1. Рентгенологическая диагностика рака легкого
2. Аденокарцинома
3. Сквамозноклеточная карцинома
4. Крупноклеточная карцинома легкого
5. Мелкоклеточный рак легкого
6. Карциноид
7. Список использованной литературы

Первичный рак легкого во всем мире остается ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний и вызывает больше смертей, чем рак поджелудочной железы и колоректальный рак, вместе взятые, среди мужчин, и рак молочной железы, колоректальный рак и рак поджелудочной железы, вместе взятые, среди женщин.

В 2017, согласно оценкам, должно было быть зарегистрировано 222500 новых случаев рака и 155870 случаев летальных исходов от этого заболевания. Рак легкого обычно подразделяется на два типа: немелкоклеточный рак легкого (НМКРЛ), составляющий 85% всех случаев рака легкого, и мелкоклеточный рак легкого (МКРЛ), составляющий 15%. НМКРЛ включает в первую очередь аденокарциномы и сквамозноклеточные карциномы, а также такие менее распространенные опухоли, как крупноклеточные карциномы, саркоматоидные карциномы и веретеноклеточные саркомы.

МКРЛ — это агрессивная злокачественная опухоль и самая часто встречающаяся первичная нейроэндокринная опухоль легкого.

а) Рентгенологическая диагностика рака легкого. Диагностическая визуализация играет ключевую роль в идентификации, характеристике и стадировании рака легкого. Подозрительные образования легкого сначала обычно выявляются при рентгенографии, поскольку это самый доступный и недорогой метод диагностики. Однако вместе с тем рентгенография обладает и рядом существенных ограничений, в т.ч. она не позволяет обнаружить мелкие узелки и другие изменения, дифференцировать первичные опухоли и оценить состояние узелка, а также выявить внегрудные . патологические изменения. Согласно оценкам, от 12 до 30% случаев рака легкого при рентгенографии органов грудной клетки попросту пропускаются.

Мультидетекторная компьютерная томография (МДКТ) является первичным методом диагностики узелковых и объемных образований легких, характеристики первичных опухолей, диагностики внутри- и внеторакальной лимфаденопатии и метастазов. Ограничения МДКТ включают меньшую информативность по сравнению с МРТ в отношении оценки инвазии опухоли в средостение и грудную стенку и меньшую информативность по сравнению с ФДГ-ПЭТ/КТ в отношении выявления вовлечения лимфоузлов и метастазов. МРТ не является рутинным методом диагностики рака легкого, но служит важным дополнением к стандартным методам визуализации.

Преимущества МРТ включают возможность оценки состояния внутригрудных сосудов в случаях, когда у пациента есть противопоказания к МДКТ с контрастированием (почечная недостаточность, тяжелая аллергия на контраст), и более высокую по сравнению с МДКТ информативность в отношении визуализации средостения и грудной стенки. Ограничения МРТ включают известные проблемы визуализации органов грудной клетки, связанные с дыханием и сердечной деятельностью, однако современные методы исследования, сопряженные с сокращением времени сканирования, значительно расширили возможности метода и в этой области.

ПЭТ/КТ продемонстрировала более высокие возможности в отношении диагностики внутри- и внеторакальной лимфаденопатии и метастазов, а также продолженного роста и/или рецидива опухоли. Важными ограничениями ПЭТ/КТ являются низкие возможности детальной визуализации первичной опухоли, ограниченные возможности оценки инвазии опухоли в средостение и грудную стенку и высокая доля ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые могут привести к неправильной интерпретации исследования.

б) Аденокарцинома. Аденокарцинома — это наиболее распространенный подтип НМКРЛ, в который входят ряд злокачественных новообразований эпителиального происхождения, характеризующихся железистой дифференцировкой или продукцией слизи. Эти опухоли чаще встречаются у женщин и в 46% случаев связаны с курением. Под термином аденокарцинома объединяется целый ряд опухолей, отличающихся различным характером роста и дифференцировкой.

В 2011 году объединенная рабочая группа Международной ассоциации изучения рака легкого (1ASLC), Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) представила обновленную классификацию на основе корреляции между патологоанатомической картиной, рентгенологическими характеристиками и клиническими вопросами, включающими диагностику, лечение и прогноз (блок 1). В этой новой классификации отсутствует такое понятие, как бронхиолоальвеолярная карцинома (БАК), а все опухоли поделены на следующие категории: (1) преинвазивные образования, (2) атипичная аденоматозная гиперплазия, (3) аденокарцинома in situ, (4) минимально инвазивная аденокарцинома, (5) инвазивная аденокарцинома, (6) варианты инвазивных аденокарцином.

Атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ) представляет собой небольшой участок пролиферации атипичных пневмоцитов II типа, клеток Клара и респираторных бронхиол размерами <5 мм. При МДКТ ААГ выглядит как ограниченное уплотнение типа матового стекла размерами обычно <5 мм, хотя в некоторых случаях такие узелки могут достигать размеров 12 мм (рис. 1).

Аденокарцинома in situ (АИС), ранее именовавшаяся БАК, представляет собой аденокарциному с исключительно стелющимся ростом, без признаков ядерной атипии и стромальной, сосудистой и плевральной инвазии. Описаны немуцинозный, муцинозный и смешанный типы аденокарцином, однако большинство их принадлежат к немуцинозному типу. При МДКТ АИС выглядит как узелок с плотностью матового стекла, солидный или частично солидный, размером обычно не более 3 см. Эти узелки по сравнению с ААГ могут характеризоваться несколько более высокой плотностью (рис. 2). Минимально инвазивные аденокарциномы (МИА) характеризуются преимущественно стелющимся ростом и инвазией не более 5 мм.

При МДКТ МИА обычно выглядит как частично солидный узел, большая часть которого имеет плотность матового стекла, а размеры солидного компонента не превышают 5 мм (рис. 3). Инвазивные аденокарциномы характеризуются преимущественно стелющимся ростом и инвазией более 5 мм. Описаны преимущественно ацинарный, преимущественно папиллярный, преимущественно микропапиллярный и преимущественно солидный с продукцией муцина типы инвазивных аденокарцином. На МДКТ инвазивная аденокарцинома выглядит как солидный или частично солидный узел с преобладанием солидного компонента (рис. 4). Могут выявляться признаки местной инвазии в плевру, грудную стенку или диафрагму.

Другими находками могут быть воздушные бронхограммы, внутренние участки просветления и опухолеподобные области консолидации. Узелки, объемные образования и/или области консолидации могут быть множественными. Наиболее эффективным методом стадирования и рестадирования агрессивных опухолей, какими являются в т.ч. инвазивные аденокарциномы, является ПЭТ/КТ. Прочие злокачественные новообразования, в т.ч. АИС и МИА, могут характеризоваться минимальным захватом ФДГ либо вообще отсутствием такового, что может быть связано с низкой клеточностью опухоли или медленной пролиферацией ее клеток (рис. 5).

в) Сквамозноклеточная карцинома. Сквамозноклеточная карцинома (СКК) — это второй по частоте подтип НМКРЛ, на который приходится 25-30% всех случаев рака легкого. Этот тип рака характеризуется четкой связью с курением, 50% его случаев регистрируются у активных или бывших курильщиков. СКК чаще встречается среди мужчин. Описаны четыре гистопатологических варианта этой опухоли: папиллярный, мелкоклеточный, светлоклеточный и базалоидный. У 7-10% пациентов опухоль развивается бессимптомно. Клинические симптомы чаще развиваются при центральной локализации опухоли и на поздней стадии заболевания.

Симптомы включают кашель, одышку, кровохарканье и лихорадку. Могут развиваться паранеопластические синдромы, например гиперкальциемия, связанная с секрецией парат-гормон-подобного фактора. СКК, развивающиеся в верхушках легких, называемые также опухолями Панкоста, могут проявляться нейропатической болью, связанной с вовлечением плечевого сплетения, или синдромом Горнера вследствие поражения симпатических ганглиев.

СКК обычно развивается в крупном бронхе в центральной части грудной клетки. Поэтому на МДКТ большинство СКК выглядят как центрально расположенный узел или объемное образование. Может присутствовать эндобронхиальный компонент, сопровождающийся признаками постобструктивного ателектаза и/или пневмонии. В других случаях это периферический узел или объемное образование с дольчатым контурам или спикулами вокруг. В толще образования может формироваться полость, чаще при крупных опухолях (рис. 6). Может определяться центральный некроз и утолщение стенки. В 13% случаев описана кальцификация опухоли. На ПЭТ/КТ большинство опухолей демонстрируют более активный захват ФДГ по сравнению с фоновым уровнем средостения.

Для выявления инвазии грудной стенки и вовлечения плечевого сплетения при опухолях Панкоста может быть выполнена МРТ (рис. 7).

г) Крупноклеточная карцинома легкого. Крупноклеточная карцинома легкого (КККЛ) представляет собой гетерогенную группу опухолей, составляющих 5-10% всех случаев рака легкого. Под термином КККЛ объединяется несколько видов опухолей, в т.ч. гигантоклеточная карцинома, базалоидная крупноклеточная карцинома, светлоклеточная карцинома, лимфоэпителиомоподобная карцинома, крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом и крупноклеточная нейроэндокринная карцинома (ККНЭК). КККЛ описана как диагноз исключения в случаях, когда у опухолевых клеток отсутствуют гистопатологические признаки, позволяющие отнести опухоль к МКРЛ или тому или иному подтипу НМКРЛ.

ККНЭК является одной из наиболее клинически значимых КККЛ и представляет собой высокозлокачественную нейроэндокринную опухоль, имеющую характерные нейроэндокринные гистологические признаки. Большинство ККНЭК обнаруживаются у мужчин с длительным анамнезом курения, а средний возраст на момент постановки диагноза составляет 65 лет. Клинические проявления включают боль в груди, кровохарканье, кашель, а также другие симптомы, в т.ч. одышку, потерю веса и лихорадку. В отличие от СКК, паранеопластические синдромы здесь встречаются редко.

При МДКТ ККНЭК обычно неотличима от других типов рака. Обычно это крупная опухоль в периферической части грудной полости, размеры которой варьируют от 13 до 92 мм (рис. 8). Только пятая часть этих опухолей локализуются центрально. Большинство опухолей имеют дольчатый контур, хотя описан и контур со спикулами. Плотность ККНЭК аналогична плотности мышц грудной стенки. После внутривенного контрастирования опухоль демонстрирует усиление, выраженное в различной степени. При некрозе контрастное усиление может быть неоднородным или периферическим.

Нечастой находкой, описываемой лишь в 9% случаев, является кальцификация. ККНЭК обычно характеризуются повышенным накоплением ФДГ, поэтому ПЭТ/КТ при этих опухолях используется для стадирования и рестадирования процесса.

д) Мелкоклеточный рак легкого. МКРЛ составляет около 13-15% всех случаев рака легкого и является наиболее частой первичной нейроэндокринной опухолью легкого. МКРЛ имеет доказанную связь с курением, которое является причиной 95% случаев этих опухолей. МКРЛ в целом более агрессивен по сравнению с НМКРЛ и, как правило, раньше метастазирует. МКРЛ традиционно подразделялся в соответствии с классификацией Группы изучения легких Управления по делам ветеранов (VALSG) на ограниченную стадию (ОС) и распространенную стадию (PC) для планирования лучевой терапии.

Однако в настоящее время IASLC рекомендует классифицировать МКРЛ в соответствии с седьмым пересмотром классификации TNM Американского объединенного комитета по изучению рака.

Поскольку в 90-95 случаев МКРЛ развивается в долевом или главном бронхе, большинство этих опухолей локализуются в центральной части грудной клетки и манифестируют как лимфаденопатия средостения (92%) или корня легкого (84%), либо как образование легкого (рис. 9). У этих пациентов могут обнаруживаться постобструктивный ателектаз и/или пневмония. МДКТ позволяет эффективно обнаружить опухоль и оценить ее распространение в средостении. У 68% пациентов оказываются вовлеченными такие структуры средостения, как трахея, пищевод, сердце, сосуды, в т.ч. верхняя полая вена (рис. 10). У 23% пациентов описана внутриопухолевая кальцификация.

У небольшого числа пациентов с МКРЛ (<5%) может обнаруживаться периферический узел без сопутствующей лимфаденопатии. Такие периферические опухоли обычно выглядят как узелки или объемные образования с четкими границами, гомогенной структурой, дольчатым контуром или спикулами. Вокруг опухоли может обнаруживаться уплотнение легочной ткани по типу матового стекла, связанное с отеком и кровоизлияниями. Нетипичные проявления МКРЛ на МДКТ включают консолидацию, затемнение воздушного пространства и лимфангитический канцероматоз.

На ПЭТ/КТ большинство МКРЛ характеризуются выраженным усилением захвата ФДГ, что обусловлено высокой метаболической активностью этих опухолей. ПЭТ/КТ позволяет более точно стадировать процесс по сравнению с другими методами и может также использоваться для рестадирования заболевания.

е) Карциноид. Карциноидные опухоли — это нейроэндокринные новообразования, обычно обнаруживаемые в желудочно-кишечном тракте, однако 20-30% этих опухолей локализуются в дыхательной системе, составляя 1-2% всех первичных опухолей легких. Карциноидные опухоли классифицируются в зависимости от их митотической активности. На основании этого они делятся на типичные (низкой степени злокачественности) и атипичные (промежуточной степени злокачественности). Большинство таких опухолей — это типичные карциноиды, представляющие собой хорошо дифференцированные новообразования с нейроэндокринными признаками, размерами >5 мм, митотической активностью не более двух митозов на 10 полей зрения или 2 мм², отсутствием некрозов.

Типичные карциноиды менее агрессивны, у 13% пациентов с такими опухолями выявляется вовлечение лимфоузлов. Атипичные карциноиды составляют 10-16% всех карциноидных опухолей, характеризуются митотической активностью 2-10 митозов на одно поле зрения или наличием некрозов. Эти опухоли более агрессивны и в таких случаях чаще выявляется вовлечение лимфоузлов (57%).

Рентгенологическая картина типичных и атипичных карциноидов схожа. Наиболее частым признаком при рентгенографии органов грудной клетки является четко ограниченный узелок или объемное образование корня легкого или прикорневой области. Обычно карциноиды чаще обнаруживаются справа. Средний размер опухоли — 3 см, но может составлять от 2 до 5 см. Атипичные карциноиды обычно больше типичных и чаще локализуются в периферических отделах легкого. Сопутствующими признаками могут быть постобструктивный ателектаз и/или пневмония, слизистая пробка, бронхоэктазия или локальная эмфизема.

После контрастирования карциноидные опухоли могут накапливать контраст (рис. 11). ПЭТ/КТ в диагностике карциноидных опухолей имеет ограниченное применение, поскольку эти опухоли минимально захватывают ФДГ либо не захватывают ее вовсе, кроме того, отмечена высокая частота ложноотрицательных результатов этого исследования (рис. 12).

- Также рекомендуем "Стадирование рака легкого по рентгенограмме и компьютерной томограмме (КТ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 4.11.2025