2. Синонимы:
• Микобактерии, отличные от туберкулеза (MOOT)
• Синдром Леди Уиндермир:
о Изначально описан для нодулярной бронхоэктатической НТМБ
3. Определение:
• Поражение легких, обусловленное НТМ:
о Наименования: экзогенные микобактерии, атипичные микобактерии, MOOT
о Не передаются от человека человеку, изоляция больных не требуется
о Источник инфекции: водопроводная вода и зараженная земля
о Вялотекущее и медленно прогрессирующее заболевание
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Бронхоэктатическая форма: бронхоэктазы в средней доле правого легкого/язычковых сегментах левого легкого и целлюлярный бронхиолит
о Фиброзно-кавернозная форма: кавитация в верхних долях и утолщение плевры
о Симптом «горячей ванны»: центрилобулярные микроузелки с плотностью «матового стекла»
2. Рентгенография легких при нетуберкулезной микобактериальной инфекции:
• Фиброзно-кавернозная форма:
о Тонкостенная каверна(ы) в верхних долях
о Утолщение апикальной плевры
• Бронхоэктатическая форма:
о Неоднородные затемнения и ретикулярные изменения в средней доле правого легкого/язычковых сегментах левого легкого
о Уменьшение объема/бронхоэктазы средней доли правого легкого/язычковых сегментов левого легкого
• Солитарный очаг/объемное образование (может имитировать рак легкого)
• При иммунодефиците:
о Консолидация, узлы, объемные образования
о Лимфаденопатия средостения/корней легких
(Слева) На рентгенограмме ор танов грудной клетки в боковой проекции у женщины 65 лет с бронхоэктатической формой нетуберкулезной микобактериальной инфекции определяются неоднородные ретикулярные изменения на фоне уменьшения объема средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этой же пациентки визуализируются обширные бронхоэктазы на фоне уменьшения объема средней доли правого легкого и язычковых сегментов левого легкого. Определяются также признаки мультифокального целлюлярного бронхиолита, множественные слизистые пробки наряду с «мозаичной» картиной. Вронхоэктатическая форма нетуберкулезной микобактериальной инфекции характерна для пожилых женщин европеоидной расы.
(Слева) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, определяются бронхоэктазы и некротические узлы в стенках дыхательных путей.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с идиопатическим легочным фиброзом и фиброзно-кавернозной формой нетуберкулезной микобактериальной инфекции определяются ретикулярные изменения с преимущественной локализацией в базальных отделах легких. Визуализируется также полость в верхней доле левого легкого. Фиброзно-кавернозная форма обычно возникает на фоне заболевания легких, проявляющегося эмфиземой и пневмофиброзом.
(Слева) На корональной КТ без КУ у этого же пациента определяются признаки «сотового легкого» и пневмофиброза в нижних долях. Визуализируется также большая полость в верхней доле левого легкого. Фиброзно-кавернозная форма нетуберкулезной микобактериальной инфекции обычно наблюдается в условиях эмфиземы.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента определяются признаки «сотового легкого» и пневмофиброза в нижних долях с обеих сторон. Визуализируется полость меньшего размера в нижней доле правого легкого. Мелкие полости может быть сложно различить на рентгенограмме органов грудной клетки на фоне сопутствующего заболевания легких.
3. КТ легких при нетуберкулезной микобактериальной инфекции:
• Фиброзно-кавернозная форма:
о Кавитация в верхних долях на фоне уменьшения объема и утолщения плевры в области верхушек легких:
- Полости имеют тонкие стенки; описано также легкое утолщение стенок полости с наличием узлов
о Другие находки:
- Эмфизема (часто)
- Интерстициальное заболевание легких
• Бронхоэктатическая форма:
о Классическое поражение средней доли правого легкого/ язычковых сегментов левого легкого; возможно поражение любой доли
о Бронхоэктазы, утолщение стенок бронхов, слизистые пробки
о Центрилобулярные микроузелки (часто в виде «дерева в почках»)
• Фиброзно-кавернозная и бронхоэктатическая форма часто сочетаются
• Симптом «горячей ванны»:
о Гиперчувствительный пневмонит (ГП) (1-я группа)
- Центрилобулярные микроузелки с плотностью «матового стекла»
- «Мозаичная» картина и воздушные «ловушки»
• Солитарный очаг или объемное образование:
о Имитирует рак легкого, может иметь лучистые края
• Пациенты с иммунодефицитом:
о Консолидация, очаги, объемные образования
о Увеличение лимфоузлов с гиподенсной центральной частью
4. Сцинтиграфия легких при нетуберкулезной микобактериальной инфекции:
• ПЭТ/КТ:
о Очаги НТМБ обычно накапливают контраст
о Солитарный очаг/объемное образование может имитировать рак легкого морфологически и по накоплению ФДГ
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 37 лет со смешанной бронхоэктатической и кавернозной формой нетуберкулезной микобактериальной инфекции определяются распространенные неоднородные и очаговые затемнения в проекции верхних долей обоих легких.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (слева) и аксиальной MIP (справа) у этого же пациента визуализируется полость в нижней доле правого легкого на фоне распространенного правостороннего целлюлярного бронхиолита с наличием центрилобулярных очагов. Бронхоэктатическая и кавернозная форма нетуберкулезной микобактериальной инфекции могут сочетаться.
(Слева) На фотографии резецированного легкого у пациента с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией в периферических отделах визуализируется полость неправильной формы со стенками светло-коричневого цвета.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, визуализируются множественные гранулемы с признаками некроза и кавитации, приле жащие к крупному бронху, на фоне гранулематозной бронхопневмонии.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 53 лет с эмфиземой и кавитирующей нетуберкулезной микобактериальной инфекцией определяются неоднородные мультифокальные затемнения в правом легком наряду с участком кавитации в верхушечных отделах справа.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяются признаки центрилобулярной эмфиземы в верхних долях обоих легких наряду с полостью с толстыми стенками в верхней доле справа. Кавитация обычно возникает на фоне предшествующего поражения легких, эмфиземы, интерстициального заболевания, муковисцидоза и т.д.
1. Туберкулез:
• НТМБ неотличима от вторичной картины туберкулеза (ТБ): участки кавитации в верхних долях легких и очаги в виде «дерева в почках»
• Динамическое наблюдение: НТМБ прогрессирует в течение нескольких месяцев или лет, ТБ прогрессирует в течение недель или месяцев
2. Диффузный аспирационный бронхиолит:
• Может быть неотличим от бронхоэктатической формы НТМБ
• Факторы риска аспирации: ахалазия, обструкция пищевода, бандажирование желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения (деменция), и т.д.
3. Гиперчувствительный пневмонит:
• Симптом «горячей ванны»: специфический ГП, неотличимый от других форм ГП (1-я группа)
4. Рак легкого:
• Может быть морфологически неотличим от НТМБ, проявляясь на КТ и/или ПЭТ/КТ как солитарный очаг или объемное образование
г) Патология. Микроскопия:
• Общая характеристика:
о Картина аналогична ТБ: гранулематозное воспаление, некроз, фиброз, выраженные в различной степени
о Фиброзно-кавернозная форма: большие некротические полости в верхних долях легких, утолщение плевры в апикальных отделах
о Бронхоэктатическая форма: центрилобулярные очаги, разветвленные нодулярные структуры, утолщение стенок бронхиол, слизистые пробки в дыхательных путях среднего калибра
• КТ/гистопатологическая корреляция:
о Стенка полости: казеозный некроз, эпителиоидные клетки, многоядерные гигантские клетки, грануляционная ткань, фиброзная капсула
о Бронхоэктатическая форма: мелкие центрилобулярные очаги ± «дерево в почках» (гранулемы и казеозный некроз в терминальных или респираторных бронхиолах)
о Очаги > 10 мм в диаметре и участки консолидации, занимающие легочную дольку: казеозные гранулемы в центре, неспецифическое воспаление на периферии, сливной лимфоцитарный инфильтрат, замещающий альвеолы
(Слева) На аксиальной ПЭТ/КТ с ФДГ у пациента с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией в нижней доле левого легкого визуализируется опухолеподобное образование, накапливающее ФДГ. Нетуберкулезная микобактериальная инфекция может проявляться в виде солитарного внутрилегочного очага или объемного образования, имитирующего рак легкого на рентгенограммах, КТ, ПЭТ/КТ.
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с синдромом «горячей ванны» в обоих легких на фоне «мозаичной» картины определяются диффузные участки снижения пневматизации в виде «матового стекла» и микроузелки. Это типичная лучевая картина гиперчувствительного пневмонита 1-й группы.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки у ВИЧ-инфицированного пациента 3 7 лет с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией определяется обширный участок консолидации левого легкого с полостями и едва различимыми маленькими очагами в верхней доле правого легкого.
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента в верхней доле правого легкою визуализируются сгруп пированные мелкие узелки. Определяется выраженная кавитация в левом легком. Кавитация свидетельствует о частично сохраненном иммунитете.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у ВИЧ-инфицированного мужчины 32 лет с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией в средней доле правого легкого определяется участок консоли да -ции. В нижней доле правого легкого визуализируются микроузелки, сопоставимые с инфекционным бронхиолитом.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с нетуберкулезной микобактериальной инфекцией, перенесшего отротопическую трансплантацию сердца, визуализируются двухсторонние участки консолидации, окруженные микроузелками. У пациентов с иммунодефицитом часто развиваются тяжелые легочные инфекции.
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Кашель с мокротой, утомляемость
о Фоновое заболевание легких, например, хроническая обструктивная болезнь легких, муковисцидоз, бронхоэктазы, пневмокониоз, легочный фиброз, первичный ТБ
о Симптом «горячей ванны»: диспноэ, кашель, лихорадка
о Пациенты с иммунодефицитом:
- ВИЧ(+): лихорадка, снижение веса, боль в животе, диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия
- ВИЧ(-): лихорадка, снижение веса, недомогание
• Клинический профиль
о Бронхоэктатическая форма: женщина европеоидной расы 70-80 лет:
- Синдром леди Уиндермир:
Название отражает утонченный характер леди Уиндермир- персонажа из пьесы Оскара Уайльда «Веер леди Уиндермир»
Пациенты сознательно подавляют кашлевой рефлекс, что приводит к худшему отхождению мокроты и развитию НТМБ
о Фиброзно-кавернозная форма: фоновое заболевание легких, например, эмфизема и легочный фиброз
о Симптом «горячей ванны»: MAC могут размножаться в горячих и влажных условиях, например, в домашних бассейнах или ванных комнатах:
- Считается, что MAC может вызывать ГП; MAC могут обнаруживаться в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже
о Пациенты с иммунодефицитом:
- ВИЧ(+):
CD4 < 200 клеток/мм3 Диссеминированная НТМБ с крайне низким уровнем CD4 (< 50 клеток/мкл)
- ВИЧ(-):
Химиотерапия, трансплантация паренхиматозных органов, длительная терапия кортикостероидами, лейкоз/ лимфома
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость в мире медленно нарастает:
- > по сравнению с ТБ в США и Канаде
- В США с 1994 года по 2006 год наблюдается повышение заболеваемости:
Женщины: 4,5-4,7/100 тысяч человек, мужчины: 3,5-4,9/100 тысяч человек
- В Канаде заболеваемость растет с 1995 по 2003 год; общая заболеваемость: 3,2-4,6/100 тысяч человек
3. Диагностика:
• Клинические и микробиологические критерии диагноза НТМБ:
о Лучевые проявления включены в клинические критерии
• Диагностические критерии Американского Торакального Общества и Американского Общества по изучению Инфекционных Болезней:
о Клинические критерии (требуются оба):
- Легочная симптоматика, очаговые изменения в легких с признаками кавитации на рентгенограммах, или множественные бронхоэктазы и мелкие очаги на КТ/КТВР
- Исключение других диагнозов
о Микробиологические критерии:
- (+) культуральный анализ двух различных образцов или
- (+) культуральный анализ как минимум одного смыва со стенок бронхов или
- Гранулематозное воспаление или кислотоустойчивые бациллы в образце, полученном при трансбронхиальной или открытой биопсии легкого, и один или более (+) культуральный анализ мокроты или смыва со стенок бронхов на НТМ
• Трансбронхиальная биопсия легкого для диагностики симптома «горячей ванны»
• Перкутанная или открытая биопсия легкого для диагностики НТМБ при СПИД
• Дополнительные исследования:
о Иммуногистохимия:
- Поликлональные антитела против микобактерий туберкулеза и других микобактерий (Mycobacterium avium-intra-cellulare, Mycobacterium phlei, Mycobacterium parafortu-itum)
- Выявление иммунореактивных бацилл, особенно у пациентов с отрицательными результатами гистологических исследований на кислотоустойчивые бактерии
о Полимеразная цепная реакция (ПЦР):
- Амплификационная система для идентификации мутаций (ПЦР и ПЦР в реальном времени) применяется для быстрого определения однонуклеотидного полиморфизма
- Позволяет отличить М. intraceliulareor М. avium; выявить НТМ, нечувствительные ко кларитромицину
4. Течение и прогноз:
• Прогрессирование на рентгенограммах и КТ у 50% пациентов с легочными инфекциями (MAC) при лечении или без такового
• У пациентов с участками консолидации или кавитацей при первичной КТ заболевание вероятнее прогрессирует и требует лечения
• Антибиотикотерапия применяется при увеличении объема поражения на контрольной КТ
• Прогноз:
о Вариабельный ответ на антибиотикотерапию
о MAC: заболевание, вызванное М. intracellulare, у пациентов с низкой массой тела протекает тяжелее, чаще возникает фиброзно-кавернозная форма, чаще появляются респираторные симптомы, выше уровень положительных анализов мазка мокроты, больше объем поражения на КТ, прогноз хуже по сравнению с М. avium
5. Лечение нетуберкулезной микобактериальной инфекции легких:
• MAC:
о Фиброзно-кавернозная форма: кларитромицин или азитромицин, этамбутол, рифампин, и/или стрептомицин или амикацин
о Бронхоэктатическая форма: кларитромицин или азитроми-цин в сочетании с этамбутолом и рифампином
• Mycobacterium abscessus: плохо поддаются лечению
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• НТМБ у пожилой женщины с бронхоэктазами в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого и целлюлярным бронхиолитом на диагностических изображениях
ж) Список использованной литературы:
1. Henkle Е et al: Nontuberculous mycobacteria infections in immunosuppressed hosts. Clin Chest Med. 36(1):91-9, 2015
2. Lee G et al: Serial CT findings of nodular bronchiectatic Mycobacterium avium complex pulmonary disease with antibiotic treatment. AJR Am J Roentgenol. 201 (4):764-72, 2013
3. Griffith DE et al: An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15; 175(4):367-416. Review. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med. 175(7):744-5, 2007
4. Martinez S et al: The many faces of pulmonary nontuberculous mycobacterial infection. AJR Am J Roentgenol. 189(1 ):177-86, 2007
Видео признаки нетуберкулезных микобактериальных инфекций (НТМБ) на рентгенограмме и КТ
