а) Трахея начинается от нижнего перстневидного хряща (на уровне 6 шейного позвонка) и заканчивается на уровне карины (пятый грудной позвонок).
Длина трахеи составляет 10-12 см, и она образована 16-22 гиалиновыми хрящами подковообразной формы, являющимися каркасом ее передней и боковых стенок. Задняя стенка трахеи образована тонкой фиброзно-мышечной задней трахеальной мембраной. При КТ нормальная трахея имеет круглую или овальную форму, однако может также иметь подковообразную, треугольную или грушевидную форму.
б) Трахеальный бронх. Трахеальный бронх — это редко встречающийся аномальный эктопический бронх, начинающийся от трахеи выше уровня карины. Чаще всего она располагается справа. Трахеальный бронх может быть причиной рецидивирующей верхнедолевой пневмонии. При КТ выглядит как небольшой бронх, отходящий от боковой стенки трахеи краниальнее карины.
в) Трахея в форме сабельных ножен. Этот термин применяется для описания только внутригрудной части трахеи. Такая трахея встречается в основном у мужчин и считается признаком хронической обструктивной болезни легких.
Эта форма трахеи характеризуется уменьшением фронтального диаметра и увеличением сагиттального диаметра трахеи при КТ (см. рис. 1). При рентгенографии в прямой проекции при этом состоянии отмечается характерное сужение просвета трахеи, начинающееся от верхней апертуры грудной клетки.
Рисунок 1. (А) Пневматоцеле — пациент 60 лет с пневмоцистной пневмонией и диффузными изменениями по типу матового стекла преимущественно в верхних долях легких. В правой верхней доле визуализируется пневматоцеле. (B) Симптом расщепленной плевры — пациент 30 лет с муковисцидозом, левосторонним средним гидротораксом. Утолщенная и накапливающая контраст плевра образует симптом расщепленной плевры. Обратите внимание на признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии. (C) Трахея в форме сабельных ножен—у этого пациента 65 лет трахея имеет неправильную овоидную форму, ее поперечный диаметр значительно меньше сагиттального. (D) Бронхоэктаз—у пациента 35 лет с муковисцидозом видны симптомы перстня и трамвайных рельсов, связанные с цилиндрическими ателектазами и диффузным утолщением бронхиальных стенок. Обратите внимание на несколько затемнений в форме «цветущего дерева», связанных с хронической обструкцией бронхов. (E) Пациент 55 лет с тракционным ателектазом в правой нижней доле, связанным с перенесенной ранее инфекцией с исходом в фиброз
При рентгенографии в боковой проекции просвет трахеи выглядит нормальным или несколько увеличенным, составляя примерно 1,5 фронтальных диаметра трахеи.
г) Трахеобронхомаляция. Под этим термином понимается локальное или диффузное увеличение податливости трахеи и избыточная спадаемость трахеи или бронхов, связанные со снижением жесткости их стенок.
Диагноз трахеобронхомаляции ставится тогда, когда просвет дыхательных путей при выдохе или кашле уменьшается более, чем на 50%, либо если площадь поперечного сечения во время выдоха снижается по сравнению со вдохом более, чем на 70%. На рентгенограммах и томограммах просвет дыхательных путей может принимать полулунную и другую форму.
д) Бронхи — это воздухоносные пути, стенки которых содержат гиалиновый хрящ.
е) Бронхиолы. Стенки бронхиол не содержат гиалиновый хрящ и не видны при КТВР. Самые крупные бронхиолы имеют диаметр 3 мм, а толщина их стенок не превышает 0,3 мм. Терминальные бронхиолы — это последние из дыхательных путей, осуществляющие только воздухоносную функцию, их диаметр составляет 0,7 мм, они дают начало дыхательным бронхиолам. Последние делятся на альвеолярные протоки и альвеолы и являются самыми крупными сегментами дыхательных путей, участвующих в газообмене.
ж) Бронхиолит — это инфекционное или неинфекционное воспаление мелких дыхательных путей (бронхиол). При КТ для этого состояния характерны затемнения по типу «цветущего дерева», центрилобулярные узелки и утолщение бронхиолярных стенок (см. рис. 3) или мозаичное изменение легочного рисунка (см. рис. 2) за счет очагового усиления воздушности. Бронхиолиты обычно делятся на клеточный и констриктивный или облитерирующий подтипы.
Рисунок 2. (А) Пациент 50 лет с метастатическим раком легкого, проявляющимся в виде множественных неправильной формы, накапливающих контраст узелковых затемнений в левом легком, содержащих заполненные контрастом сосуды (симптом КТ-ангиограммы). (B) У пациента 25 лет с муковисцидозом при КТ отмечается мозаичное уплотнение правого легкого на фоне цитомегаловирус-ассоциированной инфекции нижних дыхательных путей. Обратите внимание на бронхоэктаз правого среднедолевого бронха, консолидацию и коллапс левой нижней доли, и выпот в левой плевральной полости. (C) Пациент 50 лет с мозаичными изменениями обоих легких на фоне легочной артериальной гипертензии. Обратите внимание на расширенные легочные артерии. (D) Пациентка 50 лет с изменениями по типу «булыжной мостовой» («хаотичного мощения», англ. crazy paving) верхних долей и прогрессирующей гипоксией на фоне атипичной пневмонии и отека легких. Дифференциальный диагноз при подобной картине включает интерстициальную пневмонию, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром и легочное кровотечение. (E, F) Усиление воздушности. На инспираторной томограмме (D) можно видеть распространенное мозаичное уплотнение ткани обоих легких, а на экспираторной томограмме (F) — множественные пятнистые участки усиления воздушности. Дифференциальный диагноз при подобной картине включает облитерирующий бронхиолит, пневмонит на фоне реакций гиперчувствительности и хроническое заболевание дыхательных путей. (G) Организующаяся пневмония в левой нижней доле у пациента 49 лет с дистальной карциномой левого главного бронха, вызывающей сужение просвета бронха и связанный с этим коллапс левой верхней доли с появлением обратного симптома гало (симптом атолла) в части легочной доли (организующаяся грибковая пневмония)
Рисунок 3. (А) Разрыв легкого — у пациента 56 лет, пострадавшего в результате дорожно-транспортного происшествия: контузия и разрыв правой нижней доли, пятнистые очаги контузии в левой нижней доле и умеренно выраженный правосторонний гидропневмоторакс. (B) Утолщение междольковых перегородок и симптом бус у пациента 23 лет с муковисцидозом. Обратите внимание на нечеткие центрилобулярные затемнения в верхушках обоих легких и затемнения в виде «цветущего дерева» в верхушке правого легкого, являющиеся проявлением аспергиллезной инфекции. Помимо описанных изменений у этого пациента также имеются бронхоэктазы (здесь не показаны). Легкое равномерное утолщение междольковых перегородок в верхушках обоих легких связано с сопутствующим отеком легких. (C) Извитая субплевральная линия — пациентка 61 года с незначительно выраженными субплевральными линейными изменениями в правой верхней доле и двусторонними субплевральными ретикулярными затемнениями, связанными с обычной интерстициальной пневмонией (ОИП). (D) Искажение архитектуры — у пациентки 66 лет с ОИП выявлены ретикулярные затемнения в форме «пчелиных сот», искажение архитектуры, тракционные бронхоэктазы, бронхиолоэктазы и незначительно выраженные затемнения по типу матового стекла, локализующиеся преимущественно в нижних долях. (E) Ретикулярные изменения легочного рисунка — двусторонние, преимущественно нижнедолевые ретикулярные изменения и множественные кисты у пациентки 40 лет с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией. (F) Схема демонстрирующая перилобулярные изменения, вызывающие утолщение междольковых перегородок. (G) Ретикулярно-узелковые изменения легочного рисунка у пациентки 70 лет с саркоидозом. Затемнение в правой верхней доле связано с коллапсом и консолидацией на фоне хронического поражения перибронхиальных мягких тканей правых верхней и частично средней долей, вызывающей сужение просвета бронхов. Коллапс верхней доли привел к подъему правого купола диафрагмы и формированию юкстадиафрагмального пика. Обратите внимание на двусторонние ретикулярно-узелковые затемнения обоих легких, являющиеся проявлением саркоидоза
з) Экссудативный бронхиолит, диффузный (японский) панбронхиолит. Экссудативный бронхиолит — это заболевание неизвестной этиологии, наиболее часто встречающееся в Японии и странах Восточной Азии. При КТВР для него характерны нечеткие центрилобулярные узелки, затемнения в виде «цветущего дерева», расширенные заполненные воздухом толстостенные бронхиолы, мозаичное изменение легочного рисунка и очаги повышенной воздушности легочной ткани.
и) Изменения по типу «цветущего дерева». Под термином цветущее дерево (tree-in-bud, букв, перевод — дерево в почках) понимаются узелковые или Y-образные ветвящиеся затемнения, напоминающие ветвящееся или цветущее дерево и расположенные в периферических частях легких. Такая картина связана с обструкцией расширенных толстостенных центрилобулярных бронхиол слизью, гноем или жидкостью (ствол и ветви дерева) и перибронхиолярными очагами воспаления на концах этих ветвей (почки или цветы).
Такие изменения встречаются при самых различных инфекционных поражениях мелких дыхательных путей (см. рис. 2), муковисцидозе (см. рис. 3), бронхоэктазах и панбронхиолите.
к) Бронхоцеле, мукоцеле, слизистая обструкция. Бронхоцеле характеризуется накоплением слизистого секрета в расширенном бронхе, сопровождающимся или не сопровождающимся проксимальной бронхообструкцией. Это состояние может быть врожденным (например, атрезия бронха) или приобретенным (бронхогенный рак, метастаз, карциноид, аллергический бронхолегочный аспергиллез).
При КТ бронхоцеле выглядит как трубчатое или ветвящееся затемнение, имеющее вид слизистой пробки или «пальца в перчатке».
л) Бронхолит — это кальцифицированный перибронхиальный лимфоузел, пенетрирующий в просвет бронха. Такая находка часто встречается при гистоплазмозе или туберкулезной инфекции. При КТ бронхолит выглядит как небольшой кальцифицированный очаг, расположенный в просвете или вблизи просвета бронха. Дистальнее бронхолита могут обнаруживаться такие изменения, как ателектаз, слизистая пробка или бронхоэктазы.
м) Бронхоэктазы — это ограниченное или диффузное необратимое расширение бронхиального дерева (см. рис. 1). Бронхоэктазы часто развиваются на фоне острых, хронических или рецидивирующих инфекций. Причины бронхоэктазии включают иммунодефициты, нарушения мукоцилиарного клиренса, врожденные и генетические аномалии, хроническую бронхообструкцию, аллергический бронхолегочный аспергиллез и констриктивный бронхиолит у пациентов, перенесших трансплантацию легких или костного мозга.
На основании морфологии выделяют три типа бронхоэктазов — цилиндрические, варикозные и кистозные. Классическими КТ-признаками являются дилятация бронхов, диаметр просвета которых превышает диаметр соседней легочной артерии (симптом перстня), горизонтально ориентированные расширенные бронхи (симптом трамвайных путей), отсутствие сужения бронхов, визуализация периферических дыхательных путей и расширенных дыхательных путей в пределах 1 см от реберной плевры.
Другими сопутствующими изменениями могут быть утолщение бронхиальных стенок, трубчатые бронхиальные структуры, заполненные слизью или жидкостью, Y-образные или ветвящиеся затемнения, мозаичные изменения легочного рисунка, связанные с поражением мелких дыхательных путей, и центрилобулярные затемнения. У пациентов с пневмофиброзом появляются тракционные бронхоэктазы (см. рис. 1).
н) Облитерирующий бронхиолит, констриктивный облитерирующий бронхиолит. Облитерирующий бронхиолит (ОБ) вызывается перибронхиолярным воспалением и фиброзом, приводящим к выраженному сужению и облитерации терминальных и дыхательных бронхиол. Причины ОБ включают ранее перенесенные инфекции, вдыхание токсических продуктов горения, лекарственные препараты (например амиодарон, пеницилламин, золото), коллагенозы и трансплантацию.
Рентгенологические изменения минимальны и включают повышение воздушности легких и обеднение сосудистого рисунка с утолщением или без утолщения бронхиальных стенок. При КТВР видны участки пониженной плотности легочной ткани с уменьшением калибра легочных сосудов, пятнистые мозаичные изменения легочного рисунка, участки повышенной воздушности на экспираторных изображениях, утолщение бронхиальных стенок и бронхоэктазы. Преимущественно одностороннее поражение известно как синдром Суайра-Джеймса или синдром МакЛеода.
