Советы по выбору лекарства для долгосрочного лечения ожирения с учетом сопутствующих заболеваний - по руководству США
а) Ишемическая болезнь сердца, сердечные аритмии. Предпочтительными лекарственными средствами для снижения массы тела у пациентов с ишемической болезнью сердца или сердечными аритмиями являются орлистат, лоркасерин и лираглутид. Фентермин топирамат и налоксон/бупропион могут использоваться с осторожностью, при тщательном контроле частоты сердечных сокращений и АД.
б) Сахарный диабет 2-го типа. Все лекарственные средства для похудения могут применяться у пациентов с СД 2-го типа. Однако при применении лираглутида имеется дополнительная польза в виде контроля гликемии, это должно учитываться при отсутствии других противопоказаний к применению лираглутида.
в) Предиабет/метаболический синдром. У пациентов с предиабетом или метаболическим синдромом могут применяться все лекарственные средства, доступные в настоящее время; однако нет достаточных данных о роли лоркасерина и налтрексона/бупропиона в профилактике СД 2-го типа и рекомендуется соблюдать осторожность при применении любого из данных средств в данной популяции.
г) Тревожный синдром и депрессия. У пациентов с тревожным синдромом и депрессией орлистат и лираглутид могут применяться безопасно. Фентермин/топирамат может применяться в дозах меньше максимальной дозы 15-92 мг.
д) Злоупотребление алкоголем или наркотическая зависимость. При наличии в анамнезе злоупотребления алкоголем или наркотической зависимости лираглутид или орлистат являются предпочтительными препаратами для снижения массы тела.
е) Длительное применение опиоидов. У пациентов, которым требуется длительное введение опиоидов или препаратов опиатов, фентермин/топирамат пролонгированного действия, лоркасерин, лираглутид 3 мг и орлистат являются предпочтительными препаратами для снижения массы тела. Налтрексон/бупропион не рекомендуется для применения у пациентов, использующих опиоиды.
ж) Бариатрическая операция. Лица, перенесшие бариатрическую операцию и восстановившие избыточную массу тела (≥25% от потерянной), которые не отреагировали на интенсивное вмешательство в образ жизни и не являются кандидатами на повторную операцию, могут быть рассмотрены для лечения лираглутидом в дозе 1,8-3,0 мг.
Имеются ограниченные данные, подтверждающие применение фентермина/топирамата пролонгированного действия. Безопасность и эффективность других лекарственных средств для снижения веса у данных пациентов не оценивалась.
з) Курение. У пациентов с курением в анамнезе и отсутствием ранее существующих противопоказаний применение налтрексона/бупропиона может рассматриваться как вспомогательное средство для прекращения курения.
и) Застойная сердечная недостаточность. Нет достаточных данных для рекомендаций по применению любых из лекарственных средств, одобренных в настоящее время, при застойной сердечной недостаточности.
к) Психотические нарушения. Нет достаточных данных для рекомендаций по применению любых из лекарственных средств, одобренных в настоящее время, при психотических расстройствах.
л) Беременность и лактация. Ни одно из данных средств не рекомендуется к применению у беременных или кормящих женщин. Более того, женщинам репродуктивного возраста при применении любых из данных препаратов рекомендуется использовать контрацепцию.
м) Печеночная недостаточность. У пациентов с печеночной недостаточностью все лекарственные средства для похудения должны применяться с осторожностью. Коррекция дозы при легкой степени печеночной недостаточности не требуется. При печеночной недостаточности средней степени максимальная рекомендуемая доза налтрексона ПД /бупропиона ПД составляет 1 таблетку (8 мг/90 мг) утром; максимальной рекомендуемой дозой фентермина/топирамата является 7,5 мг/46 мг.
При тяжелой печеночной недостаточности противопоказаны все данные лекарственные средства.
н) Артериальная гипертензия. У пациентов с имеющейся гипертензией орлистат, лоркасерин, фентермин/топирамат пролонгированного действия и лираглутид 3 мг являются предпочтительными лекарственными средствами для снижения веса. У пациентов, получающих лираглутид 3 мг и фентермин/топирамат ПД, следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений.
Применение налтрексона/бупропиона ПД следует избегать, если можно использовать другие лекарственные средства для похудения, поскольку снижение веса, которое стимулирует налтрексон ПД/бупропион ПД, не приводит к снижению АД и данное лекарственное средство противопоказано при неконтролируемой гипертензии.
о) Пожилой возраст (>65 лет). Лекарственные средства для похудения у пожилых пациентов следует применять с особой осторожностью. Для оценки эффективности и безопасности применения лекарственных средств для похудения у пожилых лиц требуются дополнительные исследования.
п) Судорожные расстройства/высокий риск развития судорог. Фентермин/топирамат, лоркасерин, лираглутид и орлистат являются предпочтительными лекарственными средствами для применения у лиц с наличием в анамнезе судорожного расстройства или лиц в группе риска развития судорог, таких как судороги в течение синдрома отмены при хроническом употреблении алкоголя. У данных пациентов применения налтрексона пролонгированного действия/бупропиона пролонгированного действия следует избегать.
р) Хроническая болезнь почек. Лекарственные средства для снижения массы тела не следует применять при терминальной стадии болезни почек. Исключение могут составлять орлистат и лираглутид 3 мг, которые могут применяться у избранных пациентов с особой осторожностью.
Все лекарственные средства для снижения массы тела могут с осторожностью применяться у пациентов с легкой (50-79 мг/мин) и средней (30-49 мл/мин) степенью почечной недостаточности. При средней степени почечной недостаточности доза налтрексона/бупропиона не должна превышать 8 мг/90 мг 2 раза в сутки, а ежедневная доза фентермина/топирамата пролонгированного действия не должна превышать 7,5 мг/46 мг.
с) Мочекаменная болезнь. Налтрексон пролонгированного действия/бупропион пролонгированного действия, лоркасерин и лираглутид 3,0 мг являются предпочтительными лекарственными средствами для снижения массы тела у пациентов с анамнезом или риском развития мочекаменной болезни. Необходимо соблюдать осторожность при лечении пациентов с анамнезом мочекаменной болезни фентермином/топираматом ПД, а также орлистатом.
т) Резюме. Доступность данных лекарственных средств, одобренных FDA, для применения в качестве вспомогательной терапии ожирения открывает новую эру в лечении ожирения как хронического заболевания. Однако для широкого применения данных вариантов лечения по-прежнему существует много трудных задач и препятствий, среди них следующие:
1) признание и понимание того, что ожирение является хроническим заболеванием, которое можно предотвратить и вылечить и которое требует длительного лечения для поддержания достигнутой массы тела;
2) ограниченная информированность публики о доступности фармакотерапии как эффективного и рекомендуемого варианта лечения ожирения;
3) неприемлемо высокая стоимость лекарственных средств для похудения;
4) нежелание многих врачей выписывать лекарственные средства для похудения в связи с отсутствием опыта лечения ожирения;
5) опасения в плане безопасности при длительном применении (то есть >5 лет) данных средств.
В текущем руководстве представлены общие методические указания для врачей по применению фармакотерапии в лечении ожирения, однако лечение должно подбираться индивидуально и особое внимание должно уделяться профилю побочных эффектов и эффективности лекарственных средств, а также уникальным клиническим характеристикам каждого пациента. Специальные равноценные исследования лекарственных средств, доступных в настоящее время, могут в дальнейшем помочь в выборе терапии.
Кроме того, исследования, в которых оцениваются безопасность и эффективность сочетаний данных средств, вероятно, расширят выбор методов терапии. В заключение подчеркнем, что обучение общественности, законодателей и медицинских специалистов, а также обучение особым навыкам в лечении ожирения являются основополагающими факторами, обеспечивающими широкую доступность, реализуемость и применение фармакотерапии для лечения ожирения как части исчерпывающей стратегии лечения ожирения.
