Аорта — это самая крупная артерия человеческого тела, поэтому понятно, что травмы ее могут иметь катастрофические последствия. Повреждения вследствие сдвига возникают в результате закрытой травмы груди или вследствие резкого замедления.
Полные повреждения аорты (через все три слоя ее стенки) приводят к быстрому обескровливанию пострадавших, и до рентгенологической диагностики они, как правило, не доживают.
а) Методы лучевой диагностики при травме. Первичным исследованием у пациентов с закрытой травмой или проникающим ранением груди обычно становится рентгенография органов грудной клетки, хотя возможности этого метода в таких условиях довольно ограничены.
Так, рентгенография обычно выполняется в положении на спине, в передне-задней проекции, поскольку подозрения на спинальную травму обычно не позволяют придать пациенту вертикальное положение.
Как уже говорилось ранее, рентгенография не позволяет диагностировать повреждение интимы аорты. Однако она позволяет увидеть вторичный признак повреждения аорты — медиастинальную гематому. Гематома может сопровождаться расширением тени средостения, утолщением правой паратрахеальной полосы или исчезновением нормального аортопульмонального окна.
Другие рентгенологические признаки повреждений, включающие гемоторакс, высокие переломы ребер, переломы грудины и лопатки, позволяют заподозрить высокоэнергетический характер травмы, который увеличивает риск повреждения в т.ч. и аорты.
Чаще всего благодаря своей широкой доступности и скорости исследования в диагностике острой травмы аорты применяется МДКТ. КТ с контрастированием является высокочувствительным методом диагностики не только острых повреждений аорты, но и сопутствующих повреждений, в т.ч. переломов, травм легких, пневмоторакса и гидроперикарда.
МРТ при свежей травме имеет ограниченное применение. Длительность исследования не позволит вовремя принять решение, от которого может зависеть жизнь пострадавшего.
б) Локализация острых травматических повреждений аорты. Повреждения аорты вследствие сдвига являются результатом закрытой травмы груди или внезапного замедления. Повреждения при этом возникают там, где аорта фиксирована к грудной стенке или другим структурам.
Поэтому самыми частыми локализациями повреждений являются корень аорты, перешеек аорты (где аорта фиксирована артериальной связкой) и аортальное отверстие диафрагмы. Тем не менее, необходимо помнить, что возможны множественные повреждения аорты.
1. Псевдоаневризма. Псевдоаневризму (или ложную аневризму) лучше всего описывать, как ограниченный разрыв аорты. В отличие от истинной аневризмы, когда дилятация сосуда происходит за счет всех трех слоев его стенки, псевдоаневризма представляет собой очаговое расширение с участием только одного или двух слоев. В таких случаях происходит травматическое повреждение интимы и медии, а адвентиция остается интактной.
Растяжимая адвентиция вследствие давления крови со стороны просвета сосуда подвергается дилятации и образует псевдоаневризму.
- Картина псевдоаневризмы. Псевдоаневризма выглядит как очаговое изменение контура сосуда в месте повреждения. Обычна она локализуется в области перешейка, где прикрепляется артериальная связка, предрасполагающая эту часть аорты к повреждению вследствие замедления. Поскольку псевдоаневризма обычно возникает при высокоэнергетических травмах, она часто сопровождается и другими травмами органов средостения, например медиастинальной гематомой.
2. Травматическое расслоение или пересечение аорты: типичная рентгенологическая картина травмы аорты. В случае тяжелой травмы или нестабильности гемодинамики рентгенологические методы визуализации могут не назначаться с тем, чтобы не замедлять сроки неотложного хирургического вмешательства. Однако с повышением доступности КТ и увеличением скорости исследования число случаев диагностики травматических повреждений аорты стало расти.
КТ-картина зависит от характера повреждения. При повреждении только внутреннего слоя стенки аорты единственной находкой может быть минимальное изменение внутреннего контура сосуда или небольшой лоскут интимы (рис. 1). Более глубокое повреждение может привести к очаговому ослаблению стенки аорты с формированием псевдоаневризмы (рис. 2). В наиболее тяжелых случаях полнослойного повреждения может визуализироваться выраженная экстравазация контраста в средостение.
Рисунок 1. Травма аорты. На косо-сагиттальной КТ-ангиограмме пострадавшего в результате высокоэнергетической травмы видно повреждение интимы в области перешейка аорты (стрелка), распространяющееся вниз (треугольная стрелка)
Рисунок 2. Ограниченный разрыв аорты с формированием псевдоаневризмы. На аксиальной (А) и косо-сагиттальной (B) КТ-ангиограммах показаны очаговые нарушения целостности интимы на уровне перешейка аорты (прямые стрелки). Также на этом уровне имеется очаговое расширение просвета (треугольная стрелка), представляющее собой псевдоаневризму вследствие ограниченного разрыва аорты. Обратите внимание на окружающую аорту гематому средостения (изгибающиеся стрелки)
Легкие повреждения (например, ограниченные повреждения интимы) можно лечить консервативно и следить за их состоянием в динамике. Более серьезные повреждения или повреждения, меняющие в динамике свои размеры, требуют хирургического или эндоваскулярного вмешательства.
в) Ошибки диагностики травм аорты:
1. Движение. Как и всегда, движение затрудняет диагностику травматических повреждений аорты. С появлением МДКТ сканеров большинство исследований стало выполняться в течение одной задержки дыхания, что позволило уменьшить число артефактов движения. Проблемой могут стать сердечные сокращения, формирующие выраженные артефактные неровности аортальной стенки, которые могут быть по ошибке приняты за псевдоаневризму, а истинные травматические изменения на их фоне могут быть приняты за артефакт.
Как в случае диагностики острых аортальных синдромов, в этих случаях эффективен ЭКГ-гейтинг. Подобная технология, однако, доступна не во всех учреждениях и не в любое время суток, а тяжесть состояния пациента попросту может не позволить провести этот дополнительный этап.
Отличить истинные признаки травмы от артефактов могут помочь вторичные признаки травматического повреждения. Повреждение аорты обычно является следствием высокоэнергетической травмы. При травме аорты высока вероятность сопутствующих повреждений, например переломов грудины или лопатки. Обнаружение медиастинальной гематомы, расслоения медиастинальной клетчатки или очагов контузии соседних участков легких также позволяет подозревать острое повреждение аорты.
2. Нормальные анатомические варианты строения аорты:
2.1 Аортальное веретено или травма аорты. Аортальное веретено — это нормальный вариант строения аорты, когда короткий сегмент нисходящей аорты (сразу же дистальнее перешейка) увеличивается в диаметре. Такое веретеновидное расширение считается остаточным проявлением эмбриональной анатомии и обычно выявляется случайно при обследовании по другим показаниям.
Увеличение диаметра аорты может быть ошибочно принято за острое травматическое повреждение, однако ровные контуры и отсутствие гематомы вокруг обычно помогают диагносту отличить аортальное веретено от истинного повреждения аорты.
2.2 Псевдоаневризма или дивертикул артериального протока. Дивертикул артериального протока — это очаговое расширение вдоль нижней поверхности аорты на месте бывшего впадения артериального протока, т.е. и дивертикул и травматическое повреждения локализуются на уровне перешейка. Дивертикул встречается у трети бессимптомных людей. Такое очаговое изменение контура аорты может напоминать псевдоаневризму или некоторые очаговые травматические повреждения.
Типичный дивертикул имеет ровные контуры и образует тупые утлы со стенкой аорты. Расширение при травматических повреждениях обычно имеет более неровные контуры, может образовывать острые углы со стенкой аорты и выступать в любом по отношению к просвету направлении. Важно отметить, что существуют и атипичные дивертикулы аорты, которые могут локализоваться в самых неожиданных местах. Аневризмальное расширение дивертикула может формировать острые углы со стенкой аорты и, соответственно, неоднозначную КТ-картину (рис. 3).
Рисунок 3. Косо-сагиттальная КТ-ангиограмма пациента с аневризмой дивертикула артериального протока (стрелки). Такой вариант анатомии аорты локализуется на уровне ее перешейка, т.е. в месте, где нередко локализуются и травматические повреждения. Для дифференциальной диагностики этого анатомического варианта от истинного повреждения важно знать о типичной локализации дивертикула. Наличие очаговой кальцификации интимы будет говорить скорее о хроническом процессе, а не об остром повреждении
Важными находками являются вторичные признаки травмы, которые в большей степени будут свидетельствовать в пользу травматического повреждения аорты, а не какого-либо доброкачественного процесса. Травматическое повреждение аорты редко не сопровождается образованием медиастинальной гематомы. Дополнительные признаки высокоэнергетической травмы (например, множественные переломы, ушибы легких, травмы органов брюшной полости) также будут свидетельствовать в пользу травматического повреждения аорты, а не нормального варианта ее строения.
г) Резюме. Спектр приобретенных заболеваний аорты включает самые различные состояния, в т.ч. острые, требующие неотложного хирургического лечения, и медленно прогрессирующие заболевания, подлежащие наблюдению или медикаментозному лечению. Хорошее знание рентгенологического картины этих заболеваний и наиболее распространенных ошибок их диагностики поможет рентгенологу быстро и правильно поставить диагноз заболевания аорты и тем самым направить в нужное русло тактику дальнейшего лечения пациента.
