1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Интерстициальный фиброз в базальных отделах и плевральные бляшки
• Локализация:
о Задне-базальные субплевральные отделы легких
• Морфология:
о Фиброз респираторных бронхиол
2. Рентгенография легких при асбестозе:
• Возможна норма (10-20%)
• Плевральные бляшки (25%)
• Классификация Международного Бюро Труда (ILO): изменения, обнаруживаемые при стандартной рентгенографии
о Буквенная классификация затемнений в легких при асбестозе: «s», «t», «u»
• Поздние стадии: ретикулярные изменения в базальных отделах, «сотовое легкое»
• Рак легкого: очаг или объемное образование ± лимфаденопатия:
о Тенденция к поражению нижних долей легких, в то время как у курильщиков в целом имеется склонность к поражению верхних долей
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины 65 лет с асбестозом определяется утолщение и обызвествление плевры в задних отделах с обеих сторон, а также ретикулярные изменения в субплевральных отделах. В нижней доле левого легкого визуализируется объемное образованием (округлыйателектаз) с лучистыми краями на фоне уменьшения объема легкого, с симптомом «хвоста кометы» (не продемонстрирован).
(Справа) На аксиальной КТВР в положении на животе у этого же пациента видны зоны снижения пневматизации в виде «матового стекла», ретикулярные изменения и паренхиматозные тяжи, в тч. неправильной формы, в субплевральных отделах легких. Субплевральные тяжи часто обнаруживаются на КТ, но не являются специфическим признаком асбестоза.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 55 лет с асбе-стозом и прогрессирующим диспноэ определяется уменьшение объема легких на фоне диффузных двухсторонних ретикулярных изменений. Обратите внимание на обызвествленные плевральные бляшки над центральными отделами диафрагмы с обеих сто рон.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются множественные двухсторонние ретикулярные изменения на фоне тракционных бронхоэктазов и «сотового легкого» в базальных субплевральных отделах. Обратите внимание на обызвествленные и необызвествленные бляшки на костальной плевре с обеих сторон.
(Слева) На аксиальной КТВР у этою же пациента в субплевральных отделах обоих легких определяются ретикулярные изменения, тракционные бронхо- и бронхиолоэктазы. Обратите внимание на частично обызвествленную бляшку на диафрагмальной плевре справа.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются признаки «сотового легкого» в базальных субплевральных отделах обоих легких. Обызвествленные плевральные бляшки характерны для асбестоза, но не для идиопатического легочного фиброза.
3. КТ легких при асбестозе:
• Ретикулярные (линейные) затемнения: наиболее типичное проявление:
о Утолщение междольковых перегородок и/или внутридольковые тяжи
• Субплевральные центрилобулярные (точечные) очаги или разветвленные структуры: наиболее ранние проявления:
о Фиброз вокруг периферических дыхательных путей, обусловленный отложением волокон асбеста
• Субплевральные извитые тяжи:
о Параллельны грудной стенке, в пределах 1 см от плевры, длина 5-10 см
о Перибронхиальный сливной фиброз или ателектазы, ассоциированные с обструкцией респираторных бронхиол
о Не характерны для асбестоза
• Паренхиматозные тяжи, перпендикулярные плевре:
о 2-5 см длиной
о Фиброз по ходу междольковых перегородок или бронховаскулярных пучков
• Поражение периферических дыхательных путей при фиброзе, обусловленном отложением волокон асбеста:
о Может обусловливать «мозаичную» картину
• При запущенном поражении наблюдается фиброз в сочетании с тракционными бронхоэктазами и «сотовым легким»:
о Отражает изначальную локализацию волокон асбеста
о Периферические базальные отделы легких поражаются чаще всего
о При КТВР может обнаруживаться картина обычной интерстициальной пневмонии (ОИП)
• Плевральные бляшки (80-95%): наиболее существенная находка, позволяющая дифференцировать асбестоз и идиопатический легочный фиброз (ИЛФ):
о «Сотовое легкое» и тракционные бронхоэктазы возникают реже, чем при ИЛФ
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТ для выявления фиброза
о КТ для оценки очагов, плевральных бляшек, округлых ателектазов
о Скрининг лиц, работающих с асбестом:
- У 10% людей, работающих с асбестом, при КТ-скрининге по поводу асбестоза, обнаруживаются объемные образования в легких
- Пациенты с клиническими проявлениями асбестоза: изменения на рентгенограммах органов грудной клетки (80%), на КТВР (96%)
- У 33% пациентов без клинических признаков асбестоза или изменений на рентгенограммах обнаруживается патология на КТВР
- На ранних стадиях асбестоза возможны ложноотрицательные результаты (25%)
• Выбор протокола:
о Исследования в положении лежа на животе помогают в дифференциальной диагностике интерстициального заболевания легких и гравитационно зависимых ателектазов
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 57 лет с асбестозом в нижней доле правого легкого визуализируется объемное образованием (первичный рак легкого). Обратите внимание на отдельно лежащие обызвествленные плевральные бляшки с обеих сторон (проявление асбестоза плевры). Работа с асбестом - фактор риска рака легкого и злокачественной мезотелиомы плевры.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у курильщика 79 лет с асбестозом и первичным мелкоклеточным раком легкого определяются проявления «сотового легкого» в субплевральных отделах с обеих сторон, обызвествленные субплевральные бляшки, и минимальный левосторонний гидроторакс.
(Слева) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяются субплевральные ретикулярные изменения и «сотовое легкое». Визуализируются также плевральные бляшки и объемное образованием в верхней доле левого легкого (первичный рак) наряду с солидными метастатическими узлами в апикальной плевре слева.
(Справа) На корональной ПЭТ/КТ определяется рак верхней доли левого легкого, интенсивно накапливающий контраст, наряду с солидными метастазами в апикальных отделах плевры слева, двухсторонней лимфаденопатией корней легких и лимфаденопатией средостения В. Работа с асбестом во много раз увеличивает риск рака легкого, особенно у курильщиков.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с асбестозом определяются двухсторонние субплевральные ретикулярные изменения, тракционные бронхоэктазы, и признаки «сотового легкого». Обратите внимание на обызвествленную плевральную бляшку над центральными отделами диафрагмы слева.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациента определяются субплевральные ретикулярные изменения в базальных отделах, тракционные бронхоэктазы, и проявления «сотового легкого» с обеих сторон. КТ-картина запущенного асбестоза может имитировать идиопатический легочный фиброз.
в) Дифференциальная диагностика асбестоза легких:
1. Идиопатический легочный фиброз:
• Ретикулярные изменения и «сотовое легкое», тракционные бронхо-/бронхиолоэктазы в базальных субплевральных отделах
• Тяжистые структуры и «мозаичная» картина менее типичны
• Плевральные бляшки отсутствуют
2. Прогрессирующий системный склероз:
• Затемнения в базальных субплевральных отделах
• Плевральные бляшки отсутствуют; часто обнаруживаются псевдобляшки на фоне утолщения плевры
• Расширение пищевода
3. Ревматоидный артрит:
• Артрит и эрозии суставных поверхностей
• Затемнения в виде «матового стекла» и ретикулярные изменения в базальных субплевральных отделах легких
• Плевральные бляшки отсутствуют
6. Лимфогенный карциноматоз:
• Нодулярное утолщение междольковых перегородок и перибронховаскулярных тканей
• Часто выявляется плевральный выпот и лимфаденопатия
• Плевральные бляшки отсутствуют
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с асбестозом визуализируются множественные обызвествленные плевральные бляшки, не сливающиеся друг с другом. Вовлечение плевры над центральными отделами диафрагмы - патогномоничный признак асбестоза.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются плотные кальцинаты на плевре, покрывающей центральные сухожильные отделы диафрагмы с обеих сторон, на фоне субплевральных ретикулярных изменений и «сотового легкого». Картина практически патогномонична для асбестоза.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с асбестозом и тяжелым прогрессирующим диспноэ определяется уменьшение объема обоих легких на фоне выраженных диффузных двухсторонних ретикулярных изменений с преимущественным поражением базальных отделов.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются распространенные субплевральные ретикулярные изменения и плевральные бляшки на фоне «мозаичной» картины, которая может быть обусловлена заболеванием периферических дыхательных путей.
(Слева) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются двухсторонние субплевральные ретикулярные изменения (утолщение междольковых перегородок и внутридольковые тяжи), тракционные бронхоэктазы, и «мозаичная» картина. Обратите внимание на обызвествленные и необызвествленные бляшки на костальной плевре с обеих сторон.
(Справа) На аксиальной КТВР у этого же пациента определяются диффузные ретикулярные изменения в базальных отделах и множественные обызвествленные плевральные бляшки, некоторые над центральными отделами диафрагмы. Эффективное лечение в случае настолько запущенною асбестоза отсутствует.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Сопутствующие нарушения:
о Асбестоз-ассоциированное заболевание плевры:
- Множественные несообщающиеся бляшки на плевре, характерное вовлечение центральных отделов диафрагмальной плевры
- Плевральный выпот, диффузное утолщение плевры
о Округлый ателектаз
о Рак легкого
о Злокачественная мезотелиома плевры
о Асбест: устойчивый к высоким температурам материал с высокой устойчивостью к растяжению, гибкий и прочный:
- Серпентин (хризолит или белый асбест, 90% технического асбеста):
Длинные извитые волокна (длина > 100 мкм, диаметр 20-40 мкм)
- Амфибол:
Крокидолит (голубой асбест), амозит (коричневый асбест), антофиллит, тремолит, актинолит
Прямые ригидные волокна; длина: ширина = 3:1
- Длинные и тонкие волокна больше задерживаются вдыхательных путях, чем короткие и толстые волокна
о Патофизиология:
- Волокна накапливаются преимущественно в нижних отделах легких из-за гравитационного воздействия
- Вовлечение респираторных бронхиол
- Волокна не удаляются лимфой; крупные волокна наиболее опасны и не могут быть удалены макрофагами из-за своих размеров
• Эпидемиология:
о Длительное воздействие: заводы по переработке асбеста, производству изоляционных материалов, судостроительные верфи, строительство
о Зависимость от дозы:
- Обычно требуется высокая концентрация пыли
- Заболевание обычно возникает спустя примерно 20 лет после начала воздействия вредного агента, однако латентный период может быть намного короче (до трех лет)
- Риск асбестоза составляет 1 % при кумулятивной дозе, равной 10:
Расчет кумулятивной дозы: количество лет воздействия х количество волокон/мл воздуха
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• «Сотовое легкое» с преимущественной локализацией в базальных отделах и уменьшение объема легких
3. Микроскопия:
• Асбестоз:
о Ранний фиброз: поражение респираторных бронхиол с цен-трифугальным распространением:
- Гистологически отличается от ИЛФ, проявляющегося деформацией дыхательных путей (тракционными бронхоэктазами)
о «Географическое» распределение; выраженное «сотовое легкое» нетипично
о Фиброз ассоциирован с > 1 млн. волокон/грамм легочной ткани
• Асбестовые («ржавые») тельца: волокна, окруженные ферритином:
о Волокна, покрытые гемосидерином (чаще всего амфибол)
о Не полностью фагоцитируются макрофагами
о Не являются патогномоничными для асбестоза
о Покрытых волокон меньше, чем непокрытых
о Отсутствует корреляция с фиброзом
• Фиброз + асбестовые тельца = асбестоз
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Постепенное развитие диспноэ, непродуктивный кашель
о Хрипы в легких на высоте вдоха
о Пальцы в виде «барабанных палочек» у 1/3 пациентов
• Другие признаки/симптомы:
о Функциональные дыхательные пробы:
- Рестриктивная картина, снижение диффузионной способности
- Снижение скорости прохождения воздуха по периферическим дыхательным путям
2. Демография:
• Пол:
о Мужской; типична связь с профессиональными вредностями
3. Диагностика:
• Асбестовые тельца в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, - высокоспецифичный признак асбестоза
• Трансбронхиальная биопсия обладает низкой диагностической ценностью
• Общие критерии диагностики Американского Торакального Общества от 2003 г.:
о Обнаружение структурой патологии, сопоставимой с асбестозом, при лучевых или гистологических исследованиях
о Наличие изменений, обусловленных профессиональными вредностями:
- Бляшки на плевре и асбестовые тельца
о Исключение других вероятных диагнозов
4. Течение и прогноз:
• Латентный период: 20-30 лет
• Медленно прогрессирующее заболевание, не регрессирует
• Летальность растет с повышением тяжести фиброза
• Асбест является потенциальным канцерогеном:
о Мультипликативный фактор риска рака легкого у курильщиков; многие курильщики с асбестозом (один из четырех) погибают от рака легкого
• Выше риск злокачественной мезотелиомы плевры или брюшины
• Выше риск злокачественных опухолей ротоглотки, гортани, почек, желудочно-кишечного тракта, а также лейкоза
5. Лечение асбестоза легких:
• В некоторых случаях не требуется
• Отказ от курения
• Контроль уровня асбеста на рабочем месте
• Заболевшие в результате вредных условий труда работники имеют право на выплату компенсации:
о Патологическое подтверждение диагноза для выплаты компенсации не требуется
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Асбестоз у пациента с интерстициальными изменениями базальных отделов легких и бляшками на плевре
2. Заключение:
• В некоторых штатах США асбестоз является регистрируемым заболеванием
ж) Список использованной литературы:
1. Arakawa Н et al: Asbestosis and other pulmonary fibrosis in asbestosexposed workers: high-resolution CT features with pathological correlations. Eur Radiol. 26(5):1485-92, 2016
2. Cha YKet al: Radiologic diagnosis of asbestosis in Korea. Korean J Radiol. 17(5):674-83, 2016
3. Norbet C et al: Asbestos-related lung disease: a pictorial review. Curr Probl Diagn Radiol. 44(4):371-82, 2015
4. Roggli VL et al: Pathology of asbestosis- an update of the diagnostic criteria: report of the asbestosis committee of the college of american pathologists and pulmonary pathology society. Arch Pathol Lab Med. 134(3):462-80, 2010
5. Akira M et al: High-resolution CT of asbestosis and idiopathic pulmonary fibrosis. AIR Am J Roentgenol. 181 (1 ):163-9, 2003
6. Copley SI et al: Asbestosis and idiopathic pulmonary fibrosis: comparison of thin-section CT features. Radiology. 229(3):731-6, 2003
7. Roach HD et al: Asbestos: when the dust settles an imaging review of asbestos-related disease. Radiographics. 22 Spec No:S167-84, 2002
