Средостение, грудная стенка и диафрагма визуализируются с использованием различных методов исследования, в т.ч. с использованием рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Рентгенография органов грудной клетки зачастую является первичным методом исследования этих структур и диагностики их заболеваний. КТ и МРТ являются важными методами исследования, информативными в отношении диагностики и характеристики патологических изменений этой анатомической области. Для правильной диагностики заболеваний сердечно-легочной системы необходимо хорошее понимание нормальной анатомии.

Эта и последующие статьи на сайте посвящены лучевой анатомии средостения, грудной стенки и диафрагмы.

Средостение — этой центральное отделение грудной полости, ограниченное справа и слева плеврой, спереди — грудиной и позвоночником сзади. Оно содержит рыхлую соединительную ткань и ряд жизненно важных структур — сердце, крупные сосуды, пищевод, трахею, диафрагмальные и сердечные нервы, грудной проток, лимфоузлы и тимус.

Краниокаудально средостение располагается между верхней апертурой грудной клетки сверху и диафрагмой снизу. Средостение в соответствии с различными классификационными схемами делится на различные отделы, однако настоящих анатомических границ у этих отделов не существует, поэтому патологические процессы в средостении могут быстро распространяться из одного отдела в другой.

Однако с появлением КТ и МРТ, позволяющих точно локализовать и охарактеризовать патологические изменения средостения, эти классификационные схемы во многом потеряли свое значение.

Согласно традиционной анатомической четырехкомпартментальной классификации, средостение делится на верхний и нижний отделы, а нижний отдел в свою очередь делится на передний, средний и задний. Верхний отдел средостения занимает область от верхней апертуры грудной клетки до верхней границы дуги аорты, т.е. выше условной линии, соединяющей сочленение рукоятки с телом грудины и межпозвонковый диск Т4-5 на рентгенограмме в боковой проекции или сагиттальной томограмме.

Нижнее средостение располагается ниже этой линии и продолжается до диафрагмы. Переднее средостение ограничено спереди грудиной, сзади — передней поверхностью перикарда. В этой части средостения располагаются тимус, лимфоузлы, ветви внутренней грудной артерии и жировая клетчатка. Среднее средостение располагается между передним и задним листком перикарда. Здесь расположены сердце, аорта, легочные артерии, легочные вены, верхняя полая вена (ВПВ), нижняя полая вена (НПВ), диафрагмальные нервы, трахея и проксимальные сегменты бронхов, пищевод, медиастинальная клетчатка и лимфоузлы.

Заднее средостение располагается позади заднего листка перикарда и содержит тела позвонков, нервы, клетчатку и лимфоузлы.

Помимо этой классификации существует ряд трехкомпартментальных классификаций. Классификация Felson основана на рентгенографии в боковой проекции. Переднее средостение располагается между грудиной и условной линией, поднимающейся от диафрагмы вдоль задней границы сердца и передней границы трахеи.

Среднее средостение располагается между вышеназванной линией и еще одной условной линией, расположенной на 1 см позади передней границы тел грудных позвонков, позади этой линии располагается заднее средостение (рис. 1). Классификация Zylak похожа на предыдущую и выделяет среднее сосудистое пространство с перикардом и его содержимым, переднюю часть аорты с ее ветвями и крупные вены, переднее предсосудистое пространство, содержащее тимус, щитовидную и паращитовидные железы, и заднее постсосудистое превисцеральное пространство, содержащее трахею, пищевод, нисходящую аорту и непарную вену.

Трехзонная классификация Shield выделяет превисцеральную зону между грудиной и передним листком перикарда и крупными сосудами, висцеральную зону между передним листком перикарда и передней поверхностью позвоночника, и ретровисцеральную зону, включающую паравертебральные борозды. В классификации Whitten переднее средостение ограничено спереди грудиной и сзади передним листком перикарда, аортой и брахиоцефальными сосудами.

Среднее средостение ограничено спереди передним листком перикарда, сзади — передним листком перикарда и трахеей. Заднее средостение ограничено спереди задним листком перикарда и задней стенкой трахеи, сзади — позвоночником. Классификация Sone делит средостение на переднюю (прекардиоваскулярную) и центральную (ретрокардиоваскулярную) зоны, а последняя делится на супракаринальную и субкаринальную зоны. Heitzman (1988) делит средостение на апертуру грудной клетки, переднее средостение, надаортальную зону (над дугой аорты), подаортальную зону, наднепарную зону (выше надаортальной зоны) и поднепарную зону (ниже надаортальной зоны).

Японская ассоциация исследования тимуса (Japanese Association for Research on Thymus, JART) подразделяет средостение на верхнее, переднее, среднее и заднее, используя для такого деления ориентиры, выделяемые на аксиальных поперечных срезах. Классификация Международной группы по изучению злокачественных новообразований тимуса (International Thymic Malignancy Interest Group, ITMIG) представляет собой модификацию классификации JART, она на основании КТ-ориентиров подразделяет средостение на переднее (преваскулярное), среднее (висцеральное) и заднее (паравертебральное).

В этой классификации границей между средним и задним средостением является вертикальная линия, расположенная на 1 см кзади от передней границы позвоночника (см. рис. 1).

Тимус расположен в переднем средостении в щитовидно-перикардиальном пространстве. Форма и размеры тимуса в значительной степени вариабельны, особенно в детском и молодом возрасте. При рождении тимус имеет довольно значительные размеры, зачастую превышающие размеры сердца, с возрастом эти размеры уменьшаются за счет того, что ткань железы постепенно замещается жировой клетчаткой. К четвертому десятилетию жизни тимус атрофируется, однако все еще может обнаруживаться на КТ у 50% взрослых старше 40 лет.

Нормальная максимальная толщина тимуса у лиц моложе 20 лет составляет 18 мм, а у лиц более старшего возраста— 13 мм. Нормальный тимус — это гомогенная двудольная структура, левая доля которой обычно больше правой. Изредка одна из долей тимуса с рождения отсутствует. При КТ тимус отличается гомогенным мягкотканным ослаблением (рис. 2), а при МРТ для него характерна промежуточная интенсивность сигнала (см. рис. 2). Однако с возрастом интенсивность Т1 сигнала тимуса увеличивается за счет его жировой инфильтрации.

На Т2 изображениях тимус обладает высокой интенсивностью сигнала во всех возрастных группах. У пациентов моложе 20 лет тимус в норме характеризуется диффузным усилением захвата фтордезоксиглюкозы (ФДГ) при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). В более старшем возрасте такое накопление ФДГ не характерно.

Трахея является связующим звеном между гортанью и легкими. Она следует от нижней границы перстневидного хряща гортани до карины, где делится на два главных бронха. Трахея располагается в центре средостения, однако на уровне дуги аорты может быть смещена вправо. Длина трахеи у взрослых составляет 10-11 см, из которых 6-9 см располагаются в грудной полости. Необходимо отметить, что длина трахеи меняется при дыхании, сгибании и разгибании шеи. Просвет трахеи в норме имеет округлую, овальную или подковообразную форму (рис. 3).

У мужчин диаметр трахеи составляет 13-25 мм во фронтальной плоскости и 13-27 мм в сагиттальной плоскости, у женщин — 10-21 мм во фронтальной плоскости и 10-23 мм в сагиттальной плоскости. Толщина стенки трахеи по КТ составляет 1-3 мм. Стенка трахеи образована внутренней слизистой оболочкой, подслизистой основой, хрящевым и мышечным слоем и наружной адвентицией. Задняя стенка трахеи тоньше по сравнению с передней и боковыми. Трахея состоит из 22 С-образных хрящей, которые соединяются между собой кольцевидными связками, образованными фиброзной и соединительной тканями.

Сзади хрящи соединяются мембранозной трахеальной стенкой, основу которой составляет трахеальная мышца. При выдохе задняя мембрана выпячивается вперед, уменьшая передне-задний диаметр трахеи на 32%. Главные бронхи начинаются от трахеи на уровне кари-ны и следуют по отношению к аксиальной плоскости в косом направлении. Нормальные анатомические варианты строения трахеобронхиального дерева встречаются редко и составляют лишь 2,3% случаев. К этим вариантам относятся трахеальный бронх (см. рис. 3), добавочный сердечный бронх, гипоплазия бронха и аплазия. Чаще такие варианты встречаются у мужчин и чаще они локализуются справа.

Пищевод — это мышечная трубка, соединяющая глотку с желудком. Длина пищевода составляет 23-37 см и он делится на шейную, грудную и брюшную порции. Грудной сегмент пищевода ограничен сверху уровнем Т1 позвонка, а снизу—пищеводным отверстием диафрагмы, расположенным на уровне Т10. Пищевод в грудной полости интимно соприкасается с рядом жизненно важных структур. Позади пищевода располагается нисходящая аорта, грудной проток, полунепарная вена и добавочная полунепарная вена (рис. 4).

Спереди от пищевода находятся трахея, возвратный гортанный нерв, следующий в трахеопищеводной борозде, левый главный бронх и левое предсердие. Справа к пищеводу прилежат плевра и непарная вена, а слева — плевра, аорта, левая подключичная артерия и грудной проток. Верхняя порция пищевода располагается вблизи трахеи, а нижняя — рядом с нисходящей грудной аортой. Грудной сегмент пищевода сначала следует слева от срединной линии, на уровне Т5 возвращается к срединной линии, а затем вновь смещается влево от нее в заднем средостении.

В нижней части грудной полости пищевод изгибается вперед и входит в пищеводное отверстие диафрагмы. На уровне дуги аорты, располагающейся на уровне Т4-5, пищевод имеет сужение. В состоянии дилятации толщина стенки пищевода составляет 1,9-2,7 мм.

Лимфоузлы располагаются в различных отделах средостения. Согласно правилу большого пальца, размеры нормальных лимфоузлов не превышают 10 мм. Лимфоузлы окружены жировой тканью. В протоколе очень важно точно описывать состояние лимфоузлов, особенно у пациентов с раком легкого, поскольку их поражение определяет стадию процесса. Международная ассоциация изучения рака легкого (International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)) разработала карту лимфоузлов, помогающую правильно определить стадию процесса (табл. 1, рис. 5). Согласно этой карте, выделяют 14 лимфатических коллекторов:

• 1R: правые нижние надключичные и лимфоузлы вырезки грудины, расположены между нижним краем перстневидного хряща сверху и верхними краями рукоятки грудины и ключицы снизу.

• 1L: левые нижние надключичные и лимфоузлы вырезки грудины, расположены между нижним краем перстневидного хряща сверху и верхними краями рукоятки грудины и ключицы снизу. Границей между станциями 1R и 1L является срединная линия.

• 2R: правые верхние паратрахеальные лимфоузлы, верхней границей являются верхний край рукоятки грудины, верхушка правого легкого и плевра, а нижней границей — пересечение каудальной части безымянной вены с трахеей (рис. 6).

• 2L: левые верхние паратрахеальные лимфоузлы, верхней границей являются верхний край рукоятки грудины, верхушка левого легкого и плевра, а нижней границей — верхний край дуги аорты. Границей между зонами 2R и 2L является левая боковая стенка трахеи (см. рис. 6).

• 3А: преваскулярные лимфоузлы, верхняя граница — верхушка грудной полости, нижняя граница — карина, передняя граница — задняя поверхность грудины, задняя граница — ВПВ справа и левая сонная артерия слева (см. рис. 6).

• 3Р: ретротрахеальные лимфоузлы, расположенные позади трахеи. Верхняя граница — верхушка грудной полости, нижняя граница—карина.

• 4R: правые нижние паратрахеальные лимфоузлы. Верхней границей является пересечение каудального края безымянной вены с трахеей, а нижней границей — нижний край непарной вены (см. рис. 6).

• 4L: левые нижние паратрахеальные лимфоузлы. Верхней границей является верхний край дуги аорты, нижней границей — верхний край левой легочной артерии. Границей между зонами 4L и 4R является левая боковая стенка трахеи (см. рис. 6).

• 5: субаортальные лимфоузлы (аортопульмональное окно). Верхняя граница — нижний край дуги аорты, нижняя граница — верхний край левой легочной артерии, медиальная граница — артериальная связка (см. рис. 6).

• 6: парааортальные лимфоузлы, расположенные спереди и сбоку от восходящей аорты и дуги аорты. Верхняя граница — тангенциальная линия, проведенная вдоль верхнего края дуги аорты, нижняя граница — нижний край дуги аорты (см. рис. 6).

• 7: субкаринальные лимфоузлы. Верхней границей является карина, нижней — верхний край нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа (см. рис. 6).

• 8: параэзофагеальные лимфоузлы, расположены рядом с пищеводом. Верхней границей является верхний край нижнедолевого бронха слева и промежуточного бронха справа, нижней границей — диафрагма (см. рис. 6).

• 9: лимфоузлы, расположенные в толще легочной связки. Верхней границей является нижняя легочная вена, нижней — диафрагма.

• 10: воротные лимфоузлы, расположенные рядом с сосудами ворот легких и главными бронхами. Справа верхней границей является нижний край непарной вены, слева — верхний край левой легочной артерии. Нижней границей с обеих сторон является междолевая область (см. рис. 6).

• 11: междолевые лимфоузлы, расположенные у начала долевых бронхов, 11R справа (11rs — между правым верхнедолевым бронхом и промежуточным бронхов; 11ri — между правыми среднедолевым нижнедолевым бронхами) и 11L слева.

• 12: долевые лимфоузлы, расположенные вдоль соответствующих долевых бронхов, 12R справа и 12L слева.

• 13: сегментарные лимфоузлы, соответствующие сегментарным бронхам, 13R справа и 13L слева.

• 14: субсегментарные лимфоузлы, расположенные вдоль субсегментарных бронхов, 14R справа и 14L слева.

Грудной проток — это самый крупный сосуд лимфатической системы. В норме он начинается на уровне L2 позвонка, следует вверх вдоль правой половины позвоночника, на уровне Т5-6 переходит влево и впадает в левую подключичную вену вблизи ее слияния с левой внутренней яремной веной (рис. 7). Проток собирает лимфу практически от всех органов и систем организма, за исключением правой половины грудной клетки, головы, шеи и правой верхней конечности, которые дренируются правым лимфатическим протоком.

Правосторонний хилоторакс является результатом повреждения грудного протока ниже уровня Т5-6, тогда как левосторонний хилоторакс развивается при его повреждении выше этого уровня. Ежедневно через грудной проток в венозную систему дренируется 4-6 литров лимфы. Средний диаметр грудного протока составляет 5 мм.

Симпатические ганглии играют важную роль в автономной иннервации грудной клетки. Многочисленные ганглии располагаются глубже головок ребер с обеих сторон и покрыты реберной плеврой. Нервы автономной нервной системы иннервируют аорту и образуют внутренностную сеть, иннервирующую органы брюшной полости. Большой и малый внутренностные нервы спускаются вдоль внутренней поверхности грудной стенки и проникают в брюшную полость, где входят в симпатические ганглии. Большой внутренностный нерв входит в чревный ганглий, малый внутренностный нерв входит в аортальный почечный ганглий, а самый нижний внутренностный нерв — в почечное сплетение.

- Также рекомендуем "Нормальная лучевая анатомия грудной стенки на рентгенограмме и КТ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 20.10.2025