Острая почечная недостаточность (ОПН) у детей: причины, диагностика
Острая почечная недостаточность — внезапное, потенциально обратимое нарушение функций почек. Характерна олигурия [<0,5 мл/(кгхч)]. Данное состояние может быть классифицировано следующим образом:
• преренальная — частая причина у детей;
• почечная — характерна задержка жидкости и электролитов; часто присутствуют в моче кровь, белок и цилиндры; могут быть симптомы, характерные для сопутствующей патологии (например, болезни Шёнлейна-Геноха);
• постренальная — вследствие мочевой обструкции.
Острая почечная недостаточность на фоне хронической может быть заподозрена у ребёнка, отстающего в росте, с анемией и нарушением минерализации костей (почечная остеодистрофия).
• Острая почечная недостаточность на фоне хронической.
III. Постренальные причины ОПН:
• Обструкция:
- Врождённая.
- Приобретённая.
Ведение детей с остной почечной недостаточностью (ОПН). У детей с острой почечной недостаточностью подлежат мониторингу параметры гемодинамики и баланс жидкости. УЗИ позволяет выявить обструкцию мочевыводящих путей, уменьшенные почки при хронической почечной недостаточности или большие, яркие почки с потерей дифференцировки коркового и мозгового слоев, что типично для острого процесса.
Преренальная недостаточность. К этому состоянию предрасполагает гиповолемия. Концентрация натрия в моче резко снижена, поскольку организм пытается сохранить жидкость. Гиповолемия должна быть срочно скоррегирована заменным введением жидкости и поддержкой циркуляции в целях профилактики острого тубулярного некроза (ОТН).
Почечная недостаточность. При возникновении циркуляторной перегрузки ограничение введения жидкости и проведение пробы с диуретиками могут достаточно увеличить диурез, чтобы провести постепенную коррекцию натрия и водного баланса.
Высококалорийная низкобелковая диета уменьшает катаболизм, уремию и гиперкалиемию. Если причина почечной недостаточности не выявлена, то необходимо выполнить биопсию почек, чтобы идентифицировать быстро прогрессирующий гломерулонефрит, поскольку данное состояние нуждается в назначении иммунодепрессантов.
Существуют две наиболее распространённые почечные причины острой почечной недостаточности у детей в Великобритании — гемолитико-уремический синдром (ГУС) и ОТН; последний обычно возникает при полиорганной недостаточности в отделениях интенсивной терапии или после оперативных вмешательств на сердце.
Постренальная почечная недостаточность. Данное состояние требует выявления места обструкции и разгрузки его наложением нефростомы или катетеризацией мочевого пузыря. Оперативное лечение может быть выполнено только после коррекции объёма жидкости и электролитного баланса.
Показания к диализу при острой почечной недостаточности:
• неэффективность консервативного лечения;
• гиперкалиемия;
• тяжёлая гипо- или гипернатриемия;
• отёк лёгких или АГ;
• тяжёлый ацидоз;
• полиорганная недостаточность.
Метаболические нарушения при острой почечной недостаточности и их лечение:
1. Метаболический ацидоз. Лечение: бикарбонат натрия
2. Гиперфосфатемия. Лечение: карбонат кальция
3. Гиперкалиемия. Лечение: ионообменная смола с кальцием
4. Гипокальциемия. Лечение: сальбутамол, глюкоза и инсулин, диализ
Перитонеальный диализ — самый распространённый метод выбора для детей с острой почечной недостаточностью вследствие первичной болезни почек, поскольку технически легче выполним, чем гемодиализ. Если обменное переливание не приносит ожидаемого эффекта, то используют гемодиализ. В случае возникновения декомпенсации со стороны сердечной системы или гиперкатаболизма непрерывная артериовенозная или вено-венозная гемофильтрация или диализ обеспечивают нежный, непрерывный диализ и удаление жидкости.
Один из этих методов должен быть применён по выбору при полиорганной недостаточности, так как перитонеальный диализ при этом состоянии недостаточен для удаления продуктов катаболизма.
Если острая почечная недостаточность у детей не осложняется опасным для жизни состоянием (например, тяжёлой инфекцией после перенесённого кардиохирургического вмешательства или полиорганной недостаточностью), то, как правило, имеет хороший прогноз восстановления почек.
Острая почечная недостаточность:
• Преренальная — распространённая причина у детей из-за гиповолемии и циркуляторных нарушений.
• Почечная — чаще всего ГУС или полиорганная недостаточность.
• Постренальная — вследствие мочевой обструкции.
• Врачебная тактика — лечение основного заболевания, метаболических нарушений, диализ в случае необходимости.