1. Интерстиций. Легочный интерстиций — это соединительнотканный скелет легкого, включающий три компонента:
1) Бронхососудистый (аксиальный) интерстиций, окружающий и поддерживающий бронхи, артерии и вены от их входа в легкие в области ворот до дыхательных бронхиол.
2) Паренхимальный (ацинарный) интерстиций, располагается между альвеолярной и капиллярной базальными мембранами.
Рисунок 1. (А) Разрыв легкого — у пациента 56 лет, пострадавшего в результате дорожно-транспортного происшествия: контузия и разрыв правой нижней доли, пятнистые очаги контузии в левой нижней доле и умеренно выраженный правосторонний гидропневмоторакс. (B) Утолщение междольковых перегородок и симптом бус у пациента 23 лет с муковисцидозом. Обратите внимание на нечеткие центрилобулярные затемнения в верхушках обоих легких и затемнения в виде «цветущего дерева» в верхушке правого легкого, являющиеся проявлением аспергиллезной инфекции. Помимо описанных изменений у этого пациента также имеются бронхоэктазы (здесь не показаны). Легкое равномерное утолщение междольковых перегородок в верхушках обоих легких связано с сопутствующим отеком легких. (C) Извитая субплевральная линия — пациентка 61 года с незначительно выраженными субплевральными линейными изменениями в правой верхней доле и двусторонними субплевральными ретикулярными затемнениями, связанными с обычной интерстициальной пневмонией (ОИП). (D) Искажение архитектуры — у пациентки 66 лет с ОИП выявлены ретикулярные затемнения в форме «пчелиных сот», искажение архитектуры, тракционные бронхоэктазы, бронхиолоэктазы и незначительно выраженные затемнения по типу матового стекла, локализующиеся преимущественно в нижних долях. (E) Ретикулярные изменения легочного рисунка — двусторонние, преимущественно нижнедолевые ретикулярные изменения и множественные кисты у пациентки 40 лет с лимфоцитарной интерстициальной пневмонией. (F) Схема демонстрирующая перилобулярные изменения, вызывающие утолщение междольковых перегородок. (G) Ретикулярно-узелковые изменения легочного рисунка у пациентки 70 лет с саркоидозом. Затемнение в правой верхней доле связано с коллапсом и консолидацией на фоне хронического поражения перибронхиальных мягких тканей правых верхней и частично средней долей, вызывающей сужение просвета бронхов. Коллапс верхней доли привел к подъему правого купола диафрагмы и формированию юкстадиафрагмального пика. Обратите внимание на двусторонние ретикулярно-узелковые затемнения обоих легких, являющиеся проявлением саркоидоза
2. Междольковая перегородка: см. «Вторичная легочная долька» - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
3. Утолщение междольковых перегородок, симптом бус, септальное утолщение. Утолщение междольковых перегородок легко можно увидеть при КТВР. На рентгенограмме органов грудной клетки они выглядят как тонкие линейные затемнения, расположенные под прямым утлом или контактирующие с боковыми плевральными поверхностями легких вблизи их оснований (линии Керли В).
Линии Керли А определяются в верхних долях и представляют собой тонкие линии длиной 2-6 см, ориентированные радиально в направлении ворот. В последнее время вместо линий Керли стали чаще применяться анатомические описательные термины междольковые перегородочные (септальные) линии или септальное утолщение. При КТВР нормальные междольковые перегородки не видны, однако при ряде патологических состояний может выявляться септальное утолщение. В зависимости от картины и лежащих в основе причин выделяют четыре различных типа септального утолщения.
Отек легких приводит к равномерному септальному утолщению (см. рис. 1 и 2). Инфильтративные заболевания, например опухоли или опухолеподобные процессы, вызывают узелковое утолщение — симптом бус при лимфангитическом распространении злокачественной опухоли или при саркоидозе. Фиброзирующие состояния, например интерстициальный фиброз, вызывают неравномерное утолщение (см. рис. 1) и выраженное искажение архитектуры легкого.
Рисунок 2. (А) Пациент 50 лет с метастатическим раком легкого, проявляющимся в виде множественных неправильной формы, накапливающих контраст узелковых затемнений в левом легком, содержащих заполненные контрастом сосуды (симптом КТ-ангиограммы). (B) У пациента 25 лет с муковисцидозом при КТ отмечается мозаичное уплотнение правого легкого на фоне цитомегаловирус-ассоциированной инфекции нижних дыхательных путей. Обратите внимание на бронхоэктаз правого среднедолевого бронха, консолидацию и коллапс левой нижней доли, и выпот в левой плевральной полости. (C) Пациент 50 лет с мозаичными изменениями обоих легких на фоне легочной артериальной гипертензии. Обратите внимание на расширенные легочные артерии. (D) Пациентка 50 лет с изменениями по типу «булыжной мостовой» («хаотичного мощения», англ. crazy paving) верхних долей и прогрессирующей гипоксией на фоне атипичной пневмонии и отека легких. Дифференциальный диагноз при подобной картине включает интерстициальную пневмонию, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром и легочное кровотечение. (E, F) Усиление воздушности. На инспираторной томограмме (D) можно видеть распространенное мозаичное уплотнение ткани обоих легких, а на экспираторной томограмме (F) — множественные пятнистые участки усиления воздушности. Дифференциальный диагноз при подобной картине включает облитерирующий бронхиолит, пневмонит на фоне реакций гиперчувствительности и хроническое заболевание дыхательных путей. (G) Организующаяся пневмония в левой нижней доле у пациента 49 лет с дистальной карциномой левого главного бронха, вызывающей сужение просвета бронха и связанный с этим коллапс левой верхней доли с появлением обратного симптома гало (симптом атолла) в части легочной доли (организующаяся грибковая пневмония)
4. Внутридольковые линии, внутридольковое интерстициальное утолщение. Внутридольковые линии — это тонкие линейные затемнения в толще вторичных легочных долек, которые при утолщении формируют ретикулярную или сетчатую картину при КТВР (см. рис. 1). Такие изменения наблюдаются при различных патологических процессах, в т.ч. интерстициальном фиброзе легких, альвеолярном протеинозе и легочном кровотечении.
5. Субплевральная извитая линия — это видимое на томограммах тонкое, неспецифичное извитое затемнение шириной 1-3 мм, расположенное параллельно и менее, чем в 1 см от плевры (см. рис. 1). Это нормальная находка для гравитационно зависимых участков легкого, где она представляет собой гравитационный ателектаз. При сканировании в положении на животе эти линии исчезают. Извитые линии также могут наблюдаться при фиброзе, отеке легкого и асбестозе.
6. Искажение архитектуры. Под этим термином понимается искажение легочного рисунка, связанное с патологическим смещением легочных структур (бронхов, сосудов, борозд и междольковых перегородок). Такие изменения могут быть вызваны диффузным или очаговым поражением легких, в частности, пневмофиброзом (см. рис. 1), или уменьшением объема легкого.
7. Изменения по типу «пчелиных сот» связаны с повреждением альвеол, расширением альвеолярных протоков и утратой ацинарной архитектуры. Такие изменения представляют собой участки разрушения и фиброзирования легочной ткани. «Пчелиные соты» при КТВР характеризуются наличием периферических, субплевральных, заполненных воздухом кист диаметром 3-10 мм.
Иногда такие кисты могут достигать размеров 2,5 см, иметь четко выраженные фиброзные стенки толщиной 1-3 мм и состоять из нескольких отдельных кист на ранней стадии или многокамерных кист на поздней стадии (см. рис. 1). «Пчелиные соты» являются характерной особенностью фиброза легких и важным диагностическим критерием обычной интерстициальной пневмонии.
8. Ретикулярные изменения, ретикуляции. При рентгенограграфии ретикулярные изменения легочного рисунка включают многочисленные линейные затемнения, напоминающие благодаря эффекту суммирования сеточку (см. рис. 1). Ретикулярные изменения обычно связаны с интерстициальной болезнью легких. Это описательный термин с несколькими возможными морфологическими вариантами: от генерализированного междолькового септального утолщения до внутридольковых линейных изменений, изменений в виде пчелиных сот или паренхимальных полос и неправильных линейных затемнений.
Ретикулярное интерстициальное септальное утолщение может быть равномерным (отек легких, см. рис. 1), узелковым (лимфангитическое распространение злокачественной опухоли, саркоидоз) или неравномерным (фиброз, см. рис. 1).
9. Перилобулярный характер изменений. Перилобулярная область состоит из структур, ограничивающих периферию вторичных легочных долек, и включает междольковые перегородки, висцеральную плевру и сосуды. Таким образом, заболевания, затрагивающие преимущественно междольковые перегородки и периферию вторичных легочных долек, будут сопровождаться перилобулярными изменениями легочного рисунка. При КТ перилобулярные изменения выглядят как нечеткие дугообразные или полигональные полосовидные затемнения, толщина которых превышает таковую утолщенных междольковых перегородок.
Такие изменения могут сопровождаться затемнениями легочной ткани по типу матового стекла или консолидации. Термин часто применяется в контексте перилобулярных изменений при ОП.
10. Центрилобулярный характер изменений. Центрилобулярная область представляет собой бронхиоло-сосудистый центр вторичной легочной дольки, а изменения в этой области затрагивают участки дистальнее терминальных бронхиол, т.е. респираторные бронхиолы или даже альвеолярные протоки. При КТ центрилобулярная область определяется в виде маленьких точечных или линейных затемнений, выглядящих так благодаря расположенным в центре вторичных легочных долек внутридольковым артериям, которые лучше всего видны в пределах 1 см от плевральной поверхности.
Центрилобулярные изменения включают (1) узелки, (2) затемнения по типу «цветущего дерева» при поражении мелких дыхательных путей (см. рис. 1) и (3) патологическое снижение плотности легочной ткани вследствие центрилобулярной эмфиземы.
11. Ретикулоузелковый характер изменений представляет собой сочетание ретикулярных и узелковых изменений при рентгенографии, являющееся результатом пересечения многочисленных линейных затемнений, создающих эффект микроузелков (см. рис. 3). Размеры узелков определяются размерами и числом линейных и извитых компонентов. Ретикулоузелковый характер изменений виден и при КТ благодаря одновременному присутствию на срезах ретикулярных и микроузелковых изменений.
Рисунок 3. (А) Линейный ателектаз, пластинчатый ателектаз, дисковидный ателектаз у пациента 61 года: виден дугообразный паренхиматозный линейный ателектаз правой верхней доли. (B, C) Симптом серпа. На рентгенограмме органов грудной клетки (B) и фронтальной томограмме (C) пациента 87 лет с центральным бронхогенным раком левого легкого, вызывающим сужение левого верхнедолевого бронха, определяется коллапс левой верхней доли и повышение воздушности левой нижней доли, проявляющиеся в виде симптома серпа. Обратите внимание на метастатический солидный узелок в левой верхней доле. (D) S-симптом Голдена у пациента 50 лет с коллапсом правой верхней доли на фоне обструкции центральной сквамозноклеточной карциномой легкого, которая и является причиной появления S-симптома Голдена. (E) Паренхимальная полоса у пациента 61 года: дугообразная субплевральная паренхимальная полоса у данного пациента связана с утолщением плевры вследствие длительного воздействия асбеста. (F) Юкстаплевральный пик. (G) Округлый ателектаз: у пациентки 44 лет определяется накапливающий контраст округлый ателектаз левой нижней доли, сопровождающийся утолщением плевры, на фоне эмпиемы с выпотом в левой плевральной полости
На томограммах микроузелки могут располагаться в центре ретикулярных элементов, что дает основание предполагать центрилобулярное их происхождение, либо они могут наслаиваться на линейные затемнения, что предполагает септальную локализацию.
12. Респираторный бронхиолит (РБ), респираторный бронхиолит-интерстициальная болезнь легкого (РБ-ИБЛ) являются частью спектра связанных с курением воспалительных заболеваний мелких дыхательных путей и легких. В соответствии с тяжестью течения самым легким является РБ, далее следует РБ-ИБЛ, и затем — десквамативная интерстициальная пневмония. У курильщиков с клинически выраженными РБ-ИБЛ гистологически выявляется тяжелая форма РБ с более распространенным воспалением и фиброзом.
На рентгенограммах органов грудной клетки у большинства пациентов с РБ и РБ-ИБЛ изменений не обнаруживается. КТВР-находки при РБ (рис. 4) и РБ-ИБЛ включают слабовыраженные центрилобулярные узелки и множественные пятнистые затемнения по типу матового стекла преимущественно в средних и верхних отделах легких, сопровождающиеся или не сопровождающиеся участками пятнистой центрилобулярной эмфиземы. Также у пациентов с РБ-И-БЛ могут быть выявлены утолщение бронхиальных стенок и ретикулярные затемнения вследствие фиброза.
Рисунок 4. (А) Респираторный бронхиолит (РБ) и РБ интерстициальная болезнь легких—у пациентки 49 лет с РБ определяются двусторонние нечеткие центрилобулярные затемнения по типу матового стекла (МС) в верхних долях легких. Стаж курения 30 лет. (B) Острая интерстициальная пневмония (ОсИП). 8 этом случае у пациентки 40 лет с ОИП выявлены диффузные смешанные изменения по типу матового стекла и консолидации в обоих легких и связанный с баротравмой ограниченный правосторонний пневмоторакс и небольшой пневмомедиастинум. (C) Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) — пациент 70 лет, заядлый курильщик, с изменениями по типу ДИП, выраженными в виде двусторонних тонких ретикулярных изменений и нечетких затемнений по типу МС с субплевральным распространением. (D) Лимфоидная интерстициальная пневмония — у пациентки 40 лет с одышкой выявлены множественные очаговые округлые, заполненные воздухом просветления различных размеров, с тонкими стенками и преимущественным вовлечением нижних долей. Обратите внимание на сопутствующие перибронхиально-периваскулярные консолидации в нижних долях и нижней части правой средней доли. Эти изменения явились результатом лимфоцитарного интерстициального пневмонита, тогда как консолидации стали следствием присоединения инфекции, лимфомы и организующейся пневмонии. (E) Схема, демонстрирующая различные проявления обычной интерстициальной пневмонии (ОИП). Затемнения по типу матового стекла при ОИП встречаются крайне редко. (F) Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) — пациентка 48 лете гипоксемической дыхательной недостаточностью и полимиозитом в анамнезе. На томограмме видны двусторонние преимущественно перибронхиально-периваскулярные и субплевральные затемнения по типу МС, междольковые и внутридольковые септальные утолщения с преимущественной верхнедолевой локализацией, минимально выраженные тракционные бронхоэктазы и отсутствие изменений по типу «пчелиных сот». Гистопатологически подтверждено, что эти изменения были проявлением смешанной формы НСИП
13. Острая интерстициальная пневмония (ОсИП) — это фульминантно протекающее заболевание неизвестной этиологии, обычно развивающееся у исходно здорового человека. Гистологически оно характеризуется картиной диффузного альвеолярного повреждения. На рентгенограммах ОсИП выглядит как диффузная или ограниченная преимущественно нижними легочными полями двусторонняя консолидация воздушных пространств с воздушными бронхограммами или как затемнение по типу матового стекла. На поздней стадии заболевания могут быть изменения по типу «пчелиных сот».
Эти находки аналогичны другим причинам острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При КТ ранняя экссудативная фаза ОсИП характеризуется двусторонними пятнистыми затемнениями по типу матового стекла и консолидации, ограниченными преимущественно гравитационно зависимыми зонами легких, иногда—картиной «булыжной мостовой» (см. рис. 4). В позднюю фазу организации ОсИП характеризуется искажением бронхиально-сосудистого рисунка и тракционными бронхоэктазами, связанными с развитием фиброза. У выживших пациентов в хроническую фазу через две недели обнаруживаются изменения в виде пчелиных сот.
14. Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП) — это редкое интерстициальное заболевание легких, встречающееся преимущественно у курильщиков, а также наблюдаемое при ряде других состояний, например при постоянном воздействии пыли, реакциях на лекарственные препараты и инфекциях. Ведущей гистопатологической характеристикой заболевания является накопление в альвеолах и дистальных воздухоносных путях пигментных макрофагов, минимальные признаки воспаления и фиброза. Макрофаги в ткани легкого располагаются равномерно, в отличии от бронхоцентрического их расположения при РБ-ИБЛ.
Рентгенологическая картина ДИП неспецифична и преимущественно характеризуется затемнениями по типу матового стекла в нижних отделах легких. На КТВР ДИП характеризуется двусторонними пятнистыми изменениями по типу матового стекла с преимущественной субплевральной и базальной локализацией (см. рис. 4), воздушными кистами, центрилобулярной эмфиземой, мозаичной перфузией и минимально выраженными ретикулярными изменениями. Также могут обнаруживаться минимально выраженные изменения по типу «пчелиных сот». Состояние может быть неотличимо от РБ-ИБЛ.
15. Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) — это редко встречающаяся интерстициальная пневмония, обычно имеющая вторичный характер и связанная с такими состояниями, как синдром Шегрена, ВИЧ-инфекция и различные иммунодефициты. ЛИП характеризуется диффузной инфильтрацией интерстиция лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами и диффузным перибронхиолярным воспалением. На рентгенограмме органов грудной клетки обнаруживаются неспецифические двусторонние ретикулярные, ретикулярно-узелковые затемнения и затемнения воздушных пространств.
При КТВР видны диффузные, двусторонние нечеткие центрилобулярные затемнения по типу матового стекла, субплевральные и перибронхиально-периваскулярные узелки и тонкостенные кистозные пространства (см. рис. 4).
16. Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) — это наиболее распространенная интерстициальная пневмония, которая может быть идиопатической или развиваться вторично как реакция на лекарственные препараты, на фоне асбестоза или коллагенозов. ОИП характеризуется временной или пространственной неоднородностью в виде участков нормальной легочной ткани, чередующихся с зонами интерстициального воспаления и изменений по типу «пчелиных сот» (см. рис. 4).
Ключевыми признаками являются очаги пролиферации фибробластов и фибробластной деструкции легочной архитектуры с формированием макрокистозных изменений по типу «пчелиных сот». Изменения локализуются преимущественно в субплевральных и базальных участках легких.
На ранней стадии заболевания рентгенологических проявлений не бывает. На более поздней стадии при рентгенографии отмечаются уменьшение объема легких и преимущественно субплевральные неправильной формы ретикулярные затемнения в нижних отделах легких и изменения по типу «пчелиных сот». Обнаружение на КТВР пятнистых периферических и субплевральных ретикулярных затемнений, тракционных бронхоэктазов, макрокистозных изменений по типу «пчелиных сот» с верхушечно-базальным градиентом и минимально выраженных затемнений по типу матового стекла с высокой долей вероятности позволяет заподозрить ОИП (см. рис. 1).
17. Идиопатический пневмофиброз (ИПФ) — это специфическая форма хронической прогрессирующей фиброзирующей интерстициальной пневмонии неизвестной этиологии, для которой характерно изолированное поражение легких и гистопатологическая и/или рентгенологическая картина ОИП. На КТВР ИПФ характеризуется двусторонними базальным, периферическими субплевральными ретикулярными затемнениями, сопровождающимися тракционными бронхоэктазами (см. рис. 1). Частым признаком, важным для постановки окончательного диагноза, являются изменения в виде пчелиных сот.
Гистопатологическими характеристиками ИПФ являются временная и пространственная неоднородность, связанная с разным возрастом очагов фиброза, и наличие очагов пролиферации фибробластов.
18. Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) — это хроническое интерстициальное заболевание легких, характеризующееся интерстициальным воспалением и фиброзом. Заболевание может быть идиопатическим или развиваться на фоне заболеваний соединительной ткани, гиперчувствительного пневмонита или как реакция на лекарственные препараты. Характерной гистологической особенностью является временная и пространственная однородность легочных изменений, что отличает это заболевание от ОИП.
При рентгенографии определяются изменения по типу матового стекла, ограниченные преимущественно нижними долями, а также ретикулярные затемнения. При КТВР изменения включают поражение нижних долей, однако без явного апикально-базального градиента. Частыми находками являются двусторонние симметричные пятнистые или субплевральные затемнения по типу матового стекла с неравномерными линейными или ретикулярными затемнениями с относительным сохранением субплевральных дорзальных участков легких, и тракционные бронхоэктазы. В развернутую стадию заболевания могут обнаруживаться тракционные бронхоэктазы и пятнистая консолидация (см. рис. 4).
Видео симптомы матового стекла, консолидации на рентгенограмме, КТ в дифференциации интерстициальной пневмонии
