а) Кавитация. Кавитация в толще очаговой или диффузной консолидации обычно свидетельствует о наличии некротизирующей инфекции. Дифференциально-диагностический ряд строится на основании характера распределения очагов и наличия или отсутствия у пациента иммунодефицита.
Кавитация на фоне исходно диагностированной пневмонии характерна для инфекции, вызванной S. aureus (рис. 1), грамотрицательной флорой и анаэробами. Вновь формирующаяся кавитация предрасполагает к развитию пневмоторакса.
Рисунок 1. Некротизирующая правосторонняя верхнедолевая пневмония, вызванная метициллин-резистентным Staphylococcus aureus. На фронтальной бесконтрастной томограмме определяется очаг консолидации в правой верхней доле с зоной кавитации внутри, что соответствует диагнозу некротизирующей пневмонии
Полостное образование верхней доли, часто с уменьшением объема легочной ткани, у пациентов с симптомами инфекционного процесса считается признаком инфекции М. tuberculosis, пока не будет доказана другая причина (рис. 2). При КТ этим изменениям часто сопутствуют затемнения типа цветущего дерева и другие мелкие центрилобулярные узелки, являющиеся следствием эндобронхиального распространения инфекции (рис. 3).
Рисунок 2. Реактивация туберкулеза. На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции видны узелковые образования в левой верхней доле (треугольная стрелка), кавитация (стрелка) и уменьшение объема легкого. Подобные изменения считаются признаком туберкулезной инфекции до тех пор, пока не будут доказаны другие причины
Рисунок 3. Реактивация туберкулеза с эндобронхиальным распространением инфекции. На аксиальных бесконтрастных момограммах на уровне верхушек легких (верхняя картинка) и карины (нижняя картинка) определяется кавитационный узел в правой верхней доле. Обратите внимание на расположенные на некотором расстоянии от него более мелкие солидные узелки (стрелка), нечетко очерченные уплотнения типа матового стекла, центрилобулярные микроузелки и уплотнения типа цветущего дерева (треугольные стрелки), свидетельствующие об эндобронхиальном распространении инфекции
Атипичная микобактериальная инфекция может проявляться аналогичным образом и обычно наблюдается у алкоголиков и пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ; рис. 4). Инфекционное поражение правой верхней доли с формированием очагов кавитации, развивающееся в течение нескольких недель или месяцев, может быть первичным проявлением полуинвазивной инфекции Aspergillus (известной также, как хронический некротизирующий аспергиллез).
Рисунок 4. Инфекция Mycobacterium kansasii, напоминающая реактивацию туберкулеза. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции и фронтальном бесконтрастной томограмме (B) отмечается увеличение объема легких, кавитирующий узелок в правой верхней доле (стрелки) и узелковые затемнения в соседних участках легкого (треугольные стрелки). Такая картина считается признаком реактивации туберкулеза, пока не будет доказана другая причина. Атипичная микобактериальная инфекция может выглядеть аналогично туберкулезу и чаще всего встречается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких или алкоголизмом
Эта инфекция часто встречается у пациентов с относительным иммунодефицитом, например алкоголиков, пациентов на низкодозовой терапии глюкокортикоидами, диабетиков и пациентов с ХОБЛ. Поначалу инфекция манифестирует как консолидация верхней доли, которая затем прогрессирует с формированием кавитации и постепенной, в течение недель или месяцев, деструкцией легкого (рис. 5). Зона консолидации обычно прилежит к утолщенной плевре, а в кавитационной полости нередко можно видеть плотные грибковые нити.
Рисунок 5. Полуинвазивная инфекция грибком Aspergillus. (А) На аксиальной бесконтрастной томограмме определяются признаки выраженной эмфиземы и пятнистые узелковые затемнения в левой верхней доле. (B) На этой аксиальной бесконтрастной томограмме, полученной через год, определяется полная деструкция левой верхней доли с уменьшением объема легкого и формированием узловидных утолщений в сформировавшейся полости, скорее всего являющихся мицетомами
Если кавитация обнаруживается у пациентов с иммунодефицитом, дифференциальный диагноз будет другим. Полостные узелки у пациента с недавно перенесенной нейтропенией обычно свидетельствуют о грибковой инфекции, чаще всего — об аспергиллезе (рис. 6). Менее распространенные причины кавитации включают мукормикоз, инфекции Cryptococcus и Nocardia.
Рисунок 6. Ангиоинвазивный аспергиллезе симптомом воздушного полумесяца. На аксиальных бес контрастных томограммах, полученных на высоте нейтропенической лихорадки (слева) и после восстановления гранулоцитарного ростка (справа) виден узел в левой верхней доле, подвергшийся кавитации (стрелка) с симптомом воздушного полумесяца. Узелок в полости представляет собой инфаркт легочной ткани, отделенный от измененной (кровоизлияния), но жизнеспособной ткани (треугольная стрелка)
Полостные узелки у пациентов, внутривенно употребляющих наркотики, и пациентов с инфицированным центральным катетером, обычно представляют собой септические легочные эмболы (рис. 7).
Рисунок 7. Септическая эмболия у внутривенного наркомана. На аксиальной бесконтрастной томограмме видны полостные узелковые образования (стрелки) и некавитирующие периферические узелки. Подобная картина типична для септической эмболии
б) Узелки и объемные образования. Узелки и/или объемные образования у пациентов с нормальным иммунным статусом редко становятся проявлениями инфекций. Чаще всего подобные проявления могут быть при грибковых инфекциях, например при гистоплазмозе или кокцидиомикозе.
Рентгенологические проявления этих инфекций напоминают и нередко поначалу интерпретируются как первичный рак легкого (рис. 8). Важные признаки, свидетельствующие в пользу грибковой инфекции, включают наличие мелких сателлитных узелков вокруг более крупного доминирующего узла или образования, эпидемиологический анамнез и одностороннюю (со стороны образования) лимфаденопатию корня/средостения, непропорциональную размерам узелка или образования.
Рисунок 8. Кокцидиоидомикоз, исходно ошибочно интерпретированный как рак легкого. На аксиальных томограммах с контрастным усилением в режиме визуализации легких (слева) и мягких тканей (справа) показано неоднородно накапливающее контраст объемное образование левой верхней доли (стрелка) с зоной некроза в центре. Подобная картина во многом напоминает первичный рак легкого. Грибковая инфекция всегда должна включаться в круг дифференциальной диагностики у пациентов, прибывших из эндемичных районов или проживающих там
Узелки и/или объемные образования часто могут быть проявлением инфекций у пациентов с иммунодефицитом, особенно у пациентов с нейтропенией. Одиночный или множественные легочные узелки у пациента с нейтропенией обычно считаются признаком грибковой инфекции, пока не будет доказана другая причина. Чаще всего такой инфекцией является ангиоинвазивный аспергиллез. Менее распространенные инфекционные причины подобных изменений в легких у пациентов с иммунодефицитами включают мукормикоз, Cryptococcus, туберкулез и Nocardia (рис. 9).
Рисунок 9. Нокардиальная и криптококковая инфекция у пациента, перенесшего трансплантацию почки. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции показаны множественные двусторонние узелковые и объемные образования легких (стрелки). (B) На фронтальной бесконтрастной томограмме видны двусторонние узелковые образования легких. Круг дифференциальной диагностики при узелковых и объемных образованиях легких у пациента, перенесшего трансплантацию солидного органа, включает инфекции (например, грибки и Nocardia), посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание и метастазы
в) КТ-симптомы гало и обратного гало. КТ-симптом гало представляет собой уплотнение по типу матового стекла, окружающее центральный узелок или образование. У пациентов с фебрильной нейтропенией этот признак с высокой долей вероятности позволяет заподозрить ангиоинвазивный аспергиллез (рис. 10). В этих условиях уплотнение по типу матового стекла представляет собой кровоизлияния, окружающие зону инфаркта легкого.
Рисунок 10. Симптом гало при ангиоинвазивном аспергиллезе. На аксиальной бесконтрастной томограмме в правой верхней доле визуализируется узел, окруженный зоной гало в виде матового стекла. У пациента с фебрильной нейтропенией симптом гало вокруг узловидного образования легкого, скорее всего, является признаком ангиоинвазивного аспергиллеза
Симптом обратного гало представляет центральную зону матового стекла, окруженную кольцом консолидации. Симптом впервые был описан при организующейся пневмонии, однако затем был обнаружен при многих других состояниях. У пациентов с фебрильной нейтропенией или другими формами иммуносупрессии симптом обратного гало может свидетельствовать об инвазивной грибковой инфекции, например, вызванной грибами Мисог или Aspergillus (рис. 11).
Рисунок 11. Симптом обратного гало при ангиоинвазивном аспергиллезе. На бесконтрастных аксиальной (слева) и фронтальной (справа) томограммах показано напоминающее опухоль затемнение в правой верхней доле с периферической консолидацией (стрелки) и центральным уплотнением типа матового стекла (звездочки). У пациента с нейтропенической лихорадкой подобная картина является основанием для подозрения ангиоинвазивной грибковой инфекции, обычно вызываемой грибами Mucor или Aspergillus
г) Лимфаденопатия. Лимфаденопатию при рентгенографии органов грудной клетки удается увидеть редко, обычно только при некоторых инфекциях. Наиболее распространенными возбудителями таких инфекций являются М.tuberculosis (рис. 12), а также эндемические грибковые инфекции — гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Менее частыми причинами лимфаденопатии, видимой на рентгенограммах органов грудной клетки, могут быть Pasteurella tularensis (туляремия), Yersiniapestis (чума) и Bacillus anthracis (легочная форма сибирской язвы).
Рисунок 12. Первичная туберкулезная инфекция. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в задне-передней проекции показаны узловидное затемнение (треугольная стрелка) в правой верхней доле и выраженное расширение правой паратрахеальной полосы (стрелка). (B) На фронтальной томограмме с контрастным усилением показаны узловидное затемнение (треугольная стрелка) в правой верхней доле и выраженная правосторонняя паратрахеальная лимфаденопатия (стрелка). Выраженность лимфаденопатии непропорциональна размерам узла, что увеличивает вероятность того, что причиной наблюдаемых изменений являются грибковая инфекция или первичный туберкулез
Небольшое увеличение лимфоузлов (>1 см в наименьшем диаметре) часто можно видеть при КТ у пациентов с бактериальной пневмонией, например, более чем у 50% пациентов с пневмококковой пневмонией или эмпиемой. Увеличенные лимфоузлы с просветлением в центре (например, вследствие некроза) встречаются реже и обычно при микобактериальной инфекции (в т.ч. вызванной атипичными микобактериями), а также при инфекциях эндемичными грибками (рис. 13). Уплотнение лимфоузлов отражает кровоизлияния в них и описано при легочной форме сибирской язвы.
Рисунок 13. Туберкулез с некрозом медиастинальных лимфоузлов. На аксиальной томограмме с контрастным усилением показаны признаки правосторонней паратрахеальной и парааортальной лимфаденопатии (стрелки). Обратите внимание на просветление в центре лимфоузлов, являющееся проявлением некроза
д) Симптом «цветущего дерева». Мелкие бронхиолы при стандартной КТ обычно не видны ввиду их малого размера и тонких стенок. Если эти бронхиолы заполняются слизью, гноем или дебрисом, они визуализируются как ветвящиеся V- или Y-образные структуры, напоминающие дерево с набухшими почками (симптом «цветущего дерева»). Для подобных изменений характерно сохранение субплевральной части легких, в т.ч. легочной паренхимы вблизи междолевых борозд (рис. 14).
Рисунок 14. Уплотнения по типу «цветущего дерева» при инвазивном бронхолегочном аспергиллезе у пациента с нейтропенией. На аксиальной бесконтрастной томограмме показаны множественные ветвящиеся V- и Y-образные структуры в правой нижней доле (стрелка) и узелки консолидации
Симптом «цветущего дерева» практически всегда указывает на наличие инфекции или, реже, аспирации. Он может встречаться при различных инфекциях, чаще — при бактериальных и вирусных. Если затемнения по типу «цветущего дерева» сопровождаются бронхоэктазией с преимущественной среднедолевой и язычковой локализацией, причиной скорее всего является атипичная микобактериальная инфекция.
Затемнения по типу «цветущего дерева» в сочетании с диффузной бронхоэктазией часто встречаются у пациентов с муковисцидозом, иммунодефицитами, аллергическим бронхолегочным аспергиллезом и первичной цилиарной дискинезией. Консолидацию и затемнения типа «цветущего дерева» часто можно видеть при бактериальных пневмониях и аспирации. Преимущественная локализация в гравитационно-зависимых отделах легких и патологические изменения пищевода обычно говорят в пользу аспирации.
е) Мигрирующие уплотнения в легких. Мигрирующие уплотнения в легких могут встречаться при различных состояниях, в т.ч. при паразитарных инфекциях. В анамнезе у пациентов нередко можно отметить недавнее путешествие в эндемичный район или эмиграцию из него. Эозинофилия в периферической крови является информативным вторичным признаком, позволяющим предположить диагноз.
Видео признаки различных видов пневмоний на рентгенограмме, КТ
