Совершенствование временного и пространственного разрешения КТ и МРТ предоставило нам возможность неинвазивного исследования анатомии и функции клапанов сердца. Лучевые методы исследования обычно применяются для визуализации аортального, митрального, легочного и трикуспидального клапанов.
а) Трикуспидальный клапан (ТК). ТК состоит их трех створок и отделяет ПП от ПЖ. В анатомо-функциональном отношении ТК включает створки, кольцо, комиссуры, сухожильные хорды и сосочковые мышцы. Створки ТК именуются в соответствии с расположением: передняя, задняя и перегородочная.
Они соединяются с фиброзным кольцом. У оснований створки соединяются друг с другом комиссурами. В связи с тем, что давление в правых отделах сердца невысокое, створки ТК обычно тоньше створок МК. Сухожильные хорды прикрепляются к свободному краю створок ТК и соединяют их с двумя сосочковыми мышцами. Одной отличительной особенностью ТК является наличие наджелудочкового гребня, представляющего собой мышечное образование, отделяющее ТК от легочного клапана (рис. 1).
Рисунок 1. Нормальный трикуспидальный клапан (ТК). (А) На четырехкамерной стационарной беспрецессионной МР-томограмме сердца показана трехстворчатая структура ТК. Обратите внимание, что точка прикрепления перегородочной створки нормального ТК обычно располагается ближе к верхушке сердца, чем прикрепление перегородочной створки митрального клапана (обычно в пределах ок. 1 см). (B) На стационарной беспрецессионной МР-томограмме сердца в короткой оси показаны передняя, задняя и перегородочная створки ТК (стрелки). ЛП, левое предсердие, ЛЖ, левый желудочек, ПП, правое предсердие, ПЖ, правый желудочек
б) Легочный клапан. Легочный клапан — это трехстворчатый полулунный клапан, отделяющий ВТПЖ от легочной артерии. Створки этого клапана называются правая, левая и передняя. Анатомически легочный клапан располагается выше, спереди и слева от аортального клапана (рис. 2). Отсутствие фиброзного соединения с ТК также помогает отличить легочный клапан от аортального.
Рисунок 2. Нормальный трехстворчатый легочный клапан. (А) На сагиттальной КТ-реконструкции показан легочный клапан (стрелки), отделяющий выходной тракт правого желудочка (ВТПЖ) от легочной артерии (ЛА). ПЖ, правый желудочек. (B) Легочный клапан (стрелки) на аксиальном косом КТ-срезе. Легочный клапан является типичной локализацией легочного стеноза, при котором происходит фиброзирование, утолщение и образование куполообразного клапана со спаянными створками, который в систолу раскрывается наподобие рыбьего рта. Подклапанный и надклапанный уровни — нечастые локализации легочного стеноза. (C) Легочный клапан на аксиальном срезе (стрелки). ЛП, левое предсердие, ЛЖ, левый желудочек
В центральной части створки клапана имеется утолщение, называемое узелком полулунного клапана, а тонкий латеральный свободный край створки называется лунулой полулунного клапана. В норме площадь легочного клапана составляет 2,0 см2/м2 площади тела.
в) Митральный клапан (МК). МК — единственный двустворчатый из клапанов сердца и частая локализация патологических изменений. Клапан состоит из двух створок (передней и задней), кольца МК, сухожильных хорд и сосочковых мышц. МК пропускает кровь из ЛП в ЛЖ во время диастолы желудочков и препятствует ее обратному току в систолу. Митральное кольцо — это D-образная структура, к которой прикрепляются створки МК.
Прямая часть буквы «D» располагается спереди и к ней прикрепляется передняя створка. Эта прямая передняя порция кольца ответственна за фиброзное продолжение между МК и фиброзным скелетом сердца. Поскольку длины передней (прямой) и задней (выпуклой) порций митрального кольца не равны, размеры створок МК также не одинаковы: передняя створка шире и закрывает большую площадь клапана по сравнению с более узкой задней створкой.
Переднюю и заднюю створки МК можно подразделить на три сегмента (выпуклости) — A1, А2, А3 и P1, Р2, Р3, соответственно (рис. 3). Наиболее краниальный сегмент каждой створки обозначается как А1 и Р1, а наиболее каудальный — А3 и Р3. Толщина створок МК в норме не превышает 5 мм, а площадь клапана составляет 4-6 см2. К створкам посредством многочисленных сухожильных хорд прикрепляются сосочковые мышцы.
Рисунок 3. Нормальный митральный клапан. На стационарной бес-прецессионной MP-томограмме сердца по короткой оси показаны нормальные передняя и задняя створки открытого митрального клапана (стрелки), прикрепляющиеся к фиброзному кольцу. ВТЛЖ, выходной тракт левого желудочка
Эти мышцы сокращаются в систолу желудочков, приближая створки МК друг к другу и препятствуя их пролапсу и регургитации крови. Задне-медиальная сосочковая мышца кровоснабжается из одного источника (тогда как передне-латеральная — из двух), что делает ее более подверженной ишемии и разрыву.
г) Аортальный клапан. Аортальный клапан отделяет ВТЛЖ от восходящей аорты и характеризуется криволинейным кольцевидным прикреплением створок к аортальному кольцу. Клапан состоит их трех створок, которые попарно сходятся друг с другом, образуя комиссуры. Аортальные створки разделены тремя комиссурами, которые располагаются примерно на одинаковом расстоянии друг от друга.
Аортальный клапан иногда называют полулунным клапаном, поскольку его створки имеют форму полумесяца (рис. 4). Со стороны аортальной поверхности створок корень аорты образует три возвышения, называемые синусами Вальсальвы. Правый аортальный синус расположен спереди от остальных и здесь обычно начинается правая коронарная артерия (ПКА). Некоронарный синус расположен сзади и, как следует из названия, не дает начала коронарной артерии. ЛКА начинается в левом аортальном синусе.
Рисунок 4. Нормальный аортальный клапан. На этой стационарной беспрецессионной MP-томограмме сердца по короткой оси через закрытый аортальный клапан видны его три нормальные створки (стрелки, правая, левая и задняя коронарные створки), образующие правый, левый и некоронарный синусы
В отличие от правых отделов, где трикуспидальный и легочный клапаны отделены мышечной воронкой, между аортальным и митральным клапанами имеется фиброзное продолжение.
