рис. 5) и инфекционными пневмониями (см. рис. 5).
с) Симптом воздушного полумесяца под этим симптомом понимается прослойка воздуха в форме полумесяца, подчеркивающая или отделяющая стенку полости от ее содержимого. Наиболее часто этот симптом встречается при аспергиллеме (мицетоме), развивающейся в длительно существующей полости в толще легкого (см. рис. 5). Симптом воздушного полумесяца также встречается при инфаркте легкого на фоне ангиоинвазивного аспергиллеза, при кавернозной карциноме, кровоизлиянии в полость с формированием в ней кровяного свертка, при эхинококкозе, туберкулезе и гранулематозном полиангиите.
Гравитационное смещение объемного образования или узла при изменении положения тела пациента с высокой долей вероятности свидетельствует в пользу аспергилломы, а не карциномы.
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аденокарциноме легкого
