а) Электрокардиографический гейтинг (ЭКГ-гейтинг). Сокращения сердца ведут к тому, что границы сердца при КТ и МРТ оказываются смазанными. При использовании ЭКГ-гейтинга сканирование выполняется в определенные фазы сердечного цикла, обеспечивая возможность получения изображений, практически лишенных артефактов движения.
ЭКГ-гейтинг может осуществляться ретроспективно или проспективно. Ретроспективный ЭКГ-гейтинг—это «перемотка назад», в ходе которой сканирование проводится на протяжении всего сердечного цикла, а реконструкция лучше всего получившихся изображений выполняется позже. При проспективном триггеринге сканирование проводится только в определенные фазы цикла, обычно в конце диастолы, поскольку именно в эту фазу сердце максимально неподвижно.
Доза облучения, получаемая пациентом при проспективном ЭКГ-триггеринге, ниже, однако если необходимы динамические изображения для оценки движения стенки левого желудочка (ЛЖ) или клапанов сердца, предпочтение отдается ретроспективному ЭКГ-гейтингу. Для динамической визуализации изображения реконструируются в определенные моменты сердечного цикла.
Динамическая визуализация также необходима для определения толщины стенки ЛЖ и вычисления количественных функциональных параметров его работы (например, объема желудочка, ударного объема, фракции выброса).
Для исследования сердца применяются различные методы визуализации, в т.ч. эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), КТ и МРТ. Чтобы стандартизировать данные, получаемые различными методами визуализации, предложено использовать стандартные плоскости сканирования: короткая ось, вертикальная длинная ось, две камеры и горизонтальная длинная ось, четыре камеры.
Эти плоскости также помогают соотнести различные сегменты миокарда с их кровоснабжением. Короткая ось, горизонтальная и вертикальная длинная оси строятся под углом 90° к длинной оси ЛЖ (ось, проведенная через верхушку ЛЖ и центр митрального клапана [МК]).
Сканирование при КТ выполняется перпендикулярно длинной оси тела, однако волюметрические данные благодаря изотропному разрешению изображений, получаемых сканерами нового поколения, позволяют реконструировать изображения сердца в четырехкамерной, трехкамерной и двухкамерной плоскостях. Трехмерные (3D) рабочие станции с функцией анализа изображений сердца выводят изображения этого органа в стандартных плоскостях. Об этих плоскостях мы вкратце расскажем ниже.
б) Двухкамерный вид (парасептальный вид). Двухкамерный вид или проекции в вертикальной длинной оси — это вид в косо-сагиттальной плоскости вдоль оси полости ЛЖ. В этой плоскости лучше всего видны полости левого предсердия (ЛП) и ЛЖ, МК, передняя и нижняя стенки ЛЖ (рис. ниже).
Плоскости визуализации сердца. (A) Двухкамерная стационарная беспрецессионная (SSFP) проекция сердца, на которой визуализируются левый желудочек (ЛЖ), левое предсердие (ЛП) и митральный клапан (МК). Эта проекция позволяет выявить патологические изменения верхушки ЛЖ, передней и нижней стенок ЛЖ, в т.ч. постинфарктные изменения и аневризмы. (B) Трехкамерная SSFP-проекция, видны ЛП, ЛЖ и выходной тракт левого желудочка. МК и аортальный клапан также видны в этой проекции. Эта проекция информативна для диагностики расширения ЛП и систолического переднего смещения МК при гипертрофической кардиомиопатии, а также патологии передне-перегородочной и нижнебоковой стенки ЛЖ. (C) На четырехкамерной SSFP проекции видны все четыре камеры сердца, митральный и трикуспидальный клапаны. Эта проекция информативна для диагностики заболеваний предсердно-желудочковых клапанов, камер сердца и изменений в подвижности стенок сердца, в т.ч. дискинезии свободной стенки правого желудочка при аритмогенной правожелудочковой дисплазии и аневризме ЛЖ. ЛП, правое предсердие, ПЖ, правый желудочек. (D) SSFP-проекция в короткой оси, видны ЛЖ и ПЖ, отделенные межжелудочковой перегородкой. Это стандартная проекция динамической визуализации для диагностики патологических изменений движений стенок сердца и оценки его функциональных параметров. (Д) 17-сегментная модель для двухмерной трансторакальной эхокардиографии. Желудочек в направлении от основания к верхушке делится на трети, а затем на каждом уровне выделяются радиальные сегменты, которым присваивается название и номер. Базальная треть соответствует участку между митральным кольцом и верхушками сосочковых мышц в конце диастолы, средняя треть располагается на уровне сосочковых мышц, верхушечная треть соответствует остальной части ЛЖ дистальнее сосочковых мышц, истинная верхушка ЛЖ выделяется как отдельный сегмент. ЛПНА, левая передняя нисходящая артерия, ЛОА, левая огибающая артерия, ПКА, правая коронарная артерия. (Е) 17-сегментная модель для ядерного стресс-теста
в) Трехкамерный вид. Трехкамерный вид — это косая проекция, позволяющая визуализировать митральный и аортальный клапаны, полости ЛП и ЛЖ, корень аорты. Эту плоскость можно построить вручную путем выбора трех точек — центр МК, верхушка ЛЖ и центр аортального клапана. Другими структурами, которые будут видны в этой проекции, являются нижне-латеральный и передне-перегородочный сегменты ЛЖ и задне-медиальные сосочковые мышцы вместе с их сухожильными хордами (см. рис. выше).
г) Четырехкамерный вид. Четырехкамерный вид — это косая проекция, на которой видны все четыре камеры сердца. Эта плоскость строится вручную на основании трех точек: центр МК, верхушка ЛЖ и центр трикуспидального клапана (ТК). Полученное изображение используется для измерения размеров камер сердца, оценки состояния МК и ТК, нижне-перегородочного, передне-латерального сегментов и верхушки ЛЖ (см. рис. выше).
д) Проекции короткой оси. Проекции короткой оси — это несколько косых срезов в плоскости, перпендикулярной длинной оси полости ЛЖ в четырехкамерной проекции и проекции парасептальной длинной оси (см. рис. выше). Миокард ЛЖ в этой плоскости делится на базальный, средний и верхушечный сегменты. Эти проекции используются для визуализации полости ЛЖ, регионарной подвижности стенки и анатомии сердца на основании 17-сегментной модели (см. рис. выше).
е) Аортальный клапан: проекция короткой оси. Эта проекция используется для оценки морфологии аортального клапана, диагностики стеноза, регургитации, функции протезов или выявления новообразований. Плоскость короткой оси аортального клапана — это плоскость, перпендикулярная длинной оси выходного тракта ЛЖ (ВТЛЖ) и корню аорты на трехкамерной проекции.
ж) Плоскость входа-выхода правого желудочка. Эта плоскость используется для визуализации правых камер сердца, трикуспидального и легочного клапанов. Она строится вручную по трем точкам: центр ТК, верхушка ПЖ и центр легочного клапана (рис. выше).
з) Бикавальная проекция. Бикавальная проекция — это стандартная проекция при эхокардиографии, позволяющая визуализировать устья ВПВ и НПВ и верхнюю часть межпредсердной перегородки (МПП), и используемая главным образом для диагностики и определения тактики лечения дефектов межпредсердной перегородки (ДМПП) типа ostium secundum (см. рис. выше). КТ с использованием разноплоскостных реконструкций позволяет построить эту проекцию вручную.
