К пневмокониозам относятся заболевания легких, обусловленные вдыханием пыли в связи с профессиональной занятостью. Названия пневмокониозов отражают вещество, частицы которого стали причиной заболевания. Это асбестоз, «легкое шахтера», силикоз, бериллиоз, сидероз, обусловленные вдыханием частиц асбеста, угля, кремния, бериллия, и железа соответственно. Каждый тип частиц характеризуется особой морфологией, размером, возможностью выведения из дыхательных путей, воздействием на легочную ткань, что обусловливает вариабельность клинических и лучевых проявлений. Не все пневмокониозы возникают при вдыхании пыли. Так, например, вдыхание диацетила, применяющегося как искусственный ароматизатор масла, может приводить к пневмокониозу у работников, занимающихся приготовлением попкорна, проявляющемуся констриктивным бронхиолитом.
Национальный Институт Профессиональной Безопасности и Здоровья (NIOSH) совместное Центрами Контроля Заболеваемости проводят исследования, направленные на снижение профессиональной заболеваемости и повышение безопасности на рабочих местах. NIOSH определяет максимально допустимые кратко- и долгосрочные уровни воздействия различных агентов, разрабатывает правила техники безопасности на рабочем месте, направленные на предотвращения вдыхания вредных веществ. Но, несмотря на непрерывные исследования и тщательный мониторинг, ежегодно по причине пневмокониозов погибают около 2600 человек.
Пациенты с пневмокониозом часто жалуются на кашель (± с мокротой), стеснение в груди, затруднение дыхания. Эти симптомы могут усиливаться при физической активности. Симптоматика не является специфической, вследствие чего для диагностики требуется детальное изучение анамнеза с целью установления профессиональных вредностей, определения типа пыли, длительности воздействия и времени его окончания. Важно также знать скрытый период между началом воздействия причинного агента и появлением симптоматики.
Рентгенолог не всегда знает о профессиональных вредностях пациента, тем не менее, он должен быть знаком с характерными лучевыми признаками пневмокониозов, чтобы уточнить в дальнейшем профессиональный анамнез и составить план клинического и лучевого обследования пациента.
а) Патогенез. Реакция со стороны легких варьирует в зависимости от типа вдыхаемых частиц. Например, угольная пыль относительно инертна (не вызывает фиброз), а для появления клинической симптоматики необходимо вдыхание больших количеств такой пыли. В отличия от угля, асбест и кремний приводят к легочному фиброзу при вдыхании в меньших количествах. Многие частицы пыли оседают в центральных дыхательных путях и удаляются из них посредством мукоцилиарного клиренса.
Частицы, достигшие периферических дыхательных путей, захватываются альвеолярными макрофагами, поглощающими и удаляющими захваченный материал. Патологически данный процесс проявляется появлением пылевых «пятен» (макрофаги, заполненные частицами пыли, в респираторных бронхиолах и стенках альвеол). Еще одно проявление-заболевание дыхательных путей, обусловленное отложением минеральных частиц (легочный фиброз, индуцированный пылью). Выведение частиц происходит также за счет макрофагов, распределенных вдоль лимфатических сосудов. Формируются узелки, возникает интерстициальный фиброз (распространенное нарушение архитектоники легких) с развитием прогрессирующего массивного фиброза в дальнейшем (> 1 см). Обнаружение изменений, соотносящихся сданными патологическими процессами, позволяет рентгенологу составить подходящий дифференциально-диагностический ряд и в некоторых случаях предположить диагноз.
(Слева) На аксиальной КТВР у работника судостроительной верфи с хроническим диспноэ определяются участки снижения пневматизации в виде «матового стекла», ретикулярные изменения и тракционные бронхоэктазы с преимущественным вовлечением базальных отделов. Картина сопоставима с фиброзом. Обызвествленные плевральные бляшкипозволяют заподозрить асбестоз.
(Справа) На микрофотографии со средним увеличением (окраска гематоксилин-эозином) определяется интерстициальный фиброз. Асбестовые тельца в воздушных пространствах основной гистологический признак асбестоза.
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 65 лет с силикозом визуализируются сгруппированные центрилобулярные очаги, мелкие периферические очаги и псевдобляшки. Определяются также ранние проявления эмфиземы вблизи фиброзных тяжей. Обратите внимание на характерное распределение очагов в дорзальных отделах легких.
(Справа) На корональной КТ без КУ у пациента с силикозом визуализируются мелкие перилимфатические очаги с преимущественной локализацией в верхних долях легких. Визуализируются также сливные очаговые затемнения - ранние лучевые проявления прогрессирующего массивного фиброза.
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 51 года с бериллиозом и диспноэ визуализируются множественные мелкие перилимфатические очаги, расположенные вдоль бронховаскулярных пучков и междольковых перегородок.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента определяется лимфаде нопатия корня правого легкого и средостения, характерная для данного заболевания. Лучевая картина бериллиоза может быть аналогична саркоидозу. Диагноз бериллиоза устанавливается при соответствующем профессиональном анамнезе (работа с бериллием).
б) Лучевая диагностика пневмокониозов:
1. Рентгенография легких при пневмокониозах. Международная рентгенологическая классификация пневмокониозов была разработана в 1949 году Международным Бюро Труда (ILO) для стандартизации описаний и регистрации рентгенологических нарушений при пневмокониозах. Наличие, тип, и выраженность лучевых проявлений определяются на серии стандартных рентгенограмм. «В-геас!ег»-лечащий врач, получивший специализацию в оценке рентгенограмм у пациентов с пневмокониозами по классификации ILO. Такие врачи (их насчитывается примерно 270 человек) принимают участие в национальных программах, посвященных пневмокониозам, занимаясь эпидемиологическими исследованиями, динамическим наблюдением, и программами мониторинга.
Большинство рентгенологов, особенно занимающихся торакальной визуализацией, не являются «В-reader». Мы ставим своей целью научить распознавать характерные лучевые признаки наиболее распространенных пневмокониозов: асбестоз (вт.ч. с поражением плевры), силикоз (простой и осложненный), «легкое шахтера», бериллиоз.
2. КТ/КТВР легких при пневмокониозах. В федеральных исследовательских программах для диагностики пневмокониозов применяется рентгенография. Тем не менее, КТ и, особенно КТВР являются наиболее чувствительными неинвазивными методами лучевой диагностики данных заболеваний. КТ и КТВР позволяют выявить и оценить ранние патологические изменения (центрилобулярные очаги и субплевральный фиброз), вызванные фиброгенной пылью. Исследования в положении лежа на животе особенно важны в дифференциальной диагностике физиологических гравитационно зависимых ателектазов и раннего интерстициального фиброза. Кроме того, КТ позволяет идентифицировать патологические изменения, характерные для конкретного пневмокониоза.
Например, мультифокальные нодулярные двухсторонние участки утолщения и обызвествления плевры, не связанные друг с другом, а также бляшковидные кальцинаты в плевре над сухожильными центрами диафрагмы патогномоничны для асбестоза. У пациентов с силикозом могут обнаруживаться типичные перилимфатические очаги в верхних долях легких на фоне обызвествления внутригрудных лимфатических узлов по типу «яичной скорлупы».
КТ-незаменимый метод диагностики специфических осложнений пневмокониозов. Выявление доминирующего или увеличивающегося очага у курильщика, подверженного воздействию асбеста, позволяет заподозрить первичный рак легкого. Возникновение кавитации и целлюлярного бронхиолита у пациента с силикозом свидетельствует об активном туберкулезе или силикотуберкулезе. Выявление лучевых признаков пневмокониозов и соотнесение их с клиническими проявлениями и профессиональным анамнезом помогают рентгенологу в диагностике и составлении плана обследования таких пациентов.
в) Список использованной литературы:
1. Akira М: Imaging of occupational and environmental lung diseases. Clin Chest Med. 29(1):117-31,vi, 2008
2. Travis WD et al: Occupational lung diseases and pneumoconioses. In: Atlas of Nontumor Pathology. Non-Neoplastic Disorders of the Lower Respiratory Tract. 1 st ed. Washington DCAmerican Registry of Pathology. 793-856., 2002
