Коронарные артерии начинаются из аортальных синусов Вальсальвы и кровоснабжают различные слои сердечной стенки (рис. 1). Эти артерии также называются эпикардиальными артериями, поскольку следуют в эпикардиальной клетчатке межжелудочковой перегородки и АВ борозд.
Рисунок 1. Начало коронарных артерий в норме. (А) На трехмерной объемной коронарной КТ-ангиограмме (КТА) видны нормальное отхождение, ход, ветвление и окончание правой (ПКА) и левой (ЛКА) коронарных артерий (стрелки). ЛОА, левая огибающая коронарная артерия, ЛГКА, левая главная коронарная артерия. (B) На косой трехмерной объемной КТ-реконструкции показано начало ПКА и ЛКА (стрелки). (C) На аксиальной коронарной КТА показано начало ПКА и ЛКА (стрелки), соответственно, от правого и левого коронарных синусов в области корня аорты, тогда как в области некоронарного синуса, расположенного тотчас кпереди от межпредсердной перегородки, не начинается ни одна артерия. Аномалии коронарных артерий классифицируются как доброкачественные и злокачественные в зависимости от характера начала артерий и дальнейшего их хода между аортой или легочной артерией. Наиболее распространенным доброкачественным вариантом является аномальное отхождение ЛОА, за которым следует аномальное отхождение ЛГКА и ПКА. Наиболее распространенный злокачественный вариант—это начало ПКА от левого синуса. Однако наиболее высокая частота внезапной смерти характерна для аномального отхождения ЛКА от правого синуса или ПКА. УЛП, ушко левого предсердия
Ветви этих артерий кровоснабжают висцеральный перикард, миокард и эндокард. ПКА и ЛКА начинаются, соответственно, из правого и левого аортальных синусов. ПКА и ее ветви кровоснабжают практически только ПЖ.
а) Левая коронарная артерия (ЛКА). ЛКА также носит название левой главной коронарной артерии (ЛГКА). Она начинается из левого коронарного синуса и следует позади ВТПЖ (между легочным стволом и ЛП) и ниже УЛП (рис. 2).
Рисунок 2. Нормальная левая главная коронарная артерия (ЛГКА). (А) На трехмерной объемной КТ-ангиограмме показана нормальная бифуркация ЛГКА на левую переднюю нисходящую артерию (ЛПНА) и левую огибающую артерию (ЛОА). (B) На коронарной КТА в режиме максимальной интенсивности показана трифуркация ЛГКА на ЛПНА, ЛОА и промежуточную ветвь. ПКА, правая коронарная артерия
После отхождения она следует в эпикардиальной клетчатке (обычно не более 2 см) и затем делится на ЛПНА (рис. 3) и ЛОА (рис. 4). Примерно у 15% людей между ЛПНА и ЛОА имеется добавочная третья ветвь, известная как промежуточная ветвь (рис. 5), которая кровоснабжает зону, обычно кровоснабжаемую диагональной ветвью ЛПНВ или артерии тупого края (АТК) из ЛОА.
Рисунок 3. Нормальная левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА). (А) На изогнутой многоплоскостной реконструкции показан весь ход ЛПНА в эпикардиальной клетчатке передней межжелудочковой борозды. (B) Растянутый вид ЛПНА, на котором видны многочисленные перегородочные ветви нормального калибра (стрелки). (C) Растянутый вид ЛПНА, на котором показаны две диагональные ветви нормального калибра (стрелки). В ходе исследования важно оценить, где начинаются диагональные артерии, поскольку при отсутствии подходящих реконструкций изображений можно пропустить атеросклеротическое поражение в этом сегменте. (D) На аксиальной томограмме максимальной интенсивности показано начало первой диагональной ветви (D1) от нормальной ЛПНА. Обратите внимание на нормальную проксимальную порцию левой огибающей артерии (ЛОА)
Рисунок 4. (А) Нормальная левая огибающая артерия (ЛОА). На изогнутой многоплоскостной реконструкции показаны нормальный ход и калибр ЛОА в эпикардиальной клетчатке левой атриовентрикулярной борозды. (B) На этой изогнутой многоплоскостной реконструкции левой доминантной системы ЛОА (стрелки) следует вдоль нижней левой атриовентрикулярной борозды и дает начало задней нисходящей артерии (треугольная стрелка). Тогда как в обычной правой доминантной системе ЛОА в дистальной части, как правило, имеет малый калибр и не дает начало задней нисходящей артерии. (C) На аксиальной томограмме максимальной интенсивности показана нормальная синоатриальная узловая ветвь, начинающаяся от ЛОА и следующая в ретроаортальную область. Синоатриальная узловая артерия может начинаться от ПКА или ЛОА. Идентификация синоатриальной узловой артерии (черные стрелки) важна у пациентов, у которых планируется вмешательство в левом предсердии и существует риск повреждения этой артерии
Рисунок 5. Нормальная промежуточная ветвь (ПВ). (А) Общий вид и (B) томограмма максимальной интенсивности, на которых показана ПВ, начинающаяся от левой главной коронарной артерии (ЛГКА) между левой передней нисходящей артерией (ЛПНА) и левой огибающей артерией (ЛОА. ПВ кровоснабжает боковую стенку ЛЖ. ПКА, правая коронарная артерия
В отличие от других коронарных артерий, для которых значимым считается стеноз более 70%, для ЛГКА значимым считается стеноз более 50%.
б) Правая коронарная артерия (ПКА). Правая коронарная артерия берет начало из правого синуса Вальсальвы (рис. 6). ПКА следует позади легочной артерии и ниже УПП в правую АВ борозду.
Рисунок 6. Нормальная правая коронарная артерия (ПКА). (А) На фронтальной косой многоплоскостной реконструкции показано нормальное отхождение ПКА от правого синуса Вальсальвы и нормальное отхождение конусной ветви. (B) На аксиальной КТ-ангиограмме (КТА) показана синоатриальная (СА) узловая ветвь, начинающаяся от проксимального сегмента ПКА и следующая в направлении межпредсердной перегородки. (C) На аксиальной КТА показана нормальная ПКА, расположенная в эпикардиальной клетчатке правой атриовентрикулярной борозды (толстая стрелка). (D) Трехмерная объемная КТА, на которой показаны нормальные ветви острого края ПКА
Примерно в 50-60% случаев первой ветвью ПКА является конусная ветвь, которая кровоснабжает ВТПЖ, а также образует анастомоз с системой ЛПНА (известный как круг Вьессена). Помимо отхождения от ПКА конусная ветвь во многих случаях берет начало непосредственно от аорты.
Следующей ветвью ПКА примерно в 55% случаев является СА узловая артерия. В остальных случаях СА узловая артерия является ветвью ЛОА. Как следует из названия, СА узловая ветвь кровоснабжает СА узел, который находится в самой верхней части терминального гребня вблизи устья ВПВ.
Следуя в АВ борозде в направлении диафрагмальной поверхности сердца, ПКА отдает ветви к ПЖ, наиболее выраженными из которых являются ПЖ краевые артерии или артерии острого края. ПКА делится на следующие проксимальные, средние и дистальные сегменты:
1. Проксимальный сегмент ПКА: от устья до половины расстояния до острого края сердца
2. Средний сегмент ПКА: от окончания проксимального сегмента ПКА до острого края сердца
3. Дистальный сегмент ПКА: от острого края сердца до начала ЗНА
в) Доминантные коронарные артерии. Коронарная артерия, которая дает начало ЗНА (рис. 7) и задне-латеральной ветви (ЗЛВ), называется доминантной коронарной артерией. Примерно в 80-85% случаев доминантной является ПКА, то есть именно она дает начало ЗН А и ЗЛ В, которые кровоснабжают заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижне-перегородочный и нижний сегменты ЛЖ.
Рисунок 7. Нормальная задняя нисходящая артерия (ЗНА). (А) На аксиальной томограмме максимальной интенсивности показана ЗНА (толстая стрелка), начинающаяся от правой коронарной артерии (ПКА) в правой доминантной системе. (B) На аксиальной томограмме максимальной интенсивности на уровне нижней поверхности сердца показана ЗНА (толстая черная стрелка) и задне-латеральная ветвь (толстая белая стрелка), начинающиеся от доминантной ПКА. (C) Изогнутая многоплоскостная КТ-реконструкция, показывающая ЗНА нормального калибра (треугольная стрелка), начинающуюся от левой огибающей артерии (стрелки) в левой доминантной системе
Примерно в 15-20% случаев ЗНА и ЗЛВ отходят от ЛОА, и доминантной является ЛКА. Еще в 5% случаев коронарный кровоток считается кодоминантным, и ЗНА отходит от ПКА, а ЗЛВ — от ЛОА. Изредка ЛОА является не выраженной, а ПКА становится супердоминантной и также кровоснабжает зону ЛОА.
г) Левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА). ЛПНА — это обычно более крупная ветвь ЛГКА, которая следует в передней АВ борозде вдоль межжелудочковой перегородки. Основными ветвями ЛПНА являются диагональные ветви и перегородочные перфоранты. Диагональные ветви следуют на поверхности сердца и кровоснабжают переднюю стенку ЛЖ.
Эти артерии именуются последовательно от проксимального к дистальному сегменту, — D1, D2 и D3. Перегородочные перфоранты кровоснабжают передние две трети межжелудочковой перегородки и именуются точно также от проксимального к дистальному сегменту. Первый перегородочный перфорант обычно кровоснабжает ветви АВ узла и пучок Гиса.
У пациентов с хроническим поражением ЛПНА могут формироваться коллатерали в зону кровоснабжения ЛПНА из ПКА через круг Вьессена (анастомоз между конусной ветвью ПКА и предворонковой артерией из ЛПНА) или из ЗНА через нижние перегородочные перфоранты. ЛПНА делится на проксимальный, средний и дистальный сегменты следующим образом:
1. Проксимальный сегмент ЛПНА: от окончания ЛГКА до первой крупной перегородочной или первой диагональной ветви, в зависимости от того, которая из них более выражена
2. Средний сегмент ЛПНА: от окончания проксимального сегмента ЛПНА до половины расстояния до верхушки сердца
3. Дистальный сегмент ЛПНА: от окончания среднего сегмента до окончания ЛПНА
д) Левая огибающая артерия (ЛОА). ЛОА отходит от ЛГКА и следует в левой АВ борозде, отдавая ветви, кровоснабжающие часть ЛП, свободные боковые стенки ЛЖ и передне-латеральную сосочковую мышцу. Примерно в 40% случаев она отдает ветвь к СА узлу, однако постоянными основными ветвями ЛОА являются АТК, кровоснабжающие боковую стенку ЛЖ.
АТК также именуются последовательно в направлении от проксимального к дистальному сегментам: ОМ1, ОМ2 и ОМ3 (от англ. obtuse margin — тупой край). Недоминантная ЛОА дистальнее ОМ-ветвей часто исчезает либо заканчивается последней такой ветвью. Доминантная ЛОА делится на ЗНА и ЗЛВ. ЛОА делится на проксимальный, средний и дистальный сегменты следующим образом:
1. Проксимальный сегмент ЛОА: от окончания ЛГКА до первой ОМ-ветви
2. Средний сегмент ЛОА: от окончания проксимального сегмента до отхождения второй ОМ
3. Дистальный сегмент ЛОА: от окончания среднего сегмента до окончания ЛОА
С тем, что бы стандартизировать протоколы исследований и исключить возможность разночтения результатов, Обществом сердечно-сосудистой компьютерной томографии предложена 18-сегментная модель сегментации коронарных артерий по данным МДКТ.
Видео артерии и вены сердца (кровоснабжения сердца)
