а) Причины расслоения аорты. Расслоение аорты возникает вследствие разрыва интимы сосуда, в результате чего кровь проникает в несуществующее в норме пространство между лоскутом интимы и медией. Спонтанное расслоение обычно является следствием гипертензии. Однако возможны и другие причины формирования интимального лоскута, в т.ч. ПЯО и травма.
б) Рентгенологическая картина расслоения. Расслоение аорты характеризуется формированием лоскута интимы, который смещается в просвет сосуда. Дистальнее дефекта интимы формируется пространство, заполняемое кровью или контрастом и называемые ложным просветом.
Давление крови способствует более протяженному отслоению интимы и увеличению длины ложного просвета. На поперечных срезах расслоение аорты характеризуется наличием лоскута интимы, отделяющего истинный и ложный просветы сосуда.
в) Классификация расслоения аорты. Расслоения аорты классифицируются в соответствии с системой Stanford. Расслоения, захватывающие восходящую аорту, в рентгенологической литературе относят к классу А по Stanford (рис. 1), а расслоения дистальнее левой подключичной артерии — к классу В.
Рисунок 1. (А) КТ-ангиограмма при расслоении типа A по Stanford. Лоскут интимы (треугольнаястрелка) прослеживается в восходящей аорте, дуге аорты и нисходящей аорте. На аксиальной (B) и косо-сагиттальной (C) КТ-ангиограммах этого же пациента видно распространение расслоения в плечеголовную артерию и левую общую сонную артерию (стрелки)
В хирургической литературе такой границей считается безымянная артерия (рис. 2). Самым важным с точки зрения морфологии расслоения вопросом является доступность специализированной хирургической помощи в ближайшем медицинском центре. Расслоения типа А обычно являются неотложными хирургическими состояниями, тогда как расслоения типа В чаще лечат консервативно путем контроля артериальной гипертензии.
Рисунок 2. Расслоение аорты типа В по Stanford. Фронтальная (А) и аксиальная (B) КТ-ангиограммы при расслоении типа В. Лоскут интимы (стрелки} начинается дистальнее отхождения левой подключичной артерии и продолжается вниз до бифуркации аорты. На сагиттальной (C) и аксиальной (D) постконтрастных МР-ангиограммах другого пациента с расслоением аорты типа В лоскут интимы (треугольные стрелки) начинается от устья левой подключичной артерии. Восходящая аорта в этом случае интактна
При расслоениях типа В обследование обычно повторяется в динамике для оценки распространения расслоения или выявления признаков формирования аневризмы. Хронические расслоения аорты могут иметь признаки, которых не бывает при острых расслоениях. Например, длительно существующая ложная полость может со временем тромбироваться или подвергаться кальцификации.
Кроме того, при хронических расслоениях могут формироваться фенестрации или сообщения в лоскуте интимы между истинным и ложным просветами.
г) Осложнения расслоения аорты. В острых случаях образуется лоскут интимы, разделяющий просвет аорты на истинный и ложный. Ложный просвет обычно больше истинного и может сужать его настолько, что формируется препятствие кровотоку. На уровне дуги аорты это может вести к ограничению кровотока в левую подключичную артерию, что приводит к разнице в величине артериального давления в верхних конечностях.
На уровне брюшной аорты этот феномен может привести к ишемии кишечника или повреждению почек.
Кроме того, расслоение аорты может распространяться в ее ветви (см. рис. 1). При расслоениях типа А лоскут интимы может продолжаться в корень аорты и коронарные артерии. В таких случаях может произойти разрыв во внутриперикардиальном сегменте сосуда, приводящий к жизнеугрожающей тампонаде сердца (рис. 3). Также могут вовлекаться ветви аорты — подключичная, сонная, брыжеечные и подвздошные артерии.
Рисунок 3. Расслоение аорты типа А по Stanford, осложненное гемоперикардом. (А и B) На контрастных КТ-ангиограммах определяется расслоение А типа, распространяющееся на корень аорты. Картина, включающая лоскут интимы в восходящей аорте (стрелка) и плотный перикардиальный выпот, соответствует гемоперикарду (изгибающиеся стрелки). (C) На косо-сагиттальной томограмме выявлено нарушение целостности лоскута интимы в корне аорты (прямая стрелка). Поскольку корень аорты окружен заворотами перикарда, повреждение аорты на этом уровне приводит к кровотечению в полость перикарда (треугольная стрелка)
В хронических случаях расслоения стенка аорты становится слабой и может подвергаться аневризмальной дилятации. Вследствие замедленного кровотока ложный просвет может тромбироваться, а фрагменты тромба могут отрываться и вызывать инфаркты отдаленных органов.
д) Роль лучевых методов исследования в диагностике расслоений аорты. Первичным методом обследования пациентов с острой болью в груди нередко является рентгенография органов грудной клетки, однако в отношении расслоения аорты этот метод является нечувствительным и неспецифичным. В некоторых случаях может быть виден такой признак расслоения, как смещение атеросклеротических кальцинатов интимы в просвет сосуда.
Это очень редкая, но патогномоничная для расслоения аорты рентгенологическая находка (рис. 4 и 5).
Рисунок 4. Различные исследования одного пациента, выполненные до и после расслоения аорты А типа по Stanford. (А) На исходной рентгенограмме в прямой проекции имеются признаки выраженной атеросклеротической кальцификации дуги аорты (стрелка). (B) Следующая рентгенограмма выполнена после острого расслоения аорты. Обратите внимание на смещение кальцинатов внутрь сосуда (прямая стрелка) относительно его наружного контура (изгибающаяся стрелка), что является рентгенологическим признаком кальцификации. (C) На фронтальной КТ-ангиограмме в проекции максимальной интенсивности показан интимальный лоскут и смещенные вместе с ним внутрь сосуда кальцинаты (треугольная стрелка)
Рисунок 5. Разрыв интимы при расслоении аорты. (А) При бесконтрастном сканировании отмечается смещение кальцинатов (стрелка) интимы нисходящей аорты внутрь сосуда по отношению к его наружной стенке (треугольная стрелка). (B) При исследовании с контрастированием у этого же пациента визуализируется интимальный лоскут (изгибающаяся стрелка)
Благодаря быстроте исследования и широкой доступности КТ сегодня является основным методом диагностики острого расслоения аорты. Это высокочувствительный и специфичный метод диагностики, недостатками которого являются воздействие ионизирующего излучения и использование йодистых контрастных препаратов. МРТ в отличие от КТ не связана с воздействием радиации и может выполняться как с контрастированием, так и без него.
Поэтому МРТ считается идеальным методом динамического наблюдения при хронических расслоениях аорты (для исключения распространения расслоения или формирования аневризмы) и методом диагностики у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Однако длительность исследования делает его менее удобным и применимым при острых состояниях и у гемодинамически нестабильных пациентов.
Поперечно-сканирующие методы визуализации (КТ и МРТ) играют ключевую роль в диагностике осложнений расслоения аорты. КТ наиболее информативна, когда требуется оценить распространенность расслоения, а также для диагностики ближайших осложнений расслоения, включающих гемоперикард, ишемию и разрыв сосуда.
е) Отличие истинного просвета от ложного. В случае тромбирования ложного просвета отличить его от истинного обычно несложно, тогда как в условиях острого расслоения сделать это бывает непросто.
Истинный просвет должен следовать вдоль всех нормальных сегментов аорты, выше и ниже интимального лоскута. Кроме того, истинный просвет обычно примыкает к задней поверхности дуги аорты и передней поверхности нисходящей аорты.
В связи с неравномерным наполнением контрастирование ложного просвета обычно происходит позднее истинного. Изменение настроек окон визуализации также может помочь отличить истинный просвет от ложного.
Надежным дифференциальным признаком, позволяющим отличить истинный и ложный просветы при расслоении аорты является т.н. симптом клюва, представляющий собой острый угол у окончания ложного просвета, образованный интимальным лоскутом и средней или адвентициальной оболочкой сосуда. Различные многоплоскостные и косые реформации помогут вам найти этот признак (рис. 7).
Рисунок 6. На контрастной КТ-ангиограмме виден интимальный лоскут в нисходящей грудной/брюшной аорте. Различия в перфузии позволяют отличить истинный просвет (Т) от ложного (F). Симптом клюва (стрелки) представляет собой острый угол между внешним контуром сосуда и интимальным лоскутом и помогает отличить ложный просвет от истинного (помимо различий в перфузии)
Ложный просвет обычно шире истинного, однако этот признак нельзя считать надежным. Дополнительным признаком ложного просвета является симптом паутины — нитевидные дефекты наполнения, представляющие собой остаточные волокна медии, идущие к интиме (встречается в меньшинстве случаев).
1. Артефакты движения. Чем дольше время сканирования, тем выше вероятность появления на изображениях артефактов. Наиболее часто возникают артефакты, связанные с дыханием и сердечными сокращениями. Другими факторами могут быть беспокойство пациента, изменения психического статуса, выраженная одышка, а также молодой возраст пациента.
Движения во время сканирования могут приводить к появлению на изображениях полосовидных артефактов вдоль стенки сосуда, которые могут напоминать интимальный лоскут. Помимо этого, движения не позволят точно измерить размеры аорты.
С появлением МДКТ-сканеров продолжительность исследования значительно сократилась. Современные технологии (например, Flash-сканирование [Siemens] или сканеры с двойным источником) позволяют исследовать аорту целиком в течение одной задержки дыхания.
Электрокардиографический (ЭКГ) гейтинг, когда сканирование выполняется в диастолу, позволяет устранить артефакты, связанные с сердечной деятельностью. В остальных случаях для купирования возбуждения или беспокойства пациента может применяться седация или анестезия.
2. Включение бесконтрастного исследования. Как уже говорилось выше, МДКТ сегодня является основным методом диагностики острых аортальных синдромов. КТА используется в диагностике таких состояний, как ПЯА и расслоение аорты, однако высокая плотность контраста в просвете сосуда может скрывать изменения стенки аорты, и некоторые из таких изменений (например, ИМГ) на контрастных изображениях могут быть не видны.
Поэтому любое КТ-исследование аорты должно включать бесконтрастную фазу, позволяющую оценить плотность аортальной стенки относительно кровяного пула.
