а) Эмфизема. Эмфизема легкого — это состояние, характеризующееся постоянным патологическим расширением воздушных пространств дистальнее уровня терминальных бронхиол, сопровождающимся разрушением их стенок, но без явных признаков фиброза. В недавних исследованиях, однако, показано, что в некоторой степени выраженный интерстициальный фиброз все же может присутствовать при эмфиземе курильщиков.
На томограммах картина эмфиземы включает очаги патологически сниженной плотности легочной ткани, обычно не ограниченные какими-либо видимыми на изображениях стенками (см. рис. 1).
Рисунок 1. (А) Киста — у пациентки 40 лет с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией определяются множественные четко ограниченные округлые тонкостенные кистозные просветления в обоих легких. (B) Полость — у пациента 29 лет с муковисцидозом имеет место кавернозная пневмония и множественные очаги консолидации, связанные со стафилококковой инфекцией. (C) Псевдополость — пациентка 50 лет с консолидацией в левой верхней доле, на фоне которой видны участки относительно сохранной легочной паренхимы, образующие картину псевдополости. (D) Пациентка 60 лет с аденокарциномой легкого, которая выглядит как объемное образование левой верхней доли, в центре которого имеется небольшой округлый заполненный воздухом участок, представляющий собой заполненную воздухом бронхиолу, имеющую вид псевдополости. (E) Симптом воздушного полумесяца — у пациентки 60 лет в полостных образованиях верхних долей легких видны гравитационно-зависимые уплотнения, окруженные воздухом и образующие симптом воздушного полумесяца. Эти уплотнения представляют собой грибковые мицетомы, сформировавшиеся в полостях после перенесенной ранее микобактериальной инфекции. (F) Схема, демонстрирующая различные типы эмфиземы легких, бронхоэктазии, воздушных просветлений и мозаичной перфузии. (G) Хронический курильщик 60 лет с диффузной центрилобулярной эмфиземой. (H) Панацинарная эмфизема — у пациентки 59 лет в ходе обследования перед трансплантацией органов выявлена панацинарная и панлобулярная эмфизема. (I) Парасептальная эмфизема — хронический курильщик 60 лет с диффузной парасептальной и центрилобулярной эмфиземой с формированием субплевральных апикальных булл
б) Центрилобулярная или центроацинарная эмфизема. При центрилобулярной эмфиземе поражаются преимущественно респираторные бронхиолы в центральных участках ацинусов, в результате чего в процесс вовлекается центральная порция вторичной легочной дольки (см. рис. 1). Обычно это вторичное состояние, встречающееся у курильщиков и ограниченное в основном верхними долями.
Центрилобулярная эмфизема выглядит как диффузно рассеянные множественные мелкие округлые участки просветления, наподобие рисунка в горошек, размерами от нескольких миллиметров до 1 см с преимущественной верхнедолевой локализацией.
в) Панацинарная или панлобулярная эмфизема. При этом типе эмфиземы более или менее равномерно поражаются все части ацинуса, поэтому в процесс вовлекается вся легочная долька. Это состояние классически связано с недостаточностью ингибитора альфа-1-протеиназы (альфа-1-антитрипсина) и характеризуется диффузной или преимущественно нижнедолевой локализацией. При КТ панацинарная эмфизема выглядит как диффузное снижение плотности легочной паренхимы, сопровождающееся снижением калибра легочных сосудов в пораженной части легкого (см. рис. 1).
Такая картина диффузного просветления легочной паренхимы без очагов деструкции может быть неотличима от облитерирующего бронхиолита.
г) Парасептальная эмфизема. При этом состоянии поражаются преимущественно дистальные части вторичных легочных долек, состоящие из альвеолярных протоков и мешочков, поэтому изменения в виде очагов деструкции, разделенных междольковыми перегородками, обычно видны в субплевральных участках легких (см. рис. 1). Парасептальная эмфизема в виде изолированного феномена встречается в молодом возрасте и нередко сопровождается спонтанным пневмотораксом, а также в более старшем возрасте вместе с центрилобулярной эмфиземой.
д) Буллы. Согласно определению, булла представляет собой четко ограниченный участок эмфиземы размером более 1 см и толщиной стенки менее 1 мм. Обычно буллы располагаются субплеврально, имеют очень тонкие стенки и достигают наиболее крупных размеров в области верхушек легких. При КТВР помимо булл обычно видны и другие признаки эмфиземы. Буллы обычно являются проявлением парасептальной эмфиземы, однако могут наблюдаться и при центрилобулярной эмфиземе (см. рис. 1).
е) Буллезная эмфизема. У некоторых пациентов с эмфиземой буллы могут достигать очень больших размеров, что очень негативно сказывается на дыхательной функции. Такое состояние носит название буллезной эмфиземы.
ж) Пузырь — это небольшая содержащая газ полость в толще висцеральной плевры или в субплевральной части легкого, размеры которой обычно не превышает 1 см. При КТ пузырь выглядит как тонкостенная кистозная воздушная полость, на выходящая за пределы плевры, обычно в области верхушки легкого. Учитывая минимальную клиническую значимость отличий пузырей от булл, которые основаны только на их размере, использовать термин пузырь больше не рекомендуется, а вместо этого рекомендуется пользоваться термином булла.
з) Околорубцовая, нерегулярная эмфизема, нерегулярное расширение воздушного пространства: этот тип эмфиземы возникает вблизи ограниченных паренхимальных рубцов или зон пневмофиброза, а также встречается при пневмокониозе, сопровождающимся массивным прогрессирующим фиброзом.
и) Интерстициальная эмфизема. Интерстициальная эмфизема легких редко встречается во взрослом возрасте, но часто наблюдается у новорожденных, находящихся на механической вентиляции. Это состояние характеризуется проникновением воздуха в легочный интерстиций, обычно вдоль бронхов и сосудов, междольковых перегородок, и в висцеральную плевру. У взрослых интерстициальную эмфизему видно редко как при рентгенографии, так и при КТ. Ее признаки включают воздух в околососудистых пространствах или прозрачные гало и небольшие паренхимальные или субплевральные кисты.
к) Пневматоцеле — это тонкостенная заполненная воздухом кистозная полости в легком, обычно встречающаяся при острых инфекциях, травмах или аспирации углеводородов. Обычно это транзиторное состояние, часто наблюдаемое при пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci (ранее называлась Pneumocystis carinii) у пациентов со СПИДом (рис. 2), пневмониях, вызванных Staphylococcus aureus и других бактериальных инфекциях. Патофизиология развития пневматоцеле заключается в некрозе легочной ткани и задержке воздуха в этой зоне.
Рисунок 2. (А) Пневматоцеле — пациент 60 лет с пневмоцистной пневмонией и диффузными изменениями по типу матового стекла преимущественно в верхних долях легких. В правой верхней доле визуализируется пневматоцеле. (B) Симптом расщепленной плевры — пациент 30 лет с муковисцидозом, левосторонним средним гидротораксом. Утолщенная и накапливающая контраст плевра образует симптом расщепленной плевры. Обратите внимание на признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии. (C) Трахея в форме сабельных ножен—у этого пациента 65 лет трахея имеет неправильную овоидную форму, ее поперечный диаметр значительно меньше сагиттального. (D) Бронхоэктаз—у пациента 35 лет с муковисцидозом видны симптомы перстня и трамвайных рельсов, связанные с цилиндрическими ателектазами и диффузным утолщением бронхиальных стенок. Обратите внимание на несколько затемнений в форме «цветущего дерева», связанных с хронической обструкцией бронхов. (E) Пациент 55 лет с тракционным ателектазом в правой нижней доле, связанным с перенесенной ранее инфекцией с исходом в фиброз
Рентгенологически пневматоцеле отличают от абсцесса легкого и гангрены легкого по тонкой стенке равномерной толщины и правильной округлой форме. Однако только на основании данных КТВР пневматоцеле сложно полностью отличить от легочной кисты или буллы.
л) Прогрессирующий массивный фиброз, осложненные пневмокониозы. Прогрессирующий массивный фиброз встречается при силикозе и угольном пневмокониозе. Рентгенологическим признаком такого фиброза являются узелки размерами более 1 см, обнаруживаемые у пациентов с клинически выраженным заболеванием. Массивный фиброз сопровождается формированием конгломератов с узлами по периферии, кальцинатами и воздушными бронхограммами в толще преимущественно в задней трети верхних долей легких.
Частыми сопутствующими находками являются околорубцовая эмфизема и утолщение близлежащей плевры, а также мелкие узелковые изменения легочного рисунка, характерные для пневмокониоза.
