Легкие человека включают в себя паренхиму, сосудистую систему, бронхиальное дерево (состоящее из трахеи, бронхов и бронхиол) и соединительнотканную сеть, поддерживающую и объединяющую вышеназванные структуры в единое целое. Легкие — это парный губчатый орган, обеспечивающий газообмен между кровью и атмосферным воздухом. Снаружи легкие покрыты серозной оболочкой, называемой висцеральной плеврой, а между легкими и окружающими их грудной стенкой и средостением, образуется полость, отграниченная париетальной плеврой и называемая плевральной полостью.
Для полноценного понимания заболеваний грудной клетки диагност прежде всего должен очень хорошо разбираться в нормальной анатомии легких. Эта статья на сайте посвящена описанию макроскопической и рентгенологической анатомии легких. Несмотря на то, что компьютерная томография (КТ) уже давно и прочно заняла свое место в арсенале диагностических исследований легких, основным методом их исследования, применяемым в большинстве случаев, все еще остается рентгенография.
а) Поверхности. У каждого легкого выделяют три поверхности — реберную, медиастинальную и диафрагмальную. Реберная поверхность — это наружная, ровная и выпуклая поверхность, прилегающая к поверхности ребер и позвонков. Медиастинальная поверхность прилегает к средостению. Медиастинальная поверхность правого легкого имеет вдавление, соответствующее расположенным по соседству правой подключичной артерии, верхней полой вене (ВПВ) и паратрахеальным образованиям, включающим пищевод, непарную вену, правое предсердие и нижнюю полую вену (НПВ).
Левое легкое имеет вдавление вследствие расположенных рядом левой подключичной артерии, грудной аорты, левых предсердия и желудочка. Диафрагмальная поверхность легких, называемая также основанием легких, располагается на грудной поверхности диафрагмы (рис. 1).
Рисунок 1. Трехмерная КТ: висцеральные поверхности легких. На фронтальном (А), заднем косом с легким разворотом влево (B) изображениях видна медиастинальная поверхность левого легкого; на каудальном развороте (C) видна диафрагмальная поверхность, в правой боковой проекции (D) — реберная поверхность. Очаговые уплотнения в легких представляют собой метастазы рака толстой кишки
б) Ворота. Ворота легких (также называемые корнями легких) образованы главными бронхами, центральными легочными артериями и венами, бронхиальными нервами и сосудами, и лимфатическими сосудами, которые входят или выходят из легких и следуют в средостение (рис. 2). Корень правого легкого располагается позади ВПВ, верхней части правого предсердия и ниже непарной вены. Корень левого легкого располагается под дугой аорты и спереди от нисходящей аорты.
Рисунок 2. Корни правого и левого легких с расположенными в них главными бронхами, основными стволами легочных артерий и легочными венами. Обратите внимание на надартериальное расположение правого главного бронха и подартериальное расположение левого главного бронха
в) Доли. Междолевые борозды представляют собой глубокие щели в толще легких, выстланные висцеральной плеврой и разделяющие каждое легкое на доли. В правом легком три доли — верхняя, средняя и нижняя, которые разделены двумя бороздами. Косая борозда (большая) отделяет нижнюю долю от средней и верхней, горизонтальная борозда (малая) отделяет верхнюю долю от средней. Левое легкое меньше правого и имеет только одну косую борозду, которая делит его на две доли — верхнюю и нижнюю.
Иногда эти борозды являются незавершенными, что обеспечивает возможность коллатерального воздухообмена и распространения патологических процессов между соседними долями.
г) Бронхолегочные сегменты. Бронхолегочный сегмент — это меньший по размеру сегмент каждой доли легкого, имеющий собственный третичный бронх и собственную сегментарную артерию. Таким образом каждый бронхолегочный сегмент является анатомически и функционально обособленным, что позволяет его удалять без ущерба для смежных сегментов. Вены и лимфатические сосуды следуют вдоль границ сегментов. Правое легкое обычно состоит из 10 бронхолегочных сегментов (три в верхней доле, два в средней доле и пять в нижней), левое легкое — из 8 сегментов (по четыре в верхней и нижней долях).
В таблице 1 описано типичное сегментарное строение легких (рис. 3).
Рисунок 3. (А) Типичные 10 и 8 бронхолегочных сегментов, соответственно, правого и левого легкого. (Б) Долевое и сегментарное строение обоих легких в различных проекциях.
Характер ветвления сосудов и бронхов на сегментарном уровне является относительно постоянным, наиболее выраженные вариации встречаются в нижних долях. Наиболее часто вариации встречаются в левой нижней доле (ЛНД), где примерно в 4-10% случаев наблюдается раздельное начало переднего и медиального базальных сегментов, аналогично правой нижней доле (ПНД). На компьютерных томограммах эти сегменты можно выделить на основании расположения борозд и бронхиально-сосудистой анатомии.
Знание сегментарной анатомии легких необходимо бронхоскопистам для правильной локализации патологических процессов, а хирургам потому, что сегменты считаются хирургическими единицами, которые возможно резецировать без ущерба для остальной части легких. Клиницисту эти знания также необходимы, поскольку для многих патологических процессов характерно сегментарное распространение — бронхопневмонии, микобактериальные инфекции, опухоли, аспирация, инфаркт легкого и секвестрация.
д) Интерстиций легких: скелет легкого. Легочные интерстициальные волокна — это соединительнотканная сеть, образующая остов для воздухоносных путей. Легочный интерстиций подразделяется на два сообщающихся отдела — аксиальный, или бронхососудистый и периферический или субплевральный. Аксиальный интерстиций следует от ворот легкого в направлении к периферии и окружает сосуды и бронхи. Аксиальный интерстиций продолжается в центрилобулярный интерстиций, окружающий центрилобулярные артериолу и бронхиолу в составе вторичной легочной дольки (ВЛД).
Субплевральный, или периферический, интерстиций располагается под висцеральной плеврой и образует границы ВЛД (междольковые перегородки). Центрилобулярный интерстиций центральной части долек и междольковые перегородки соединяются тонкой сетью соединительнотканных волокон, называемых внутридольковым, паренхималъным или альвеолярным интерстицием (рис. 4). В непосредственной близости к междольковым перегородкам располагаются осуществляющие газообмен функциональные единицы легких, состоящие из дыхательных протоков, альвеолярных протоков и альвеол.
Рисунок 4. Расположение аксиального и периферического интерстиция. Аксиальный интерстиций, окружающий бронхи и сосуды, продолжается в центрилобулярный интерстиций, окружающий центральные структуры вторичной легочной дольки. Периферический интерстиций образует междольковые перегородки. Паренхимальный или внутридольковый интерстиций—это соединительнотканная сеть, соединяющая центрилобулярный интерстиций и междольковые перегородки
Для диагноста важно понимать анатомию этих отличных друг от друга сетей интерстициальных волокон, что позволит ему более точно локализовать интерстициальные патологические процессы и точнее дифференцировать и диагностировать интерстициальные заболевания легких. На рентгенограммах интерстиций практически не виден, поэтому и диагностика интерстициальных заболеваний легких зачастую запаздывает. КТ высокого разрешения (КТВР) хорошо визуализирует легочный интерстиций, как центральный так и периферический, поэтому именно этот метод является методом выбора диагностики интерстициальных заболеваний легких.
Бронхососудистые границы в норме гладкие и ровные, и диагност при интерпретации изображений должен обращать внимание на смазанность этих границ (отек, воспаление и лимфангиоэктазия), неравномерность (фиброзирующие состояния) и узелковые изменения (гранулематозные процессы и опухоли).
е) Кровоснабжение и бронхососудистая анатомия. Соединительная ткань легких, бронхи и плевра имеют двойное кровоснабжение, малая доля которого обеспечивается системой легочных артерий и вен, а основная доля — бронхиальными артериями и венами. Бронхиальные артерии являются ветвями аорты, число их варьирует (справа их, как правило, больше) и они сопровождают воздухоносные пути. Разветвление этих артерий соответствует ветвлению бронхиального дерева.
Под плеврой и на уровне бронхов мелкого калибра бронхиальные артерии образуют широкую сеть анастомозов с ветвями легочной артерии. Эти анастомозы могут расширяться и при многих хронических заболеваниях, например кистозном фиброзе, бронхолегочном аспергиллезе и туберкулезе, становятся видимыми на КТ.
Бронхиальные вены дренируются через систему легочных вен в левое предсердие, а также в медиастинальные вены, которые в свою очередь впадают в полую вену. Лимфатические сосуды легких осуществляют отток лимфы из рыхлой соединительной ткани под плеврой, начинаясь на уровне междольковых перегородок и периартериально-перибронхиальной соединительной ткани. Из легких лимфа оттекает в трахеобронхиальные, трахеальные и медиастинальные лимфоузлы.
ж) Плевра. Плевра образована двумя листками — париетальным и висцеральным. В эмбриональном периоде париетальная плевра развивается из соматической мезодермы, а висцеральная — из спланхнической (внутренностной) мезодермы. Толщина париетального листка составляет около 0,1 мм, висцерального — 0,1-0,2 мм. Висцеральная плевра спаяна с легкими, а париетальная — с грудной стенкой. В плевральной полости, образованной между париетальным и висцеральными листками плевры, создается отрицательное давление.
В норме здесь содержится 10-20 мл жидкости, напоминающей плазму. Париетальная плевра следует вдоль шейной, реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхностей легких и образует реберно-диафрагмальный и реберно-медиастинальный завороты. Кровоснабжение и иннервация париетальной плевры осуществляется межреберными сосудисто-нервными пучками. Кроме этого, плевра иннервируется диафрагмальными нервами.
Для париетальной плевры в отличие от висцеральной характерна исключительно болевая чувствительность, тогда как висцеральная плевра, получая автономную иннервацию через блуждающие нервы, участвует в формировании некоторых легочных рефлексов. Висцеральная плевра кровоснабжается бронхиальными артериями, а венозный отток от нее осуществляется через систему легочных вен. При рентгенологическом исследовании в положении на боку можно обнаружить уже 25-75 мл жидкости в плевральной полости, тогда как для того, чтобы увидеть жидкость на рентгенограмме в задне-передней проекции, ее должно быть не менее 100-200 мл.
з) Борозды легких. Большая и малая борозды легких образованы двумя прилежащими друг к другу листками висцеральной плевры, эти борозды делят легочную паренхиму на доли. Встречаются и другие дополнительные борозды. Нижняя добавочная борозда нижней доли — это наиболее часто встречающаяся дополнительная борозда, обнаруживаемая в 40-50% препаратов легких. Ее длина и глубина варьируют, однако в 13% случаев это завершенная борозда.
Нижнюю добавочную борозду иногда бывает видно на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, однако лучше всего она визуализируется на компьютерных томограммах, где она отделяет медиальный базальный сегмент от других базальных сегментов. При коллапсе верхней доли или после верхней лобэктомии оставшаяся нижняя доля увеличивается в размере, и нижняя добавочная борозда смещается латерально. Начало борозды вблизи диафрагмы нередко хорошо выражено и образует юкстадиафрагмальный пик (рис. 5).
Рисунок 5. Женщина 65 лет, рак легкого после лучевой терапии. На фронтальном скаут-изображении (А) и компьютерных томограммах (B, C) отмечается уменьшение объема правой верхней доли с подъемом правого купола диафрагмы и образование юкстадиафрагмального пика (желтая стрелка). (B) На фронтальной реконструкции хорошо видны нижняя добавочная борозда (черная стрелка), смещенная латерально, и юкстадиафрагмальный пик (желтая стрелка), содержащий плевральную жидкость и внеплевральный жир. (C) На аксиальной томограмме видны дугообразная нижняя добавочная борозда (черная стрелка), содержащая жидкость, и относительное увеличение размеров медиального базального сегмента правой нижней доли. Обратите внимание на небольшой объем выпота в заднем отделе (голубая стрелка)
Верхняя добавочная борозда отделяет верхний сегмент от базальных сегментов. Чаще эта борозда встречается справа, и на рентгенограмме в боковой проекции она располагается кзади от большой борозды, имеет несколько каудальный наклон на уровне или ниже малой борозды. Иногда обнаруживается левая малая борозда и другие добавочные борозды верхних долей (рис. 6). Непарная доля — это нормальный вариант, встречающийся с частотой 0,4-1,0% и видимый как плевральная линия, пересекающая верхушку правого легкого.
Рисунок 6. (А) На сагиттальной реконструкции показана верхняя добавочная борозда правой нижней доли (ПНД). Верхняя добавочная борозда (белая стрелка) ПНД отделяет верхний сегмент от базальных сегментов нижней доли, располагается позади большой борозды (красные треугольные стрелки) и снаружи и ниже малой борозды (голубые стрелки). В нижней части легкого видна нижняя добавочная борозда (желтая треугольная стрелка). (B) Добавочная борозда левой верхней доли (стрелки) на аксиальном изображении определяется как извитые линии с окружающей бессосудистой зоной. В противоположном легком видны малая и большая борозды
В этой борозде располагается непарная вена, причем ее расположение может быть достаточно вариабельным.
Обычно она видна в наиболее низком участке борозды как тень в виде «капли слезы». Непарная доля образуется тогда, когда правая задняя кардинальная вена, эмбриональная предшественница непарной вены, следует через правую верхнюю долю (ПВД), а не смещается, как обычно, медиально. Непарная борозда встречается только справа, тогда как в области левой верхней доли (ЛВД) менее часто можно встретить ее аналог, состоящий их четырех листков плевры в отличие от обычных двух. Нижняя легочная связка образована двумя листками висцеральной плевры между средостением и легкими, следующими вниз от ворот легкого к диафрагме. Эта связка может содержать системные сосуды, нервы и лимфатические сосуды.
На аксиальных томограммах нижняя легочная связка обнаруживается в 40-70% случаев. Она видна как треугольная тень, расположенная сразу же ниже нижних легочных вен и вне ткани легкого. Иногда кпереди от нижних легочных связок видны тонкие линейные или извитые тени, представляющие собой плевральные складки над диафрагмальным нервом (рис. 7).
Рисунок 7. КТ, аксиальная проекция: показана плевральная складка (желтая стрелка) над правым диафрагмальным нервом, расположенная латеральнее нижней полой вены
Борозды легких лучше видны при КТ, поскольку рентгеновские лучи при рентгенографии могут быть не перпендикулярны бороздам (рис. 8). Так как большие борозды имеют косое направление относительно плоскости сканирования, их изображение может варьировать в зависимости от толщины среза и эффектов объемного усреднения. Бессосудистые полосы, связанные с бороздами, образуются потому, что сосуды в периферических зонах легких по обе стороны борозд имеют малый калибр (рис. 9). В норме вблизи борозд или на плевральной поверхности могут наблюдаться разрозненные мелкие точки, которые представляют собой субплевральные вены или места пересечения междольковых перегородок с плевральными листками.
Рисунок 8. (А—E) КТ, аксиальная проекция: показаны косые борозды (белые стрелки) правого и левого легких, которые видны как тонкие линии, смещающиеся на последовательных сканах сзади наперед по мере движения в каудальном направлении. Также обратите внимание на малую борозду (красные стрелки) правого легкого, следующую изнутри кнаружи. (B) Борозды отграничивают верхнюю (U), среднюю (М) и нижнюю (L) доли правого легкого. Случайной находкой стала незавершенная малая борозда левого легкого (желтая стрелка) на рисунках B и E, отграничивающая язычковую долю от остальной части левой верхней доли. (D) Нижняя легочная связка (НДС) определяется как треугольное образование (голубая стрелка), расположенное латеральнее пищевода; по обе стороны от НЛС расположены плевральные завороты
Рисунок 9. На сагиттальной томограмме в режиме максимальной интенсивности видна бессосудистая зона вдоль левой косой борозды (голубые стрелки)
и) Нормальная рентгенограмма органов грудной клетки. Стандартная рентгенография органов грудной клетки остается недорогим и высокоинформативным методом исследования. Наиболее часто применяются три рентгенологические укладки — задне-передняя, боковая и передне-задняя проекции, выполняемые в вертикальном положении. Предпочтительными являются задне-передняя и боковая проекции, выполняемые в условиях специализированного рентгенологического отделения. Примерно 25% объема легких и 40% поверхности плевры считаются относительно слепыми зонами, которые не видны на рентгенограмме в прямой проекции, поскольку экранированы тенью средостения (сердечной тенью) и куполами диафрагмы (реберно-диафрагмальные синусы).
Боковая проекция помогает обнаружить изменения ретрокардиального пространства, в средостении, паравертебральной зоне и в области реберно-диафрагмальных синусов. Единственная рентгенограмма в передне-задней проекции, выполняемая портативными аппаратами, составляет около половины всех рентгенологических исследований органов грудной клетки. В передне-задней проекции тень средостения оказывается примерно на 15% шире, чем в задне-передней проекции, что может стать причиной ложноположительных заключений о наличии кардиомегалии.
В дополнение к погрешностям, связанным с увеличением изображения, рентгенография в передне-задней проекции, выполняемая портативными аппаратами, иногда имеет технические ограничения, связанные с укладкой пациента и слабыми энергетическими параметрами исследования.
Тень средостения в задне-передней проекции включает сердце, ворота легких, жировую клетчатку и крупные сосуды. Границы тени средостения с легкими на рентгенограмме в прямой проекции образованы безымянными и подключичными сосудами, аортой, верхней полой веной/паратрахеальными тканями, дугой непарной вены, левой главной легочной артерией и воротами обоих легких, правым предсердием, ушком левого предсердия и левым желудочком (рис. 10). Границы тени средостения на рентгенограмме в боковой проекции образованы правым желудочком, выходным трактом правого желудочка, аортой, ретротрахеальной полосой (задняя стенка трахеи и пищевод), левым предсердием, левым желудочком и нижней полой веной (см. рис. 10).
Рисунок 10. Границы тени средостения на рентгенограммах в задне-передней (А) и боковой (Б) проекциях. (В) Структуры, образующие угол ворот правого легкого и ворота левого легкого. АЛ, аортолегочный, НПВ, нижняя полая вена, ЛВД, левая верхняя доля, ВПВ, верхняя полая вена
Тени ворот легких на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях образованы в основном легочными артериями и бронхами. Плотность и размеры ворот с обеих сторон практически идентичны, наружный их край имеет вогнутую форму. Ворота левого легкого располагаются краниальнее относительно ворот правого легкого. Угол ворот, вершина которого направлена медиально, образован пересечением верхней легочной вены и междолевой легочной артерии. Верхняя граница ворот правого легкого на рентгенограмме в прямой проекции образована передним стволом и верхней легочной веной, а нижняя порция включает междолевую легочную артерию (<16 мм) и промежуточный бронх (медиально) (см. рис. 10).
Верхняя граница ворот левого легкого в прямой проекции образована верхними легочной артерией и веной, верхнедолевой передней сегментарной артерией, тогда как нижняя граница— междолевой легочной артерией (см. рис. 10). Верхние легочные вены на рентгенограмме в прямой проекции располагаются медиально, и их часто невозможно различить как отдельные структуры, тогда как нижние легочные вены располагаются сзади и на рентгенограмме прямой проекции скрыты за тенью сердца. Эти вены являются основными структурами, расположенными позади и ниже подворотного окна на рентгенограмме в боковой проекции.
Лимфоузлы на обычных рентгенограммах удается увидеть нечасто, за исключением случаев, когда они увеличены (расширение тени, увеличение плотности или выраженный объемный эффект), поэтому обнаружение лимфоузлов на рентгенограмме считается патологическим изменением. Легочные артерии имеют парабронхоцентрическое расположение. Правую легочную артерию (эпиартериальный бронх) на рентгенограмме в боковой проекции можно локализовать относительно правого верхнего бронха, промежуточного бронха и левого главного бронха, соответственно (рис. 11). Толщина задней стенки промежуточного бронха не должна превышать 3 мм.
Рисунок 11. Взаиморасположение легочных артерий по отношению к трахее, верхнедолевым бронхам и промежуточному бронху, вид спереди (А) и сбоку (B). Правая легочная артерия располагается спереди и вблизи правого главного бронха, правого верхнедолевого (ПВД) бронха и промежуточного бронха. Правый главный бронх называется эпиартериальным бронхом. Левая легочная артерия следует над и затем позади левого главного бронха, поэтому последний называется гипартериальным бронхом. Такое анатомическое взаимоотношение характерно для правого и левого легких. На рисунках B и C левый гипартериальный главный бронх виден ниже левой главной легочной артерии и правой главной легочной артерии, а правая междолевая легочная артерия видна рядом с промежуточным бронхом. (C) На прицельной рентгенограмме в боковой проекции видны анатомические взаимоотношения ворот обоих легких. При отсутствии ротации изображения задняя стенка промежуточного бронха обычно пересекает прозрачную зону левого верхнедолевого (ЛВД' бронха, который проецируется на снимке своим торцом. ПБ, промежуточный бронх, ЛЛА, левая легочная артерия, ЛС, легочный ствол, ЗСПБ, задняя стенка промежуточного бронха, ПЛА, правая легочная артерия
Локализовать патологические изменения в легких проще всего относительно их долевой или сегментарной анатомии. Долевую анатомию на рентгенограмме органов грудной клетки определяют по расположению плевральных борозд. Правая малая борозда (горизонтальная) отделяет ПВД от правой средней доли (ПСД) и часто видна как в прямой, так и в боковой проекциях. Большая борозда (косая) отделяет нижние доли от остальных и лучше всего видна в боковой проекции.
Большие борозды в боковой проекции дифференцируются друг от друга по пересечению с малой бороздой справа, левая большая борозда следует к левому куполу диафрагмы и верхушке сердца (экранируется тенью средостения), а также по относительному взаиморасположению больших борозд, так как правая большая борозда часто проецируется более каудально, ближе к позвоночнику и имеет более горизонтальный ход (рис. 12).
Рисунок 12. Схема взаимоотношений больших и малой борозд по отношению друг к другу и к средостению
к) Компьютерная томография. Бесконтрастная спиральная КТ и КТ с контрастным усилением применяются, соответственно, для оценки состояния легочной паренхимы и дыхательных путей и для диагностики патологии средостения, сосудов и новообразований легких. Массив данных, получаемый при КТ, дает возможность создавать изображения максимальной интенсивности, используемые для диагностики патологических изменений сосудов и выявления очаговых образований легких, а также изображения минимальной интенсивности для выявления повышенной воздушности, эмфиземы и патологических изменений трахеобронхиального дерева.
Для построения сагиттальных и фронтальных изображений, позволяющих более точно локализовать патологические изменения и правильно интерпретировать находки, обычно используются разноплоскостные реконструкции (рис. 13).
Рисунок 13. Анатомия бронхиального дерева на томограммах минимальной интенсивности. На (А) парафронтальном и (B) сагиттальном срезах показана нормальная анатомия бронхов. Правый главный бронх (голубая стрелка) короче левого главного бронха. Левый главный бронх дает начало левому верхнедолевому (ЛВД) и нижнедолевому бронхам. ЛВД бронх делится на верхний ствол, который в свою очередь делится на верхушечно-задний (черная стрелка) и передний (оранжевая стрелка) сегменты, и язычковый ствол (зеленая стрелка), который дает верхнюю и нижнюю сегментарные ветви. Непарная вена определяется как эллиптическое образование над правым главным бронхом (желтая треугольная стрелка) на рисунке А. Левая легочная артерия (красная треугольная стрелка) на рисунке B следует над левым главным бронхом. Средняя и длинная стрелки указывают, соответственно, на передний и верхушечно-задний сегментарные бронхи
Для КТВР и при обследовании пациентов с установленным или подозреваемым диагнозом интерстициальной болезни легких, перфузионными сосудистыми нарушениями и поражением дыхательных путей малого калибра применяются тонкосрезовые (1-1,25 мм) реконструкции и высокочастотный пространственный алгоритм.
По сравнению со стандартной рентгенографией органов грудной клетки КТ, и особенно КТВР, позволяет более полно оценить характер и локализацию поражений легких относительно их долевой и интерстициальной анатомии, а также дает возможность более точно определить объем поражений легочной паренхимы.
Ветви легочной артерии и соседние бронхи на своем протяжении в легких обычно имеют одинаковый калибр. Однако в гравитационно-зависимой части легких за счет гравитационно-обусловленного усиления кровотока сосуды могут расширяться. У здоровых пациентов стенки артерий имеют четкие границы с окружающей тканью легких, а стенки бронхов ровные и равномерные по толщине. Ход бронхов можно проследить примерно до 1 см от висцеральной плевры.
л) Компьютерная томография бронхов в воротах легких. Взаимоотношения бронхов, сосудов и лимфоузлов в области ворот правого и левого легкого отличаются. При спиральной КТ с толщиной среза 3-5 мм должны визуализироваться все долевые и сегментарные бронхи.
Бронхи на аксиальных томограммах, визуализируемые вдоль своей длинной оси:
1. ПВД бронх, включающий свои переднюю и заднюю сегментарные ветви
2. ЛВД бронх, включающий передний сегментарный бронх
3. Часть ПСД бронха
4. Верхние сегментарные бронхи обеих нижних долей
Бронхи на аксиальных изображениях, визуализируемые вдоль короткой оси, т.е. в виде круглых поперечных срезов:
1. Верхушечный сегментарный бронх ПВД
2. Верхушечно-задний сегментарный бронх ЛВД
3. Проксимальные порции обоих нижнедолевых бронхов
4. Медиальный и задний базальные нижнедолевые сегментарные бронхи
Остальные бронхи на аксиальных томограммах выглядят как эллиптические структуры.
1. Анатомия правых бронхов. Правый главный бронх относительно короткий и делится на ПВД бронх и промежуточный бронх. От верхнедолевого бронха берут начало верхушечный, передний и задний сегментарные бронхи. Начало верхушечного сегментарного бронха может накладываться на дистальную часть ПВД бронха на уровне или сразу выше начала переднего и заднего сегментарных бронхов. Трахеальный бронх (свиной бронх [bronchus suis])— это редко встречающийся добавочный бронх, начинающийся непосредственно от трахеи (рис. 14).
Рисунок 14. (А) Свиной бронх (желтаястрелка) на фронтальной реконструкции правого гемиторакса виден как короткий бронх, соединяющийся медиальную часть правой верхней доли непосредственно с трахеей. Позади промежуточного бронха (зеленая стрелка на рис. B) может располагаться небольшая аномальная легочная вена. (B) Эта вена обычно дренирует заднюю часть правой верхней доли. (C) На этой парафронтальной томограмме минимальной интенсивности показан сердечный бронх (желтая стрелка), начинающийся от промежуточного бронха и практически сразу резко обрывающийся. Обратите внимание на эмфизематозные изменения легких на рисунке C
Промежуточный бронх начинается дистальнее начала ПВД бронха, длина его составляет 3-4 см, поэтому его поперечный срез виден на нескольких последовательных срезах. Этот бронх имеет хорошо выраженную заднюю стенку толщиной 0,5-2,0 мм. Максимальная толщина задней стенки в норме не должна превышать 3,0 мм (см. рис. 14).
Добавочный сердечный бронх — это аномальный бронх, который может начинаться от медиального промежуточного бронха или нижнедолевого бронха и следовать в медиальном направлении (см. рис. 14). Этому бронху может соответствовать участок вентилируемой или невентилируемой (нефункционирующей) паренхимы легкого. Промежуточный бронх делится на ПСД бронх и ПНД бронх. ПСД бронх короткий (1-2 см), его медиальная и латеральная сегментарные ветви в большинстве случаев имеют одинаковые размеры, однако в 40% случаев медиальный сегментарный бронх больше латерального. Оба бронха следуют вниз и имеют на срезах эллиптическую форму.
ПНД бронх очень короткий, вскоре после его начала от него начинается верхний сегментарный бронх, дистальнее которого он делится на четыре базальных сегментарных бронха, следующих к соответствующим сегментам ПНД. Верхний сегментарный бронх имеет длину 1 см и начинается от задней части ПНД бронха. Дистальнее его начала в направлении изнутри кнаружи и против часовой стрелки начинаются медиальный, передний, латеральный и задний базальные сегментарные бронхи (рис. 15).
Рисунок 15. Аксиальные и фронтальные томограммы, отражающие анатомию бронхов правого легкого. Сегментарная анатомия бронхов правой верхней доли (ПВД) представлена на рисунке (А) и (B). На уровне ПВД бронха показаны передний сегментарный (голубая стрелка) и задний сегментарный (желтая стрелка) бронхи ПВД. (B) Поперечный срез заднего сегментарного бронха ПВД (желтая стрелка), сегментарные и субсегментарные бронхи к верхушечному (зеленая стрелка) и переднему (голубая стрелка) сегментам. (C) Этот срез получен сразу ниже промежуточного бронха, показан долевой бронх к правой средней доле (ПСД) (тонкая стрелка) и правой нижней доле (ПНД) (толстая стрелка). (D) Показаны латеральный (желтая стрелка) и медиальный (оранжевая стрелка) сегментарные бронхи ПСД. (E) Верхний сегментарный бронх (зеленая стрелка) ПНД начинается в задне-латеральной части ПНД бронха. (F) Дистальнее него в направлении против часовой стрелки начинаются медиальный сегментарный бронх (желтая стрелка), передний базальный сегментарный бронх (оранжевая стрелка) и общий ствол заднего и латерального базальных сегментарных бронхов (голубая стрелка)
2. Анатомия левых бронхов. ЛВД бронх имеет длину 2-3 см и делится на верхний сегментарный и язычковый бронхи. Верхний ствол протяженностью 1 см дает начало переднему и верхушечно-заднему сегментарным бронхам (рис. 16). Примерно у 25% людей ЛВД бронх имеет трифуркацию, разветвляясь на верхушечно-задний сегментарный, передний и язычковый бронхи. Левый главный и верхнедолевой бронхи хорошо видны на фоне легкого и характеризуются наличием очень тонкой ретробронхиальной полоски.
Рисунок 16. На аксиальной (А) и сагиттальной (B) томограммах показаны верхушечно-задний (тонкая стрелка) и передний (толстая стрелка) сегментарные бронхи левой верхней доли (ЛВД). (C) На аксиальной томограмме показан язычковый бронх (стрелка). (D) На фронтальной томограмме сразу позади бифуркации (стрелка) язычкового ствола видны бронхи переднего сегмента ЛВД (толстая стрелка) и верхний сегментарный бронх. (E, F) Аксиальные томограммы на уровне сегментарных бронхов левой нижней доли: визуализируются верхний бронх (стрелка на рис. E) и передне-медиальный, латеральный и задний базальные сегментарные бронхи (по часовой стрелке; стрелки на рис. F)
Примерно у 10% людей эта полоска не видна — левое легкое не контактирует с бронхиальной стенкой, поскольку нисходящая легочная артерия у них располагается более медиально.
Расширение ретробронхиальной полоски может быть признаком патологических изменений в области ворот легкого или дыхательных путей. Передний сегментарный бронх ЛВД на аксиальных срезах проецируется продольно, тогда как верхушечно-задний сегментарный бронх виден как поперечный срез. Язычковый бронх следует косо от нижней части верхнедолевого бронха и на аксиальных изображениях имеет эллиптическую форму (см. рис. 16). Длина его составляет 2-3 см, после чего он делится на верхнюю и нижнюю сегментарные ветви. ЛНД бронх обычно делится на три базальные сегментарные ветви.
Медиальный и передний базальные бронхи образуют общий ствол, остальными двумя ветвями являются латеральный и задний базальные сегментарные бронхи (см. рис. 16).
м) Компьютерная томография сосудов ворот легких. Сосуды ворот легких обычно отличаются постоянными взаимоотношениями с бронхами. Наибольшие вариации наблюдаются в венозном дренировании легочной паренхимы. Подобные анатомические взаимоотношения помогают правильно идентифицировать сосуды.
1. Правое легкое. Передний ствол является первой крупной ветвью правой главной легочной артерии, его размеры сопоставимы с размерами правого главного бронха. В области карины верхушечная сегментарная артерия обычно располагается медиальнее бронха, а латеральная ветвь верхней легочной вены — латеральнее бронха (рис. 17). Латеральная ветвь правой верхней легочной вены располагается в углу, образованном передним и задним ПВД бронхами. На уровне промежуточного бронха междолевая легочная артерия располагается спереди и латеральнее бронха. Нижнедолевая легочная артерия располагается латеральнее средне- и нижнедолевого бронхов.
Рисунок 17. (А) Аксиальная томограмма на уровне верхнего края левой главной легочной артерии (голубая стрелка); спереди видна верхняя легочная вена (белая стрелка), а более латерально и сзади — бронх и легочная артерия к верхушечно-заднему сегменту левой верхней доли (ЛВД) (желтая стрелка). (B) Передний ствол (белая стрелка) — это первая крупная ветвь правой главной легочной артерии; он располагается спереди и медиальнее переднего сегментарного бронха правой верхней доли и латеральнее верхней полой вены (красная стрелка) и передней ветви верхней легочной вены (желтая стрелка). (C) На этой аксиальной томограмме правая междолевая легочная артерия (зеленая стрелка) располагается спереди и латеральнее промежуточного бронха (голубая стрелка). На этом же уровне правая верхняя легочная вена после слияния передней и латеральной ветвей входит в ворота легких (белая стрелка). Артериальные ветви к верхнему сегменту правой верхней доли видны сзади. Справа верхняя легочная вена (голубая треугольная стрелка) видна между ушком левого предсердия и ЛВД бронхом, а дистальная часть левой междолевой легочной артерии показана дальше сзади (желтая стрелка)
ПСД артерии следуют параллельно соответствующим ПСД бронхам. Нижнедолевая легочная артерия делится на две ветви, которые оканчиваются четырьмя базальными сегментарными легочными артериями. Последние следуют в задне-латеральном направлении к проксимальной части базальных сегментарных бронхов. Правая верхняя легочная вена располагается спереди от правой междолевой легочной артерии и следует вперед и медиально к средне- и нижнедолевому бронхам (см. рис. 17). Нижние легочные вены следуют назад к нижнедолевым бронхам и артериям и дренируются в нижнюю часть левого предсердия.
2. Левое легкое. Слева различные анатомические варианты строения сосудистой системы встречаются гораздо чаще, чем справа. На уровне верхнедолевых сегментарных бронхов артерия, кровоснабжающая передний сегмент ЛВД, располагается медиальнее переднего сегментарного бронха. На уровне ЛВД бронха левая междолевая легочная артерия своим задним краем выступает в сторону ворот легкого, а верхняя легочная вена образует переднюю выступающую границу. На уровне язычкового бронха левая междолевая легочная артерия располагается латеральней нижнедолевого бронха, сразу же позади и латеральнее язычкового бронха.
Верхняя легочная вена следует вперед и медиальнее бронхов и входит в ворота левого легкого (см. рис. 17). Верхние легочные вены следуют косо в нижне-медиальном направлении, достигая ворот, тогда как нижние легочные вены имеют более горизонтальный ход на периферии, а затем становятся более вертикальными. Вены идут спереди и ниже по отношению к легочным артериям, образуя короткий внутриперикардиальный сегмент, который впадает в левое предсердие.
н) Компьютерная томография лимфоузлов ворот легких. У здоровых людей часто можно видеть неконтрастирующиеся мягкие ткани, состоящие из мелких узелков и жировой клетчатки, достигающих размеров 1,5 см, на уровне бифуркации главной легочной артерии, спереди и латеральнее промежуточного бронха и медиальнее верхней легочной вены. В норме лимфоузлы имеют размеры до 3 мм, за исключением следующих локализаций:
1. Уровень бифуркации правой легочной артерии и промежуточного бронха, где они могут достигать 1,5 см
2. Вблизи ПСД бронха, до 1 см
3. Вблизи ЛВД и язычкового бронхов, до 1 см
о) Бронхоартериальное отношение и толщина бронхиальной стенки. Бронхоартериальное (БА) отношение определяется как отношение внутрипросветного диаметра бронха и диаметра соседней легочной артерии. В норме это отношение варьирует в пределах 0,65-0,70. Значение БА отношения в 1,0 считается пограничным, когда уже можно подозревать наличие бронхоэктазии. Однако увеличение БА отношения может наблюдаться у возрастных пациентов и пациентов, проживающих в высокогорной местности. Отношение толщины бронхиальной стенки к диаметру (ТД) составляет около 20% и более точно определяется в режиме визуализации легких (рис. 18).
Рисунок 18. (А) Нормальное бронхоартериальное отношение по данным КТ не превышает 1, что можно видеть на этом аксиальном КТВР-срезе. (B) Увеличенное изображение заднего базального сегмента правой верхней доли: показаны нормальный субсегментарный бронх и сопровождающая его артерия (стрелки)
Визуализация дыхательных путей зависит от их размера и используемой техники КТ. Бронхи мелкого калибра лучше видны на КТВР. На томограммах визуализируется субплевральная прозрачная зона шириной 5 мм, лишенная сосудов, и шириной 10 мм, лишенная бронхиол. Нормальные внутридольковые бронхиолы в составе ВЛД имеют толщину стенки менее 0,1 мм, поэтому в норме они не видны. Визуализация бронхиолярных структур по периферии легкого (в пределах 1 см от плевры) говорит об утолщении бронхиальной стенки или эктазии мелких воздухоносных путей.
п) Коэффициент ослабления легочной ткани. Паренхима легких должна выглядеть плотнее воздуха. Негомогенное распределение ткани легкого и содержащегося в ней воздуха, а также гемоглобин в мелких сосудах, приводят к тому, что паренхима легких в различных участках имеет различную плотность. Плотность легких снижается при увеличении объема легкого. Благодаря гравитации и усилению сосудистой сети в нижних долях плотность легких выше в гравитационно-зависимых зонах. Таким образом, плотность увеличивается в направлении спереди назад.
Однако задняя часть язычковой доли и верхние сегменты нижних долей могут выглядеть относительно прозрачными ввиду относительной бедности бронхососудистой сети в этих зонах. В норме ослабление легочной ткани по данным КТВР варьирует в пределах от -700 до -860 единиц Хаунсфилда (HU). Средние значения ослабления задней трети легких могут отличаться от передней трети до 100 HU, при этом во время глубокого вдоха эта разница сокращается.
Для выявления повышенной воздушности у пациентов с обструктивными заболеваниями бронхов мелкого калибра и эмфиземой применяется КТВР на выдохе. По данным КТВР нормальное уменьшение размеров воздухоносных путей и увеличение коэффициента ослабления легочной ткани варьирует от 80 HU до более, чем 300 HU, по сравнению с исследованием, выполненным на высоте входа. Размеры поперечников трахеи, главных бронхов и долевых бронхов на высоте выдоха также уменьшаются, а задние их стенки спадаются (рис. 19). В норме на высоте выдоха передне-задний размер трахеи может уменьшаться до 50%.
Рисунок 19. Экспираторный КТВР аксиальный срез на уровне поперечной части дуги аорты: отмечается мозаичный характер распределения плотности легочной ткани на фоне облитерирующего бронхиолита с регионарными зонами повышенной воздушности
Повышенная воздушность может быть связана с обструкцией дыхательных путей или аномальной экскурсией легких. О повышенной воздушности говорят тогда, когда увеличение плотности паренхимы легких меньшее, чем в норме на высоте выдоха. Незначительное увеличение воздушности можно наблюдать у курильщиков, пожилых пациентов, а также и у здоровых людей. Чаще всего это наблюдается в гравитационно-зависимых участках легких и верхних сегментах нижних долей. У здоровых людей такие участки не должны занимать более 25% объема легких, клинически значимыми эти изменения считаются, если они затрагивают три и более долей.
Информативными в отношении диагностики повышенной воздушности являются постэкспираторные изображения минимальной интенсивности.
с) Вторичная легочная долька. Вторичная легочная долька (ВЛД) (рис. 20) — это наименьшая функциональная и анатомическая единица, определяемая при КТ легких. Ее границы образованы междольковыми перегородками, которые наиболее выражены в периферических и передне-медиальных участках легких. Долька имеет многоугольную форму, диаметр ее составляет около 10-25 мм. ВЛД ограничены междольковыми перегородками, которые продолжаются вглубь легкого перпендикулярно плевральной поверхности. Перегородки содержат в себе легочные вены и лимфатические сосуды.
Рисунок 20. Вторичная легочная долька (ВЛД). Субплевральный интерстиций располагается под висцеральной плеврой и образует границы ВЛД (междольковые перегородки). Междольковая перегородка содержит венозные и лимфатические сосуды. Воздух в каждую венозную дольку попадает по терминальному бронху, наименьшему по размеру воздухоносному пути легких, осуществляющему, собственно, только воздухоносную функцию. Терминальный бронх и сопровождающий его артериальный сосуд окружены бронхососудистым интерстицием. Каждая ВЛД состоит из центрилобулярного ядра, содержащего центрилобулярные артериолы и бронхиолы, окруженные центрилобулярным интерстицием. Каждая долька содержит большое число ацинусов, к каждому ацинусу подходит отдельная дыхательная бронхиола (самый крупный воздухоносный сосуд участвующий в газообмене). Внутридольковый интерстиций — это тонкая сеть, соединяющая центрилобулярный интерстиций с субплевральным интерстицием
Толщина перегородок составляет 0,1-0,2 мм, длина— 1-2,5 см. В периферических частях легкого дольки имеют кубическую или пирамидальную форму, в центральной части их форма приближается к гексагональной. Вид перегородки на КТ-срезах зависит от ориентации дольки относительно плоскости сканирования. В норме в периферических отделах легких видно лишь небольшое количество долек, обычно в области верхушек, спереди и вдоль медиастинальной плевральной поверхности (рис. 21). Перегородки также можно обнаружить по ветвям легочных вен, которые иногда видны как ряды или цепочки из точек размерами 0,5 мм или как ветвящиеся структуры. Небольшие венозные ветви впадают под прямым углом в более крупные ветви.
Рисунок 21. На аксиальной (А, C, D) и фронтальной (B) томограммах показаны различные вторичные легочные дольки, ограниченные утолщенными междольковыми перегородками (голубые стрелки). (B) Сеть междольковые перегородок отмечена на картинке красным. Центрилобулярная артерия (черная стрелка) располагается в центре дольки и выглядит на рис. А как точка, на рис. C — как ветвящаяся структура. Ветви легочной артерии визуализируются не ближе 5-10 мм от плевральной поверхности. (D) На аксиальной томограмме отмечена прозрачная субплевральная зона шириной до 5 мм, лишенная сосудов, в т.ч. и рядом с левой большой бороздой (оранжевые стрелки)
Каждая долька содержит 4-12 легочных ацинусов (каждый ацинус имеет размеры 4-8 мм и собственную дыхательную бронхиолу). Во вторичные дольки входят ветви легочной артерии и бронхиолы. Точечное уплотнение или ветвящаяся структура в центре дольки в пределах 1 см от плевральной поверхности представляет собой внутридольковую артерию или ее ветви. Артериальные ветви, кровоснабжающие легочные ацинусы, имеют размеры около 0,5 мм, а увидеть их можно при КТВР. Визуализация бронхиол у здорового человека определяется скорей толщиной их стенки, а не диаметром. Наименьшие дольковые бронхиолы, которые еще позволяет увидеть КТВР, имеют толщину стенки 0,1 мм, диаметр около 1 мм и видны в пределах 1 см от плевральной поверхности.
Терминальные и внутридольковые бронхиолы на КТВР обычно не видны.
Под внутридольковым интерстицием понимается соединительная ткань альвеолярных перегородок, окружающая альвеолы и капиллярное ложе. На КТВР он обычно не виден. Любые патологические изменения с вовлечением аксиального, периферического или перегородочного интерстиция могут манифестировать на уровне ВЛД, что позволяет выявить ее при КТ. Субплевральный интерстиций содержит мелкие сосуды и участвует в образовании плевральной жидкости и лимфы. Поэтому интерстициальные болезни легких, поражающие междольковые перегородки, часто приводят и к патологическим изменениям субплеврального интерстиция.
т) Плеврально-грудной интерфейс. Совокупная толщина плевры и жидкости, содержащейся в плевральной полости, не превышает 0,5 см. Грудная стенка изнутри выстлана эндоторакальной фасцией, толщина которой составляет около 0,25 мм. Она отделена от париетальной плевры слоем рыхлой ареолярной ткани или экстраплевральной клетчатки. Снаружи от эндоторакальной фасции располагаются самые внутренние межреберные мышцы, которые соединяют смежные ребра на всем протяжении, кроме паравертебральной области. Паравертебральная линия расположена в паравертебральной области, которая хорошо видна на КТ и представляет собой листки висцеральной и париетальной плевры вместе с эндоторакальной фасцией.
Утолщение плевры или выпот в плевральной полости видны как дополнительный объем мягкотканной плотности в паравертебральной области.
