а) Правое предсердие (ПП). ПП образует большую часть правой границы на рентгенограмме органов грудной клетки. Венозно-предсердные устья образуют проксимальную границу ПП, а заканчивается ПП фиброзно-жировой границей на уровне предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного, АВ) соединения. ПП делится на три отдела: (1) венозный, (2) ушко и (3) преддверие.
ПП собирает деоксигенированную кровь из ВПВ и НПВ, коронарного синуса (КС), тебезиевых вен и передней сердечной вены. Морфологически ПП больше левого, однако толщина его стенки меньше и составляет 2 мм. Отличительной особенностью ПП является наличие внутреннего гребешка, называемого терминальным гребнем (снаружи ему соответствует терминальная борозда).
Этот гребень отделяет венозную часть ПП, имеющую гладкие стенки, от ушка, стенки которого отличаются неровной поверхностью. Терминальный гребень начинается от устья ВПВ и продолжается до переднего края устья НПВ. Синоатриальный (СА) узел, водитель сердечного ритма, обычно располагается в области соединения терминального гребня с ВПВ.
Рисунок 1. Визуализация правых камер сердца. (А) SSFP-проекция выхода из правого желудочка: видны выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ), легочный клапан (стрелки) и главная легочная артерия (ГЛА). Эта проекция информативна для диагностики стеноза ВТПЖ, патологии легочного клапана, дилятации и сужения легочной артерии. (B) В плоскости входа в ПЖ видны правое предсердие (ПП), трикуспидальный клапан (стрелки), ПЖ, легочный клапан и ГЛА. (C) ПЖ, горизонтальная длинная ось, видны все четыре камеры сердца и передняя свободная стенка ПЖ. ЛП, левое предсердие, ЛЖ, левый желудочек. (D) В бикавальной проекции видны верхняя (ВПВ) и нижняя (НПВ) полые вены, впадающие в ПП. Эта проекция информативна для оценки характера опорожнения вен и выявления дефектов наполнения
Наиболее точная оценка латерализации камер сердца для определения их местоположения основывается на протяженности гребенчатой мышцы от АВ соединения. Преддверие представляет собой гладкое мышечное кольцо, расположенное рядом с кольцом трикуспидального клапана.
Другими важными анатомическими ориентирами в ПП, которые визуализируются при сканировании сердца, являются кавотрикуспидальный перешеек и треугольник Коха. Первый лучше всего виден на фронтальном срезе и представляет собой участок между кольцом трикуспидального клапана и НПВ. Эта зона используется в качестве мишени при радиочастотной абляции, поскольку помогает сохранить пути обратного входа.
Треугольник Коха представляет собой анатомическую локализацию АВ-узла, он определяется как участок между сухожилием Тодаро (фиброзное продолжение евстахиевой заслонки), перегородочной створкой ТК и устьем КС. Морфологические характеристики ЛП и ПП представлены в таблице 1.
б) Правый желудочек (ПЖ). ПЖ — это наиболее передняя камера сердца. По сравнению с ЛЖ он отличается более сложной геометрией и ориентацией. Анатомически он делится натри отдела: (1) вход, включающий ТК, сухожильные хорды и сосочковые мышцы, (2) трабекулярный верхушечный миокард и (3) гладкостенную воронку — артериальный конус (называемый также ВТПЖ).
По сравнению с ЛЖ правый имеет более тонкую стенку (толщина которой составляет 3-4 мм), которая, однако, характеризуется более выраженной сетью трабекул. Еще одной отличительной особенностью ПЖ является наличие модераторной полосы, представляющей собой мышечное продолжение от межжелудочковой перегородки к свободной стенке ПЖ в области верхушки ПЖ. Модераторная полоса препятствует перерастяжению ПЖ и содержит ветвь правого пучка.
ПЖ имеет три, иногда больше, сосочковые мышцы (переднюю, заднюю и перегородочную), которые прикрепляются к соответствующим створкам ТК (передней, задней и перегородочной). Передняя сосочковая мышца самая крупная и начинается от передней свободной стенки ПЖ. Перегородочная сосочковая мышца—наименее постоянная мышца, которую часто невозможно дифференцировать от стенки желудочка. Легочная артерия начинается от конуса ПЖ и располагается спереди и слева от аорты.
Еще одна особенность, позволяющая морфологически отличить ПЖ, состоит в том, что трикуспидальный и легочный клапаны отделены друг от друга мышечной воронкой и не имеют общего фиброзного продолжения между собой (рис. 2). Морфологические особенности ЛЖ и ПЖ представлены в таблице 2.
Рисунок 2. Томограмма камер сердца. На этой четырехкамерной реконструкции показано ожидаемо минимальное контрастирование правого предсердия (ПП) и правого желудочка (ПЖ), тогда как левое предсердие (ЛП), левый желудочек (ЛЖ), аорта и коронарные артерии хорошо контрастированы. Обратите внимание, что хорошо видны створки митрального клапана (стрелки), тогда как створки трикуспидального клапана, как в этом случае, могут не визуализироваться
в) Левое предсердие (ЛП). ЛП — наиболее задняя камера сердца, расположенная выше ПП за счет косого расположения МПП. ЛП отделено от правого предсердия МПП, представляющей собой тонкую стенку, плохо различимую на МРТ. Более высокое пространственное разрешение современных мультидетекторных КТ (МДКТ) сканеров обеспечивает возможность улучшенной визуализации МПП, особенно если в ее толще появляются депозиты жира.
Важно отличать относительно доброкачественную липоматозную гипертрофию МПП от других содержащих жировую ткань образований сердца. Липоматозная гипертрофия МПП сопровождается утолщением МПП, которая может превышать 1,5 см, однако при этом всегда сохраняется овальная ямка, что придает МПП типичную форму гантели или песочных часов. Глубокое понимание анатомии ЛП и его ушка очень важно при таких процедурах, как катетерная абляция ЛП, которая все чаще применяется у пациентов с фибрилляцией предсердий.
Поперечный перикардиальный синус и корень аорты располагаются непосредственно спереди от ЛП, а бифуркация трахеи, пищевод и нисходящая грудная аорта — позади перикардиального листка, покрывающего заднюю стенку ЛП. Стенка ЛП образована мышечной тканью, однако внутренняя ее поверхность гладкая. Толщина стенка ЛП варьирует, наиболее тонкая она в передней части, сразу же позади корня аорты.
Этот участок считается незащищенным и риск его перфорации наиболее высок. Интервенционным электрофизиологам наиболее интересны задняя стенка ЛП и взаимоотношения пищевода с устьями легочным вен (ЛВ), поскольку при абляционных вмешательствах в этой области существует риск повреждения пищевода. Ушко ЛП по форме напоминает палец и начинается от передне-латеральной части основной полости ЛП вблизи левых верхних ЛВ (ЛВЛВ). Основную полость ЛП анатомически можно разделить на легочный венозный отдел, перегородочный отдел и преддверие— часть ЛП, расположенная близи кольца МК.
Клиническое значение размеров ЛП являлось предметом ряда научных исследований. Было показано, что увеличение размеров ЛП коррелирует с негативным прогнозом у пациентов с острым инфарктом миокарда, также большие размеры ЛП коррелируют с более высокой частой развития фибрилляции предсердий в пожилой популяции пациентов. Размеры ЛП измеряются в конце фазы диастолы желудочков, площадь и объем ЛП можно вычислить вручную на трехмерных рабочих станциях путем выделения эндокардиальной границы ЛП вблизи МК и в верхней части ЛП.
Рабочая станция построит эндокардиальную границу между этими двумя линиями, которая не должна включать ЛВ и УЛП. Референсные размеры ЛП представлены в таблице 3.
1. Ушко левого предсердия (УЛП). УЛП с эмбриологической точки зрения самостоятельная часть ЛП, развивающаяся из примитивного трабекулярного ЛП, тогда как гладкостенная часть ЛП развивается из легочного венозного ростка. УЛП начинается от верхне-латеральной части ЛП и образует часть левой границы сердца на рентгенограмме. УЛП вверху интимно прилежит к легочному стволу, внизу в непосредственной близости проходит левая коронарная артерия (ЛКА), расположенная в АВ-бо-розде и на свободной стенке ЛЖ. УЛП обычно направлено вперед и вверх.
УЛП является одним из наиболее частых мест образования тромбов, ответственных за кардиоэмболические эффекты. Внутри УЛП располагаются гребенчатые мышцы, которые с возрастом утолщаются. Более, чем у 90% лиц старше 20 лет толщина гребенчатых мышц превышает 1 мм. Вид этих мышц во время лучевых и ультразвуковых методов визуализации может быть ошибочно интерпретирован как картина тромбоза. Анатомически УЛП можно разделить на (1) устье, (2) шейку и (3) тело. На основании внешней формы УЛП выделяют четыре типа ушка — кактус, куриное крылышко, ветровой конус и цветная капуста (рис. 3).
Рисунок 3. Морфологические типы ушка левого предсердия (УЛП). (А—D) У пациентов с УЛП в форме куриного крылышка реже развиваются тромбоэмболии по сравнению с пациентами, у которых УЛП имеет другую форму. ЛП, левое предсердие
Наиболее частым подтипом является УЛП в форме куриного крылышка, при этом частота кардиоэмболических заболеваний у пациентов с тромбозом УЛП такой формы наименьшая. Важность понимания различных анатомических параметров УЛП и их вариантов состоит в том, что это необходимое условие при интервенционных вмешательствах, направленных на облитерацию УЛП для профилактики тромбоэмболий. В отличие от УЛП УПП имеет более широкое устье и более треугольную и пирамидальную форму. Это отличие может оказаться решающим для определения точной локализации у пациентов со сложными врожденными пороками сердца.
2. Легочные вены (ЛВ). Обычно у человека четыре ЛВ, по две с каждой стороны, которые несут оксигенированную кровь от каждого из легких в ЛП. Важность понимания анатомии ЛВ и их вариаций состоит в том, что те или иные вариации венозного оттока могут иметь клиническое значение, а устья ЛВ часто являются мишенями для катетерной абляции. Нормальная конфигурация ЛВ и их устьев наблюдается примерно у 60-70% людей (рис. 4).
Рисунок 4. Анатомия легочных вен. (А) На фронтальной косой многоплоскостной реконструкции (МПР) показана нормальная анатомия легочных вен, когда в ЛП впадают четыре легочных вены: правая верхняя (ПВЛВ), правая нижняя (ПНЛВ), левая верхняя (ЛВЛВ) и левая нижняя (ЛНЛВ) легочные вены (ЛВ). (B) На фронтальной МПР показано общее устье (прямоугольная скобка) ЛВЛВ и ЛНЛВ. Это наиболее распространенный не считающийся патологией вариант строения легочных вен, когда с одной стороны имеется только одно венозно-предсердное соединение. (C) Трехмерная объемная КТ-реконструкция, на которой показано общее устье ЛВЛВ и ЛНЛВ. ЛП, левое предсердие. (D) На этой объемной КТ-реконструкции видно отдельное устье левой средней вены, которая впадает непосредственное в ЛП. Обратите внимание, добавочные ЛВ чаще встречаются справа, обычно они идут от средней доли или верхнего сегмента правой нижней доли. ЛСЛВ, левая средняя легочная вена. (E) Схематичная иллюстрация анатомии и вариантов строения ЛВ. Светло-зеленые линии, примыкающие к ЛП,— варианты добавочных вен, а темно-зеленые — нормальные легочные вены. На левом верхнем рисунке показан вариант нормы, когда в ЛП с каждой стороны впадают две легочные вены. На средней левой картинке имеется добавочная правая средняя ЛВ. На нижней левой картинке показаны одна добавочная правая нижняя ЛВ и одна добавочная правая верхняя ЛВ. На правой верхней картинке показан общий ствол, образованный в результате слияния левых верхней и нижней ЛВ. На правой средней картинке—две добавочных правых средних ЛВ. На правой нижней картинке показана правая верхушечная ЛВ, впадающая в ЛП отдельно от правой верхней ЛВ
Анатомические варианты левых ЛВ встречаются чаще, при этом наиболее распространенным из таких вариантов является конвергенция верхней и нижней ЛВ с образованием общего ствола (короткого или длинного, см. рис. 4). Анатомические варианты правых легочных вен встречаются реже и включают следующие: (1) одна добавочная правая средняя ЛВ (см. рис. 4), (2) две добавочные правые средние ЛВ и (3) одна добавочная правая средняя ЛВ и одна добавочная правая верхняя ЛВ (см. рис. 4).
Мышечный слой ЛП продолжается в стенку дистальных участков ЛВ. Протяженность этого продолжения коррелирует с протяженностью перикарда, покрывающего ЛВ. ЛВЛВ имеет наиболее протяженный интраперикардиальный участок (11-13 мм) и является источником фибрилляции предсердий у большинства пациентов. ЛВЛВ отделена от устья УЛП складкой латеральной стенки предсердия, известной как левый латеральный гребень, левая терминальная линия или кумадиновый гребень.
Когда этот гребень выражен, его ошибочно можно принять за тромб или объемное образование. Также необходимо выделять аномальное дренирование ЛВ, которое может обнаруживаться только во взрослом возрасте, когда начинает проявляться прогрессирующей одышкой. Дренирование легочных вен считается аномальным, если легочная вена впадает не в левое предсердие, а в какую-либо другую сосудистую структуру. Если хотя бы одна легочная вена впадает в ЛП, такое состояние называется частичным аномальным легочным венозным сообщением, в противном случае оно называется тотальным аномальным легочным венозным дренированием.
КТ для визуализации легочных вен может выполняться без использования ЭКГ-гейтинга, однако если оно проводится перед радиочастотной абляцией, предпочтителен ЭКГ-гейтинг (если есть возможность низкодозового исследования), поскольку он помогает получить более точные эпикардиальные и внутриполостные объемные изображения.
г) Левый желудочек (ЛЖ). ЛЖ — это сердечная камера, нагнетающая оксигенированную кровь в системный кровоток. По отношению к ПЖ он располагается позади и слева. ЛЖ имеет наиболее толстую стенку, а его внутренняя поверхность отличается от ПЖ наличием тонких мясистых трабекул, которые делают его стенку относительно ровной. Фиброзное растяжение между митральным и аортальным клапанами также помогает отличить ЛЖ от ПЖ.
Еще одной характерной особенностью ЛЖ является наличие передней (латеральной) и задней (медиальной) сосочковых мышц, которые прикрепляются только к свободной стенке ЛЖ. Каждая сосочковая мышца получает сухожильную хорду от соответствующей створки МК, что предотвращает регургитацию крови в ЛП при сокращении ЛЖ. Передне-латеральная сосочковая мышца имеет более обильное кровоснабжение, осуществляемое ветвями левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и левой огибающей артерии (ЛОА).
Задне-медиальная сосочковая мышца в большей степени подвержена некрозу ввиду относительно бедного кровоснабжения ветвями ЛОА и задней нисходящей артерии (ЗНА).
