Лекарственные средства для долгосрочного лечения ожирения - по руководству США
За последние несколько десятилетий распространенность ожирения и избыточной массы тела существенно возросла. Данная проблема общественного здравоохранения связана со значительным повышением уровня заболеваемости и смертности, а также снижением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья. Наличие ожирения определяется ВОЗ на основании ИМТ.
ИМТ определяется как значение массы тела человека в килограммах, поделенное на показатель роста в квадратных метрах. ИМТ от 18,5 до 25 считается нормой, ИМТ от 25 до 30 считается показателем лишнего веса, ИМТ 30 и более свидетельствует об ожирении. Среди представителей монголоидной расы ИМТ 23 и более считается показателем лишнего веса, ИМТ выше 27 считается ожирением. Это обусловлено повышенной частотой развития осложнений, обусловленных ожирением, при более низком ИМТ.
Ожирение повышает риск развития таких заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, СД 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, инсульт, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), синдром поликистозных яичников, остеоартрит, снижение функции легких, синдром обструктивного апноэ во сне, недержание мочи, инвалидность и некоторые виды рака. Ожирение также играет роль в развитии хронической болезни почек и снижении когнитивной функции.
Для всех пациентов, страдающих лишним весом или ожирением, рекомендуется изменение образа жизни в целом. Интервенционная программа для структурирования образа жизни, разработанная для снижения веса, должна включать ограничение потребляемых калорий, увеличение физической активности и изменения в поведенческих привычках. Физическая нагрузка должна подбираться индивидуально для включения упражнений и режима нагрузки, соответствующих физической подготовке и состоянию здоровья пациента.
Нагрузка может постепенно увеличиваться для достижения целевого показателя в размере 150 мин упражнений средней интенсивности в неделю, выполняемых 3-5 раз в неделю, и должна включать тренировки с сопротивлением два-три раза в неделю. Рекомендуется усиление изменений образа жизни и поддержки, если у пациента не достигается 2,5% потеря веса в первый месяц лечения, поскольку раннее снижение веса является ключевым предиктором долгосрочного успеха в похудении.
Изучение фоновых психических состояний, таких как депрессия, тревожные расстройства, психоз, пищевые нарушения и другие психологические проблемы, которые могут отрицательно повлиять на эффективность изменения образа жизни, является критическим для повышения вероятности успеха. Тем не менее даже при внедрении изменения образа жизни с учетом вышеуказанного подхода поддержание нормальной массы тела только с помощью изменения образа жизни часто трудно достижимо в связи с гормональными, метаболическими и нейрональными факторами, которые способствуют набору массы тела.
Они включают изменения в лептине, грелине и других пищеварительных гормонах, приводящие к усилению аппетита, уменьшению физической активности и снижению расхода энергии в покое. Обычно изменение образа жизни в целом приводит к среднему снижению массы тела на 5-10% от первоначального веса за 6 мес. В дальнейшем большинство пациентов достигнут равновесия (употребление калорий и расход энергии), и тогда будет нужна коррекция энергетического баланса, если им потребуется дополнительное снижение веса.
По данным клинических исследований получены веские доказательства, что добавление лекарственных средств приводит к большему снижению веса и поддержанию достигнутой массы тела по сравнению только с изменением образа жизни.
Десятилетиями ранее единственные фармакологические средства, доступные для лечения ожирения, были одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) только для краткосрочного применения (≤12 нед) FDA и включали диэтилпропион, фендиметразин, бензфетамин и фентермин. Однако краткосрочное применение данных лекарственных средств для снижения веса не оказывало долгосрочного положительного влияния на состояние здоровья.
Позднее FDA утвердило ряд лекарственных препаратов для долгосрочного лечения ожирения. Учитывая данный факт, последние руководства говорят о более общем подходе к достижению долгосрочного снижения веса. Рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям, Американской ассоциации клинических эндокринологов/Американской коллегии эндокринологов и Эндокринного общества в настоящее время включают применение фармакотерапии в качестве ключевого компонента долгосрочной стратегии снижения веса.
Данные руководства также рассматривают одновременное начало изменения образа жизни и фармакотерапии у субъектов с осложнениями, обусловленными ожирением или избыточной массой тела, которые можно исправить путем снижения веса.
В дополнение отметим, что они рекомендуют рассмотреть возможность применения фармакотерапии у пациентов с ожирением, если потенциальная польза от данного лечения перевешивает риски, с целью долгосрочного лечения заболевания.
Таким образом, в настоящее время лекарственные средства назначают для длительной коррекции массы тела у взрослых пациентов с ожирением (ИМТ 30 кг/м2 или более) или у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ 27 кг/м2 или более) при не менее одном сопутствующем заболевании, обусловленном весом пациента (например, АГ, СД 2-го типа или дислипидемия) как вспомогательное средство в дополнение к изменению образа жизни.
а) Лекарственные средства. В настоящее время для лечения ожирения с целью долгосрочного снижения массы тела одобрены пять лекарственных средств. Они включают Орлистат, Лоркасерин, Налтрексон + Бупропион, Фентермин + Топирамат и Лираглутид. Проведенный системный обзор и метаанализ 28 рандомизированных клинических исследований среди взрослых пациентов с избыточным весом и ожирением, получавших данные лекарственные средства для долгосрочного снижения веса, показали, что по сравнению с плацебо для каждого из данных средств регистрировалось достижение не менее 5% потери массы тела при 52 нед лечения.
Результаты, доступные в различных рандомизированных контролируемых исследованиях, способствовавшие одобрению лекарственных средств для снижения веса, доступных в данный момент, показали разную эффективность в отношении среднего процента потери веса и пропорции пациентов, достигнувших 5 и 10% снижения веса. Для Фентермина + Топирамата было выявлено наибольшее снижение массы тела по сравнению с плацебо, оно составило 8%, потом следовали Налтрексон + Бупропион и Лираглутид при 6% и Орлистат и Лоркасерин при 4,0-4,5% (табл. ниже).
