Сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из самых частых причин смерти в индустриально развитых странах. На протяжении последнего десятилетия сердечно-сосудистая визуализация сделала значительный шаг вперед и претерпела изменения, которые помогли ей превратиться из сугубо научного инструмента в полноценный клинический метод диагностики.
Под ишемической болезнью сердца понимается утрата миокардом способности эффективно работать вследствие недостаточного снабжения кислородом, чаще всего вызванного обструктивной болезнью коронарных артерий (БКА).
Сердечно-сосудистая визуализация позволяет нам оценить ряд специфических параметров, которые в свою очередь дают возможность более точно стратифицировать риски и выбрать наиболее подходящую для пациента тактику лечения ишемической болезни сердца.
а) Показания к лучевым методам исследования. В рутинной клинической практике основным показанием к сердечно-сосудистой визуализации остается оценка рисков. КТ-коронароангиография (КТКАГ) сегодня входит в большинство стандартов как метод исследования первой очереди для диагностики БКА, оценки состоятельности коронарного шунта и диагностики врожденных аномалий развития сердца.
В многочисленных мультицентровых исследованиях, в которых КТКАГ сравнивалась с инвазивной коронароангиографией (ИКАГ), показана высокая чувствительность и специфичность КТКАГ. Тяжесть стеноза коронарных артерий, измеряемая при КТКАГ, может переоцениваться, однако ее высокая отрицательная прогностическая ценность делает этот метод надежным методом исключения БКА.
Во многих исследованиях также рекомендуется использовать КТКАГ в неотложных ситуациях для сортировки пациентов с острой болью в груди и исключения БКА как ее причины.
КТКАГ по определению является анатомическим исследованием, и для последующей оценки гемодинамического значения выявленного стеноза коронарной артерии обычно требуются функциональные методы визуализации. Таким методом является перфузионное исследование миокарда (ПИМ), которое чаще всего выполняется с использованием методов однофотонной эмиссионной КТ (ОФЭКТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), хотя используются и другие варианты исследований (например, позитронно-эмиссионная томография, стресс-эхокардиография, КТ фракционного резерва кровотока [ФРК-КТ]).
Этим объясняется тот факт, почему полноценное обследование пациентов с ИБС обычно основывается на такой мультимодальной визуализации. Однако на выбор наиболее подходящих методов и протоколов визуализации оказывают влияние самые различные факторы и особенности конкретного пациента (вставка 1).
б) Определение адекватности выбранного исследования:
1. Рентгенография (рентгенография органов грудной клетки, инвазивная коронароангиография). Большинству пациентов, поступающих в отделения неотложной помощи, в первую очередь назначается рентгенография органов грудной клетки. Этот метод, конечно, не является рутинным методом диагностики ИБС, однако он позволяет обнаружить ряд индикаторов БКА: это может быть распространенная кальцификация коронарных артерий или характерное расширение определенных камер сердца, свидетельствующее о поражении клапанов и сердечной недостаточности.
В рутинной клинической практике рентгенологические технологии чаще используются в составе ИКАГ. Этот метод остается золотым стандартом не только диагностики БКА, но и функциональной оценки гемодинамической значимости выявленного стеноза коронарной артерии.
Выявленная с использованием КТКАГ БКА может быть подтверждена с использованием ИКАГ, а тяжесть стеноза измерена количественно с помощью параметров ФРК, при этом в ходе ИКАГ при необходимости могут быть выполнены баллонная ангиопластика и стентирование.
2. Компьютерная томография (КТ-коронароангиография, КТ-перфузионное исследование миокарда). Благодаря целому ряду технологических скачков, произошедших за последние десятилетия, КТ стала рутинным методом диагностики самых различных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Сегодня она в основном применяется как метод диагностики или исключения БКА. При первичном исследовании выполняется низкодозовое бесконтрастное сканирование с вычислением кальциевого индекса, которое позволяет обнаружить кальцифицированные коронарные бляшки (рис. 1).
Рисунок 1. Определение кальциевого индекса и индекса Агатстона у пациента 77 лет. Программное обеспечение автоматически обнаружило на изображениях материал высокой плотности (пороговое значение 130 HU) и пометило его розовым. В этом случае отдельные кальцинированные бляшки в коронарных артериях были помечены вручную. В итоговой проекции максимальной интенсивности визуализируется распространенная кальцификация левой передней нисходящей (желтый) и огибающей (бирюзовый) артериях. Общий индекс Агатстона составил 387,8
Полученный индекс Агатстона используется для стратификации риска, которая основывается на многочисленных исследованиях, посвященных изучению прогностической ценности кальциевого индекса. У ряда пациентов, особенно молодого возраста, коронарные бляшки могут быть некальцифицированными, либо окклюзия коронарных артерий может быть вызвана тромбом или эмболом.
Такую окклюзию невозможно обнаружить при бесконтрастном исследовании. В этих случаях для оценки проходимости коронарных артерий и выявления аномалий высокого риска (например, межартериального или интрамурального расположения коронарных артерий) может быть показана КТКАГ с контрастированием.
КТКАГ также используется для оценки проходимости коронарных шунтов, а сканеры более нового поколения, имеющие более высокое пространственное и временное разрешение и использующие более совершенные алгоритмы подавления металлических артефактов, также позволяют диагностировать тромбоз стента. Появление новых технологий снижения дозы позволило значительно, до субмиллизивертного уровня, снизить дозы излучения в ходе исследований. Таким образом КТКАГ является адекватным исследованием первой очереди с низкой и промежуточной вероятностью результатов у пациентов с подозрением на БКА.
В стремлении обеспечить исчерпывающую оценку состояния сердца разработано статическое и динамическое ПИМ с использованием КТ (КТ-ПИМ) (рис. 2). Постоянно дополняющийся опыт применения этого метода показывает, что КТ-ПИМ может оказаться информативным методом выявления пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий. Преимуществом КТ-ПИМ по сравнению с другими более традиционными методиками оценки жизнеспособности миокарда является возможность исчерпывающей оценки всех показателей работы сердца.
Рисунок 2. Корреляция между коронарным стенозом и дефектом перфузии миокарда. (А) На КТ-коронароангиотрамме показаны множественные смешанные бляшки в левой передней нисходящей артерии (стрелка). (B) Цветное КТ-перфузионное исследование миокарда демонстрирует очаговый дефект перфузии в передне-перегородочной области, соответствующей территории кровоснабжения указанной артерии. Красный цвет показывает пиковые значения перфузии миокарда, лиловый — наиболее низкие ее значения
Проведение обоих исследований в один и тот же период времени, без изменения положения пациента, делает этот метод более эффективным диагностическим решением как в отношении затраченного времени, так и стоимости.
3. Кардиальная магнитно-резонансная томография. Благодаря ряду крупных технологических достижений, произошедших в последние десятилетия, кардиальная магнитно-резонансная томография (КМРТ), метод обследования, не связанный с использованием ионизирующего излучения, стала золотым стандартом исследования функции левого и правого желудочков сердца и жизнеспособности миокарда. Сегодня уже накоплен достаточный опыт, свидетельствующий о том, что стресс-КМР-перфузионное исследование является той альтернативой ОФЭКТ, возможности которой в отношении диагностики перфузионных дефектов превосходят возможности ОФЭКТ.
Некоторые авторы даже предположили, что КМРТ может быть более информативной у женщин, не имеющих признаков обструкции эпикардиальных коронарных артерий, но у которых есть основания предполагать дисфункцию микрососудистого коронарного русла. Растет число имплантируемых MPT-совместимых водителей ритма и внутрисосудистых стентов, для большинства показаний разработаны однократные протоколы сканирования, допускающие исследование без задержки дыхания, и алгоритмы коррекции артефактов движения.
Помимо этого, КМРТ с поздним контрастированием гадолинием (ПКГ) остается методом выбора для визуализации участка некроза и рубцовых изменений миокарда, а также оценки вовлечения миокарда при различных других органических заболеваниях сердца (например, при амилоидозе, саркоидозе, миокардите). КМРТ в условиях добутаминового стресс-теста является эффективной альтернативой стресс-эхокардиографии с добутамином.
И тем не менее КМРТ все еще остается более продолжительным по сравнению с КТ исследованием, а некоторые пациенты все еще отказываются от проведения или прерывают уже начатое исследование в связи с выраженной клаустрофобией. Поэтому некоторые из методик КМРТ, в т.ч. позднее контрастирование, были перемещены в протоколы КТ и позволяют получать у отдельных категорий пациентов аналогичные МРТ результаты, хотя и находятся все еще в стадии разработки.
4. Изотопные исследования. ОФЭКТ остается общепринятым методом диагностики ишемии миокарда, и подтверждением этому является обширная доказательная база, свидетельствующая о высокой ценности этого метода как прогностического индикатора. Однако хотя этот метод и обладает приемлемой специфичностью, в связи с тем, что он сопряжен с относительно высокой радиационной нагрузкой и требует использования радиоизотопного препарата, ему на смену сегодня приходят описанные выше методы МРТ.
Наряду с ОФЭКТ существует такой метод, как кардиальная позитронно-эмиссионная томография сердца с использованием 82Rb или 13N-аммония, который используется лишь в небольшом числе случаев, что связано в первую очередь со сложностями доставки необходимых изотопов.
в) Алгоритмы КТ-визуализации:
1. Обследование пациентов с подозрением на заболевание коронарных артерий. Когда пациент направляется на визуализацию сердца, рентгенолог должен подобрать для него такой протокол исследования, который отвечал бы его показаниям, клиническим особенностям пациента и техническим возможностям имеющегося сканера. Для визуализации коронарных артерий сегодня в основном все еще используется КТ.
Прежде всего необходимо определить достаточно ли будет для ответа на поставленные клинические вопросы только анатомических данных о состоянии коронарных артерий, или потребуется функциональное, и может быть даже перфузионное исследование миокарда.
Кроме того, в условиях отделения неотложной помощи пациенту может быть показана экстренная тройная КТА всей грудной клетки, а не стандартная КТКАГ.
Пациенты с низкой и промежуточной дотестовой вероятностью БКА являются идеальными кандидатами для КТКАГ. В некоторых случаях с известным диагнозом БКА КТКАГ может быть даже полезна — например, для оценки проходимости коронарного стента или шунта. У пациентов, перенесших ранее коронарное шунтирование, поле исследования должно быть расширено с тем, чтобы полностью визуализировать внутренние грудные артерии.
Бесконтрастное низкодозовое сканирование с вычислением кальциевого индекса обычно выполняется для первичной оценки риска, исходной оценки анатомии сердца и оптимизации выбора следующего протокола исследования. У пациентов с имплантированными коронарными стентами, инфарктом в анамнезе и перенесших коронарное шунтирование, этот этап можно пропустить.
Качество изображения в основном определяется используемым протоколом сканирования, частотой сердечных сокращений (ЧСС) и телосложением пациента. Как правило при КТ сердца необходима синхронизация с электрокардиограммой (ЭКГ), хотя при использовании новых технологий сканирования возможны и исключения. Общепринятой практикой является использование проспективного ЭКГ-триггеринга при сканировании пациентов с ЧСС <80 уд./мин. и ретроспективного ЭКГ-гейтинга у пациентов с ЧСС >80 уд./мин.
С тем, чтобы снизить ЧСС, при отсутствии противопоказаний (например, тяжелой астмы) некоторым пациентам могут назначаться бета-блокаторы (перорально или внутривенно). У многих пациентов, направляемых на КТ сердца, в анамнезе есть гипертензия или аритмия, по поводу которых они уже получают бета-блокаторы. Применение нитроглицерина под язык позволяет расширить коронарные артерии, что в свою очередь может улучшить их визуализацию.
Нитроглицерин должен назначаться за 3-5 минут до сканирования и противопоказан пациентам, получающим другие вазодилятаторы (например, силденафил), поскольку у них он может вызвать выраженную гипотензию.
Для определения оптимального времени сканирования при КТКАГ используются методы болюс-трекинга и тест-болюса. В зависимости от поколения сканера функциональный анализ выполняется с использованием протоколов ретроспективного ЭКГ-гейтинга или более новых методов сканирования с проспективным триггерингом. По показаниям может быть выполнено сканирование через 7-15 минут после ангиографической фазы для выявления позднего контрастирования рубцовых изменений миокарда.
Ведущую роль в КТ сердца играет реконструкция изображения и трехмерная постобработка. У пациентов с выраженной кальцификацией или стентами в коронарных артериях могут быть эффективны протоколы реконструкции с усилением резкости, которые улучшают визуализацию сосудов. Криволинейные многоплоскостные реконструкции (кМПР) помогают оценить геометрию бляшек и выраженность стеноза, особенно в сложных случаях. Вместо этого, если есть возможность, могут быть вычислены значения ФРК, которые также включают в процесс принятия клинических решений. Трехмерная объемная реконструкция наиболее информативна для визуализации коронарных шунтов и мальформаций сердца и крупных сосудов.
Наболее показательные изображения из серии таких реконструкций необходимо сохранять для возможного предоперационного планирования. Следует отметить, что тяжесть стеноза коронарных артерий по данным КТ-КАГ в отличие от ИКАГ обычно несколько переоценивается.
2. Описание результатов исследования. Каждый отчет о проведенном исследовании должен начинаться с описания техники сканирования и параметров реконструкции изображений. Если возможно, на основании кальциевого индекса должен быть вычислен индекс Агатстона и указан соответствующий ему процентиль MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, Мультиэтническое исследование атеросклероза) с поправкой на возраст, расу и пол пациента (http://www.mesa-nhlbi.org/calcium/input.as-рх). При анализе КТКАГ изображений обычно полезно кратко описать каждую крупную коронарную артерию (правую, левую главную, левую переднюю нисходящую, левую огибающую артерии и промежуточную ветвь, если таковая имеется) — ход сосуда, наличие и распределение бляшек.
Поскольку мы не можем точно количественно оценить тяжесть стеноза, его следует описывать качественно: легкий (<30%), умеренный (30-70%) или тяжелый (>70%). В этой части отчета также следует описать аномалии коронарных артерий, особенно имеющие злокачественный потенциал.
Далее хотя бы кратко описывается анатомия сердца и крупных сосудов, даже если она нормальная. Особое внимание следует уделить миокарду—дефекты перфузии (острые или хронические) могут быть видны как сегменты пониженной плотности. В отчете следует отразить наблюдаемые хронические изменения — истончение миокарда, жировую метаплазию, кальцинаты и аневризмы. Если проводилось функциональное исследование, в отчете должны быть отражены количественные показатели работы сердца (например, фракция выброса, конечные диастолические и конечные систолические объемы) и, если есть, регионарные изменения сократимости миокарда.
Все полученные изображения необходимо анализировать в т.ч. на предмет экстракардиальных изменений, поскольку КТКАГ может первым подобным исследованием, назначенным пациенту с подозрением на БКА, который ранее не проходил никаких обследований. Легкие, чтобы не пропустить мелкие легочные узелки, должны исследоваться с использованием отдельного протокола сканирования с широким полем исследования и специализированного алгоритма реконструкции. Наличие острых или хронических изменений в легких (например, пневмонии, эмфиземы или фиброза) и плеврального выпота также следует отразить в отчете.
Для исключения объемных образований или лимфаденопатии анализируется отдельная серия изображений органов грудной клетки в режиме специализированного мягкотканного протокола реконструкции.
Наконец, оценивается состояние грудной стенки, костных структур и частично визуализируемой брюшной полости (а в некоторых случаях и шеи).
Рентгенологу, к сожалению, зачастую мало известно о том, что будет происходить с пациентом после КТКАГ. Кроме того, интерпретация КТКАГ лечащим врачом пациента может отличаться от интерпретации рентгенолога, что существенным образом может повлиять на дальнейшую тактику его лечения. КТКАГ является отличным инструментом сортировки и исключения БКА, однако ему недостает специфичности в отношении прогнозирования истинной гемодинамической значимости выявленного стеноза. Поэтому рекомендуется давать обобщенное описание состояния коронарных артерий и подчеркивать потенциальную значимость выявленного стеноза конкретных сегментов без указания истинных значений в процентах.
Для лечащего врача может быть полезным указание о необходимости проведения дополнительных диагностических процедур (КМРТ, ОФЭКТ), однако это необязательно. В заключении, как и во всех других отчетах о проведенном исследовании, должен прозвучать ответ на основной клинический вопрос, то есть отчет об исследовании не должен быть шаблонным для всех подобных процедур.
3. Снижение дозы излучения и объема контраста. Ряд последних технических инноваций позволили значительно снизить дозу излучения при проведении КТКАГ и объем необходимого контраста. Эти инновации уже вошли в рутинную клиническую практику и применяются у большинства пациентов. Стандартно КТКАГ проводилась с использованием ретроспективного ЭКГ-гейтинга в условиях постоянного излучения с относительно высокими значениями вольтажа рентгеновской трубки, обеспечивающими хорошую проникающую способность лучей, а эффективные дозы при исследовании составляли 10-18 мЗв. Протоколы проспективного ЭКГ-гейтинга позволяют использовать переменное излучение и тем самым значительно снизить его дозу.
В зависимости от ЧСС пациента и поколения используемого сканера проспективный гейтинг может применяться в режиме последовательного (<80 уд./мин.) или высокошагового (<65 уд./мин.) сканирования. Сканирование с высоким шагом сделало возможным снизить дозы излучения в ходе КТКАГ до менее, чем 1 мЗв, однако такое возможно лишь у немногих пациентов.
Более новые поколения сканеров обеспечивают автоматизированную модуляцию тока и вольтажа рентгеновский трубки непосредственно во время сканирования, что значительно снижает дозу излучения без ущерба для качества изображений. Сканеры старших поколений работали на вольтаже 120 кВ, тогда как новые поколения сканеров благодаря усовершенствованию детекторов обеспечивают возможность его снижения до 70 кВ (рис. 3). Снижение вольтажа рентгеновской трубки в ходе контрастной КТ позволяет не только значительно уменьшить дозу излучения, но и обеспечивает более благоприятное соотношение показателей контраст/шум по сравнению со стандартным сканированием, поскольку контраст имеет гораздо более высокую плотность, а уровень шума при этом возрастает достаточно умеренно.
Рисунок 3. Пример применения дозосберегающих методов при КТ-коронароангиографии у пациента 77 лет. Изображения получены с использованием техники высокого питча на сканере с двойным источником при значении вольтажа 70 кВ. При сканировании использовалось автоматизированное модулирование тока рентгеновской трубки и применены алгоритмы итеративной реконструкции. Оценочная эффективная доза излучения составила 0,3 мЗв. На криволинейных многоплоскостных реформатированных изображениях видны множественные бляшки (стрелки) в правой коронарной артерии (А), левой передней нисходящей артерии (B) и огибающей артерии (C). (D) На трехмерном объемном изображении видно, что сосуды располагаются эпикардиально
Кроме того, постобработка изображений с использованием алгоритмов итеративной реконструкции снижает и этот уровень шумов, за счет чего качество полученных таким образом изображений еще более возрастает.
Большинство методов снижения дозы излучения одновременно применяются и для снижения объема используемого контраста. Благодаря тому, что плотность йодистых контрастов при снижении вольтажа возрастает, требуется меньший объем контраста. При высоких значениях питча, кроме того, обычно необходим меньший объем контраста благодаря высокой скорости сканирования.
1. Противопоказания к кардиальной магнитно-резонансной томографии. В связи с тем, что МРТ связана с использованием мощного магнитного поля, выделены критерии безопасности, которым должен отвечать каждый пациент при проведении КМРТ. Неизвестные электронные устройства, ферромагнитные импланты, аневризмальные клипсы из неизвестного материала, металлические фрагменты в глазах, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) и любой имплант, о котором известно, что проведение МРТ при его наличии небезопасно, считаются абсолютными противопоказаниями к КМРТ.
Также существует ряд относительных противопоказаний, КМРТ при которых может быть выполнена только при тщательной оценке всех рисков и потенциальной пользы.
К таким состояниям относятся тяжелая клаустрофобия, крупные металлические предметы и электронные устройства, MP-безопасность которых не установлена.
К последней группе можно отнести большинство водителей ритма, однако их перед исследованием после консультации с лечащим кардиологом можно перевести в MP-режим. При проведении исследования параметры сканирования следует настроить с использованием более стандартных последовательностей градиентного эхо, что снизит энергетическое воздействие и выраженность металл-инду-цированных артефактов восприимчивости.
Наличие современных стентов, клапанных протезов, спиралей и окклюзионных устройств является относительным противопоказанием. Пациенты с такими имплантами могут проходить обследование по истечении некоторого времени, определяемого производителем. Сегодня существуют MP-совместимые имплантируемые водители ритма, а новые поколения ИКД проходят испытания на предмет совместимости их с МРТ. Число MP-совместимых имплантов и устройств с каждым годом растет, однако артефакты, вызванные присутствием таких устройств в организме, все еще остаются проблемой при интерпретации изображений.
Однако в связи с тем, что электроды большинства водителей ритма и ИКД фиксируются в правых отделах сердца, визуализация левого желудочка в большинстве случаев ограничивается лишь в минимальной степени.
2. Обследование пациентов с подозрением на заболевание коронарных артерий. Несмотря на то, что КТ считается неинвазивным стандартом оценки морфологии коронарных артерий, и продолжается разработка новых методов, предназначенных для оценки функциональных параметром работы сердца, оценка функции и перфузии миокарда остается прерогативой КМРТ, что в основном связано с относительно более высоким временным разрешением этого метода. В отношении пациента с БКА, направляемого на КМРТ, перед диагностом могут быть поставлены самые различные вопросы, и от этого будет зависеть выбор протокола исследования в конкретной клинической ситуации.
У пациентов с сердечной недостаточностью неизвестной этиологии и пациентов с уже установленным диагнозом БКА обычно используется рутинный протокол, иногда называемый протоколом оценки жизнеспособности миокарда. Этот протокол включает локализаторы, Т2-взвешенные, динамические и перфузионные изображения в покое, в также изображения в режиме инверсии-восстановления с ранним и поздним контрастированием. Сканирование выполняется в условиях ЭКГ-гейтинга.
Большинство изображений оказываются сегментированными, то есть формируются в течение нескольких последовательных сердечных сокращений, для чего пациент должен от 7 до 20 раз задержать дыхание, чтобы его диафрагма во время исследования оставалась на относительно постоянном уровне. Некоторые изображения получаются за одно сканирование, то есть в течение одного сердечного сокращения.
Динамические серии формируются с временным разрешением 20-40 мс в трех стандартных проекциях длинной оси (двух-, трех- и четырехкамерная) и мультисрезовой проекции короткой оси, которые позволяют оценить глобальную и регионарную сократимость миокарда и функцию клапанов. Перфузия миокарда в покое оценивается после введения контрастного препарата на основе гадолиния, который упрощает оценку захвата контраста после первого прохождения. Показатель перфузии покоя наиболее информативен при подозрении на внутрисердечный тромбоз или новообразование.
Раннее контрастирование гадолинием оценивается через две минуты после введения контраста и позволяет выявить тромбоз или микрососудистые дефекты перфузии, а ПКГ оценивается через 10-20 минут и используется для выявления накопления контраста в миокарде.
У пациентов с симптомами, позволяющими заподозрить стресс-индуцированную ишемию, к вышеописанному рутинному протоколу добавляется стресс-протокол. КМРТ с добутаминовым стресс-тестом проводится для диагностики стресс-индуцированных аномалий сократимости миокарда. Однако назначение добутамина противопоказано при некоторых заболеваниях сердца, например тяжелой артериальной гипертензии, нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда, тяжелом аортальном стенозе и гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Чаще используемым протоколом является перфузионное сканирование с вазодилятаторным стрессом, направленное на диагностику стресс-индуцированной ишемии миокарда.
Такой подход основывается на значительно более медленном первом прохождении контраста в ишемизированных сегментах миокарда.
Чаще всего применяемыми с этой целью препаратами являются аденозин (0,14 мг/кг в минуту в течение 3 минут) и регаденозон (0,4 мг болюсно). За сутки до стресс-теста необходимо исключить прием продуктов и напитков, содержащих кофеин. Противопоказаниями к назначению этих препаратов являются гиперчувствительность, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром удлинения QT, синдром слабости синусового узла, затрудненное дыхание при хронической обструктивной болезни легких, тяжелая гипотензия и нестабильная стенокардия. До, во время и после стресс-теста следует проводить мониторинг ЧСС, сатурации кислорода и артериального давления.
БКА нередко сопровождается поражением клапанов сердца (кальцификацией и стенозом аортального клапана, недостаточностью митрального клапана вследствие инфаркта сосочковых мышц). В таких случаях КМРТ позволяет оценить не только анатомию и работу клапанов, но и кровоток через клапанное кольцо. Фазово-контрастные последовательности с картированием кровотока позволяют картировать скоростные характеристики тока крови аналогично допплеровской эхокардиографии. Фазово-контрастное сканирование дает возможность количественно оценить пиковые скоростные показатели кровотока, а также объем антеградного и ретроградного тока крови.
Новые фазово-контрастные МР-последовательности могут применяться даже без задержки дыхания и позволяют получать изображения в четырех измерениях.
Относительно новой разновидностью КМРТ является МР-коронароангиография. Возможностям КМРТ в отношении визуализации коронарных артерий был посвящен ряд экспериментальных исследований. Хотя КМРТ и превосходит КТ во временном разрешении, пространственное разрешение КМРТ уступает. Кроме того, сбор данных о трехмерном объекте требует сканирования в течение нескольких сердечных сокращений, в результате чего появляется проблема совмещения изображений, полученных в различные сокращения и в различные фазы задержки дыхания. Существует ряд экспериментальных режимов, сочетающих в себе ЭКГ- и респираторный гейтинг с различными алгоритмами коррекции движений и обеспечивающих наряду с хорошим качеством изображений без задержки дыхания.
Эти последовательности позволяют визуализировать ход проксимальных и средних сегментов коронарных артерий, однако наличие кальцинатов в коронарных артериях (и в аортальном клапане) ухудшает качество изображения за счет выраженных артефактов дефазирования.
3. Назначение препаратов гадолиния. Контрастные препараты на основе гадолиния считаются относительно безопасными. Число описанных при их применении реакций гиперчувствительности значительно ниже такового при использовании йодистых контрастных препаратов. Основной проблемой этих препаратов, описанной несколько лет назад, стали случаи нефрогенного системного склероза (НСС), связанные с применением некоторых препаратов гадолиния, однако причинно-следственная связь между применением гадолиния и развитием НСС до сих пор точно не установлена. Недавно также была высказана озабоченность, связанная с накоплением гадолиния в организме, однако клиническое значение этого феномена пока неизвестно.
Новые контрастные препараты с циклической структурой обладают гораздо более высокой молекулярной стабильностью, обеспечивая тем самым более высокую для пациента безопасность применения. В соответствии с современными рекомендациями, препараты гадолиния не должны назначаться пациентам с тяжелыми заболеваниями почек (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <30 мл/мин на 1,73 м2) и у новорожденных младше четырех недель.
4. Описание результатов исследования. Отчет об исследовании должен начинаться с описания протокола КМРТ, наименования и объема использованного контраста, после чего должно следовать систематизированное описание обнаруженных изменений. В обобщенном виде следует описать размеры камер сердца, наличие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок и состояние перикарда.
Последующая интерпретация КМР-изображений заключается в комплексном анализе различных серий изображений. Этот этап наиболее важен для правильного сопоставления находок на Т2-взвешенных, динамических, перфузионных, ранних и поздних постконтрастных изображениях. Например, усиление сигнала в отдельных сегментах миокарда на T2-ВИ может соответствовать гипокинезии этих сегментов на динамических изображениях, гипоинтенсивному сигналу на перфузионных изображениях покоя и ранних постконтрастных изображениях, тогда как в отсроченную фазу контрастирования сигнал этих участков миокарда будет усилен.
Такая картина соответствует острому инфаркту миокарда. Поэтому изменения на каждой серии изображений нужно описывать отдельно, сопоставлять друг с другом и делать обобщенное заключение.
Отдельно следует остановиться на отеке миокарда на T2-BИ. Гиперинтенсивность Т2-сигнала свидетельствует об отеке миокарда (рис. 4), тогда как гипоинтенсивность в Т2-режиме может говорить о наличии здесь содержащих гем продуктов деградации крови вследствие интрамурального кровоизлияния. Отек может говорить об остром инфаркте или воспалении. Кровоизлияние может вызываться реканализацией окклюзированной коронарной артерии.
Рисунок 4. Т2-ВИ в проекции короткой оси на уровне базальных (А), средних (B) и верхушечных (C) сегментов левого желудочка у пациента с острым инфарктом миокарда. Увеличение интенсивности сигнала (стрелки) в передне-перегородочных и передних сегментах в среднем и верхушечном отделах желудочка соответствует зоне острого отека миокарда
Количественная оценка глобальной и регионарной сократимости миокарда проводится на основании динамической серии изображений в проекции длинной и короткой оси (рис. 5). Количественная оценка глобальной сократительной функции левого желудочка обычно выполняется с использованием серии изображений в короткой оси. В составе оценки глобальной функции сердца вычисляются такие показатели, как конечный диастолический и конечный систолический объемы, ударный объем, фракция выброса, сердечный выброс и объем миокарда правого и левого желудочков.
Рисунок 5. Мультисрезовые динамические серии изображений в проекции короткой оси, полученные в конце диастолы (А) и конце систолы (B). В передне-перегородочных сегментах на уровне среднего отдела левого желудочка наблюдается значительное истончение и гипокинезия миокарда (стрелки)
Эти показатели обычно рассчитываются с учетом площади поверхности тела. Качественная и количественная оценка регионарной сократимости миокарда основывается на сегментарном утолщении сердечной стенки. Оценка обычно проводится для левого желудочка с использованием 17-сегментной модели Американской ассоциации сердца.
Визуальная оценка представляет собой качественную интерпретацию (нормокинезия, гипокинезия, акинезия или дискинезия), а для количественной оценки вычисляется абсолютное или фракционное утолщение или сокращение стенки (т.е. смещение эндокарда).
Интерпретация стресс-перфузионных изображений более сложна. Прежде всего необходимо описать только истинные дефекты перфузии. Под дефектом перфузии понимается гипоинтенсивная область, включающая по меньшей мере два смежных миокардиальных сегмента, согласно 17-сегментной модели, и наблюдаемая на протяжении нескольких последовательных сердечных циклов. Поскольку в течение одного сердечного цикла удается получить только 3-4 среза, перфузионное сканирование не позволяет за один раз охватить весь левый желудочек.
Обычно получают три серии изображений в проекции короткой оси (верхушечный, средний и базальный отделы) и одну серию в проекции длинной оси. Описывая дефицит перфузии, рентгенолог должен указать, какой отдел и какие сегменты вовлечены, и в процентном выражении отразить толщину сердечной стенки.
Дефекты перфузии, обнаруживаемые в покое, обычно соответствуют зоне необратимого повреждения миокарда, например, после перенесенного ранее инфаркта. Дефекты, возникающие только при нагрузочной пробе, считаются обратимыми (рис. 6). Новые программные алгоритмы также дают возможность количественного анализа перфузии и позволяют вычислить абсолютные показатели миокардиального кровотока.
Рисунок 6. Стресс-перфузионное исследование у пациента с жалобами на острую боль в груди. Представлены срезы в проекции короткой оси на уровне базального (А), среднего (B) и верхушечного отделов левого желудочка. В нижне-перегородочных и нижнебоковых сегментах выявлен стресс-перфузионный дефект на уровне базального и среднего отделов, а также дефект в нижнем сегменте верхушечного отдела (стрелки)
Наконец, оценивается контрастное усиление гадолинием. Раннее контрастирование используется для выявления гипоинтенсивной микрососудистой обструкции (феномен невосстановленного кровотока—no-reflow) и внутрисердечного тромбоза. ПКГ изображения позволяют выявить острый и подострый некроз миокарда и хронические рубцовые изменения (рис. 7). Эта серия изображений обычно захватывает весь левый желудочек.
Рисунок 7. Раннее и позднее контрастирование гадолинием у пациента с острым инфарктом миокарда и сопутствующим пристеночным тромбозом. (А) На раннем постконтрастном изображении виден участок, не накапливающий контраст, соответствующий микрососудистой обструкции и пристеночному тромбозу (стрелка) в передне-перегородочном сегменте. (B) На позднем постконтрастном изображении отмечен яркий ободок (белые стрелки), окружающий темную зону, соответствующую острому инфаркту с центральной микрососудистой обструкцией (звездочка). Также показан не накапливающий контраст пристеночный тромб (черная стрелка)
Наблюдаемое контрастное усиление следует описывать в соответствии с 17-сегментной моделью. Рентгенолог должен указать отдел миокарда (базальный, средний или верхушечный) и сегменты, в которых обнаружено контрастное усиление. Локализация некроза или рубца ишемического генеза всегда должна соответствовать бассейну заинтересованной коронарной артерии, а его распространенность должна соответствовать по меньшей мере двум соседним сегментам.
Важно указать, что наблюдаемые изменения имеют ишемические причины, т.е. локализуются в первую очередь субэндокардиально. Другой характер изменений (например, пятнистый, субэпикардиальный или интрамуральный) обычно говорит о неишемических причинах.
Описано несколько способов классификации объема поражения сердечной стенки (нежизнеспособных участков миокарда), в т.ч. число пораженных сегментов, процент поражения стенки («трансмуральность», описываемая как 0-25%, 25-50%, 50-75% или 75-100% толщины стенки) с использованием только количественных методов. Количественная оценка обычно основывается на определенных разграничивающих алгоритмах, которые позволяют отличить нормальный миокард от поражения. Истинный размер зоны инфаркта описывается как абсолютный объем или процент поражения по отношению к миокарду в целом.
