IASLC рекомендует при определении стадии НМКРЛ, МКРЛ и карциноидных опухолей пользоваться последней, восьмой, редакцией классификации TNM AJCC. Традиционно МКРЛ классифицировался с использованием системы VALSG и ее модифицированной версии, которые делят МКРЛ на ОС и PC для планирования лучевой терапии.
а) Система VALSG и модифицированная система VALSG. Хотя вместо этих систем рекомендуется пользоваться классификацией TNM, не лишним будет все же вкратце остановиться и на них, поскольку они все еще достаточно часто используются в клинической практике.
В оригинальной классификации VALSG под ограниченной стадией (ОС) МКРЛ понимались опухоли, ограниченные одним гемитораксом (с местным распространением или без такового) и без отдаленных внеторакальных метастазов (блок 2). Вовлечение регионарных и одноименных надключичных лимфоузлов также относилось к ОС в случаях, если эти группы лимфоузлов можно включить в единую безопасную и адекватную зону облучения.
К распространенной стадии МКРЛ относились все остальные опухоли, в т.ч. сопровождающиеся злокачественным плевральным и перикардиальным выпотами, вовлечением прикорневых и надключичных лимфоузлов с противоположной стороны и метастазами, которые невозможно включить в одну зону облучения.
В 1989 году VALSG пересмотрела свою классификацию (блок 3), и наиболее значимым изменением стало отнесение вовлечения противоположных медиастинальных и надключичных лимфоузлов и плеврального выпота на стороне опухоли (доброкачественного и злокачественного, независимо от цитологии) к ОС МКРЛ. В ретроспективном исследовании было показано, что система IASLC обладает лучшей прогностической ценностью по сравнению с системой VALSG. В клинической практике критерии стадирования VALSG и IASLC нередко комбинируются друг с другом.
К примеру, ОС МКРЛ может включать вовлечение противоположных медиастинальных и одноименных надключичных лимфоузлов. Однако некоторые признаки, например вовлечение противоположных надключичных или прикорневых лимфоузлов, остаются спорными, и клиническое суждение обычно основывается на возможности включения этих групп лимфоузлов в единую безопасную и адекватную зону облучения.
б) Система TNM. В восьмую редакцию классификации TNM внесены ключевые изменения, основанные на значительных различиях в пятилетней выживаемости пациентов. Ниже мы рассмотрим основные моменты восьмой редакции классификации TNM, а полная классификация представлена в таблице 1.
Одним из ключевых изменений в восьмой редакции стало дальнейшее подразделение первичных опухолей в зависимости от их размера. Анализ более новых данных показал значительные различия в прогнозе между опухолями, относящимися к категориям Т1 и Т2, и пороговой величиной стало значение именно 3 см.
С увеличением размера опухоли с шагом в 1 см прогрессивно снижается выживаемость пациентов (<1 см, >1-2 см, >2-3 см, >3-4 см, >4-5 см, >5-6 см, >6-7 см и >7 см). Опухоли, относящие к категории Т1, подразделяются на три группы с шагом 1 см: к группе Т1а относятся опухоли <1 см, кТ1b — <1 см и <2 см, к T1c — >2 см и <3 см. Опухоли Т2 подразделяются на две группы: Т2а — >3 см и <4 см, Т2b — >4 см и <5 см. Опухоли легкого размерами >5 см и <7 см относятся к категории ТЗ, а опухоли >7 см — к Т4.
Другими значимыми модификациями дескриптора Т стало включение опухолей, вызывающих ателектаз доли или целого легкого к категории Т2, поражающих главный бронх вне зависимости от расстояния до карины к категории Т2, пересмотр вовлечения диафрагмального нерва с отнесением таких опухолей к категории Т4 (вместо Т3 ранее) и исключение инвазии медиастинальной плевры как отдельного дескриптора.
Дескриптор N в восьмой редакции не претерпел изменений, тогда как дескриптор М дополнительно разделен на три категории в зависимости от локализации метастазов. К примеру, внутриторакальные метастазы, в т.ч. в противоположном легком, плевре или перикарде, отнесены к категории М1а. Внеторакальные метастазы классифицируются как М1b, если это только один метастаз и только один отдаленный орган, и как M1с, если имеются множественные метастазы в одном или более отдаленных органах.
в) Молекулярное профилирование. Более глубокое изучение молекулярных и генетических факторов в развитии рака легкого позволило выявить ряд драйверных мутаций, которые могут способствовать восприимчивости или резистентности этих опухолей к определенным видам терапии. Некоторые из наиболее часто встречающихся при НМКРЛ драйверных мутаций включают мутации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), вирус саркомы крыс Кирстен (KRAS) и киназы анапластической лимфомы (ALK), которые практически всегда являются взаимоисключающими.
У пациентов с аденокарциномой легкого, никогда в жизни не куривших сигарет, наиболее высока частота обнаружения мутаций EGFR и ALK. Активация EGFR эпидермальным фактором роста ведет к росту и пролиферации клеток, подавлению апоптоза. Такие мутации чаще встречаются при аденокарциномах, в азиатских популяциях, среди женщин и у некурящих. Наиболее распространенными EGFR мутациями является делеция в 19 экзоне и точечная мутация в 21 экзоне.
Ген ALK кодирует структуру рецептора тирозинкиназы. Он может сливаться с геном EML4 (протеиноподобный комплекс микротрубочек иглокожих 4) с образованием EML4-ALK фьюжн-онкогена, обнаруживаемого у 3-7% пациентов с НМКРЛ. EML4-ALK фьюжн-онкоген (или перегруппированный ген ALK) запускает рост и пролиферацию клеток и чаще обнаруживается у относительно молодых пациентов с аденокарциномами легких, мало курящих или некурящих вовсе.
KRAS ген кодирует белки RAS, гуанозин-связывающие белки, расположенные на внутренней поверхности плазматической мембраны и участвующие в передаче сигналов факторов роста, передаваемых через рецепторную систему тирозинкиназ (RTK).
KRAS ответственен за большинство RAS мутаций и обнаруживается у 25-40% пациентов с НМКРЛ, чаще у представителей белой расы, активных или бывших курильщиков и у пациентов с аденокарциномами.
