Инфекции являются наиболее частой причиной легочных осложнений у пациентов с иммунодефицитом. Знание уровня иммуносупрессии пациента, а также времени, прошедшего с момента трансплантации, поможет предположить тот или иной диагноз или значительно сузить круг дифференциальной диагностики.
Выделяют шесть основных типов иммунодефицитов, врожденных или приобретенных, которые предрасполагают к развитию определенных инфекций:
1. Дефекты фагоцитарного звена (в первую очередь бактериальная и грибковая микрофлора, например S. aureus, К. pneumoniae, Е. coli и Aspergillus)
2. Дефекты гуморального (антитело-опосредованного) звена (В-лимфоцитов) (в первую очередь бактериальная микрофлора, например S. pneumoniae, S. aureus, И. influenza и Р. aeruginosa)
3. Дефекты клеточного звена (Т-лимфоцитов) (например, у пациентов со СПИДом повышен риск бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных инфекций)
4. Применение кортикостероидов (риск всех видов инфекций)
5. Гипоспленизм или перенесенная спленэктомия (инкапсулированные бактерии, например S. pneumoniae, Salmonella typhi и Н. influenzae)
6. Дефекты системы комплемента
Дыхательная система — наиболее частая локализация инфекций у пациентов с ВИЧ и одна из важнейших причин заболеваемости и смертности пациентов. На конец 2016 года, согласно оценкам UNAIDS, в мире насчитывалось 36,7 млн. ВИЧ-инфицированных.
Причины легочных инфекций в последние десятилетия изменились, что связано с более осознанным подходом к лечению, появлением антиретровирусной терапии и введением профилактики у этих пациентов пневмоний, вызванных Р. jirovecii (пневмоцистная пневмония, ПЦП). Возбудителя инфекции у пациента с ВИЧ нередко можно предположить на основании количества CD4+ клеток (рис. 1). В соответствии с этим пациентов делят на три группы:
1. Число CD4+ клеток >200 в мкл
2. Число CD4+ клеток 100-200 в мкл
3. Число CD4+ клеток <100 в мкл
Рисунок 1. Схема распределения инфекций, наиболее часто встречающихся у пациентов с ВИЧ в зависимости от количества CD4+ клеток. ЦМВ, цитомегаловирус; ТБ, туберкулез
а) Количество CD4+ клеток:
1. Количество CD4+ клеток >200 в мкл. Наиболее частой инфекцией у пациентов с ВИЧ является бактериальная пневмония, ее частота у этих пациентов в 10-25 раз выше, чем в общей популяции. Частота бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается параллельно с уменьшением CD4+ клеток. Около 80% всех случаев пневмоний регистрируется у пациентов с количеством CD4+ клеток <400 в мкл.
Наиболее распространенными возбудителями пневмоний являются S. pneumoniae, Н. influenzae, S. aureus и Р. aeruginosa. Самые частые типы пневмоний — долевая или бронхопневмония (рис. 2). Также частыми проявлениями бактериальной пневмонии у пациентов с ВИЧ являются многоочаговые ретикулярные или ретикулярно-узелковые затемнения. Рецидивирующая бактериальная пневмония считается одним из признаков СПИДа.
Рисунок 2. Пневмококковая пневмония у пациента с ВИЧ и количеством CD4+ клеток <295 в мкл. На рентгенограмме в задне-передней проекции определяется консолидация правой верхней доли
ВИЧ-инфекция является важнейшим фактором риска развития туберкулеза. Примерно у трети всех ВИЧ-инфицированных имеет место сопутствующий туберкулез. Эта инфекция может встречаться при любом уровне CD4+ клеток, однако чаще она проявляется как постпервичная инфекция у пациентов с количеством CD4+ клеток >200 в мкл (рис. 3). У впервые встретившихся с туберкулезом пациентов инфекция может развиваться как типичный первичный туберкулез с консолидацией легочной ткани и лимфаденопатией (рис. 4).
Рисунок 3. Реактивация туберкулеза с эндобронхиальным распространением. На фронтальной томограмме с контрастным усилением показаны множественные полостные образования правой верхней доли, окруженные центрилобулярными микроузелками (стрелка), представляющими собой эндобронхиальное распространение инфекции
Рисунок 4. Первичный туберкулез с выраженной лимфаденопатией. На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции (А) и фронтальной томограмме с контрастным усилением (B) визуализируются пятнистые узелковые затемнения (стрелка) в правой верхней доле и выраженная лимфаденопатия правого корня и правой паратрахеальной области. Обратите внимание на просветление внутри лимфоузлов, свидетельствующее о наличии некроза
2. Количество CD4+ клеток 100-200 в мкл. Несмотря на профилактику пневмоцистная пневмония остается самой частой оппортунистической инфекцией у пациентов с ВИЧ и одним из признаков СПИДа. Часто эта инфекция регистрируется у пациентов, отказывающихся от лечения, либо становится первым проявлением ВИЧ-инфекции у пациентов с количеством CD4+ клеток <200 в мкл.
Для таких пациентов характерна выраженная гипоксия. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются признаки ретикулярного или интерстициального поражения (рис. 5).
Рисунок 5. Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированного пациента с выраженной гипоксией. На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции отмечается двустороннее диффузное затемнение легочных полей
При КТ самыми частыми проявлениями являются диффузные уплотнения по типу матового стекла с преимущественной прикорневой или верхнедолевой локализацией (рис. 6). Плевральный выпот обнаруживается редко, однако примерно треть случаев осложняется развитием пневматоцеле (рис. 7). Как уже отмечалось, туберкулез может присоединяться при любом уровне CD4+ клеток, однако диссеминированный туберкулез или атипичный характер его реактивации чаще бывает у пациентов с количеством CD4+ клеток <200 в мкл.
Рисунок 6. Пневмоцистная пневмония (ПЦП). На фронтальной томограмме с КУ отмечается двустороннее уплотнение по типу матового стекла с относительным сохранением оснований легких. Это самое частое КТ-проявление ПЦП
Рисунок 7. Пневмоцистная пневмония с пневмотораксом и пневмомедиастинумом. На аксиальной бесконтрастной томограмме видны двусторонние уплотнения типа матового стекла, участки консолидации и небольшие кисты (стрелки). Вследствие разрыва кисты сформировался пневмомедиастинум и двусторонний малый пневмоторакс
Очаговая консолидация у пациента с ВИЧ и количеством CD4+ клеток <200 в мкл может представлять собой бактериальную пневмонию или туберкулезную инфекцию, манифестирующую по типу первичного заболевания. Часто у пациентов с ВИЧ на рентгенограммах органов грудной клетки не обнаруживается никаких изменений, тогда как позднее у 10-39% из них подтверждается поражение легких, вызванное пневмоцистой, а у 14% — туберкулез.
Поэтому при появлении соответствующих симптомов и отсутствии изменений на рентгенограммах таким пациентам показана КТ.
3. Количество CD4+ клеток <100 в мкл. Пациенты с очень низким уровнем CD4+ клеток подвержены высокому риску развития различных оппортунистических инфекций, в т.ч. пневмоцистной пневмонии, инфекции Nocardia, цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, туберкулеза, нетуберкулезной микобактериальной инфекции, эндемических грибковых инфекций, криптококкоза и токсоплазмоза. Cryptococcus обычно вызывает диссеминированное поражение с вовлечением в первую очередь центральной нервной системы (ЦНС) и легких.
Рентгенологическая картина включает одиночный или множественные легочные узелки (см. рис. ниже). Примерно у 40% пациентов окружающая узел легочная ткань уплотнена по типу матового стекла (КТ-симптом гало). Эндемические грибковые инфекции включают гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и бластомикоз. Инфекция может развиваться в результате первичного заражения либо как реактивация латентного процесса. Часто встречаются диссеминированные формы инфекций с милиарным характером поражения (см. рис. ниже).
Нокардиальная и криптококковая инфекция у пациента, перенесшего трансплантацию почки. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции показаны множественные двусторонние узелковые и объемные образования легких (стрелки). (B) На фронтальной бесконтрастной томограмме видны двусторонние узелковые образования легких. Круг дифференциальной диагностики при узелковых и объемных образованиях легких у пациента, перенесшего трансплантацию солидного органа, включает инфекции (например, грибки и Nocardia), посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание и метастазы
Милиарный гистоплазмоз у пациента с ВИЧ-инфекцией и числом CD4+ клеток 10 кл/мм3. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в передне-задней проекции видны множественные мелкие узелки, рассеянные по всем легочным полям,— типичная картина милиарного поражения. (B) На аксиальной томограмме в проекции максимальной интенсивности визуализируются множественные мелкие узелки, случайным образом рассеянные в паренхиме легких. (C) На фронтальной бесконтрастной томограмме видны множественные случайным образом рассеянные узелки, расположенные преимущественно в средней и нижней легочных зонах. Дифференциальный диагноз для такой картины включает гематогенные метастазы и гематогенную инфекцию, которой обычно является туберкулез или грибковые инфекции, например гистоплазмоз
Нокардиальная инфекция встречается нечасто благодаря проводимой профилактике против Р. jirovecii и обычно регистрируется только у пациентов с крайне низкими уровнями CD4+ клеток, а также у пациентов, не получающих профилактику ПЦП. Обычно она проявляется многоочаговой консолидацией, узелковыми или объемными образованиями, в толще которых могут формироваться полости. Токсоплазмоз является наиболее распространенным среди ВИЧ-инфицированных паразитарным заболеванием. Обычно токсоплазмоз сопровождается поражением ЦНС, тогда как пневмония является вторым по частоте проявлением заболевания.
Нетуберкулезная микобактериальная инфекция при манифестации обычно носит диссеминированный характер и, как правило, выявляется на стадии СПИДа у пациентов с крайне низким уровнем CD4+ клеток (<50 в мкл). Наиболее частым ее проявлением является медиастинальная лимфаденопатия, для которой характерно центральное просветление лимфоузлов, свидетельствующее о некрозе.
ЦМВ пневмонит встречается нечасто и обычно также у пациентов с крайне низким уровнем CD4+ клеток (<50 в мкл). Наиболее частые его проявления включают очаговые или диффузные уплотнения по типу матового стекла, пятнистую консолидацию, мелкие центрилобулярные узелки и септальное утолщение.
Пациенты с оппортунистическими инфекциями и крайне низким уровнем CD4+ клеток при назначении APT подвержены риску развития воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ). Проявления у ВСВИ могут быть разные и об этом состоянии всегда следует думать в случаях, когда после начала APT отмечается усугубление симптомов. Наиболее частыми проявлениями ВСВИ являются диффузное уплотнение легочной ткани по типу матового стекла или консолидации, лимфаденопатия средостения и корней легких, нередко с центральным некрозом, а также милиарные или центрилобулярные узелки.
Проявления ВСВИ варьируют в зависимости от типа оппортунистической инфекции. Наиболее распространенные инфекции, связанные с ВСВИ, включают туберкулез, нетуберкулезную микобактериальную инфекцию, ПЦП и вирусные инфекции, вызванные, например, ЦМВ или вирусом простого герпеса.
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при аспергиллезе, пневмоцистной пневмонии при ВИЧ (СПИД)
