Мягкие ткани при мастоидите. Субпериостальный абсцесс
Изменения мягких тканей сосцевидного отростк а наблюдаются часто при мастоидите в форме пастозности, припухания и гиперемии. Пастозность выражается некоторым ограничением подвижности и легким утолщением мягких тканей, что можно обнаружить при одновременной пальпации обоих сосцевидных отростков. Припухание проявляется в виде более значительного утолщения, видимого уже при осмотре заушной области, и сглаженности складки у места прикрепления ушной раковины. Гиперемия кожи свидетельствует об остро протекающем воспалении в мягких тканях и, возможно, имеющемся уже прорыве гноя в поднадкостничную область.
Такие изменения мягких тканей являются существенным симптомом мастоидита, особенно на 3—4-й неделе болезни, но они наблюдаются далеко не так часто и, кроме того, могут быть также при периостите и даже фурункуле слухового прохода.
Наиболее достоверными симптомами мастоидита являются следующие:
Опущение верхнезадней стенки наружного слухового прохода в костном отделе его есть проявление периостита передней стенки сосцевидного отростка и антрума. Оно может быть обнаружено при отоскопии в виде утолщения, суживающего слуховой проход. Наряду с таким провисанием верхнезадней стенки отмечается иногда и припухание нижнезадней стенки наружного слухового прохода, что вызывает концентрическое сужение его. Такое утолщение верхнезадней стенки можно смешать иногда с фурункулом или отслойкой задней стенки холестеатомой.
Субпериостальный абсцесс: прорыв гноя на наружную поверхность сосцевидного отростка и образование субпериостального абсцесса могут происходить в разных местах через щели, имеющиеся между пирамидой, чешуей и сосцевидным отростком, и через расплавленную кость. Сроки прорыва гноя, разумеется, бывают различны в зависимости от ряда моментов, но значение структуры сосцевидного отростка здесь очень велико: при пневматическом сосцевидном отростке с тонким кортикальным слоем и у детей с тонкой антральной стенкой прорыв возникает легче и быстрее: при плотном кортикальном слое — труднее и позднее.
У взрослых субпериостальный абсцесс образуется чаще всего не ранее 3—Ф-й недели, у детей первых лет жизни — на 8—10-й день заболевания.
Некоторые места прорыва, особенно в области верхушки, определяющие часто дальнейшее течение процесса, описаны различными авторами и вошли в номенклатуру как мастоидит Бецольда, Орлеанского, Муре, Чителли.
Наиболее частым пунктом прорыва является planum mastoideum, которая соответствует наружной стенке антрума и пронизана многими сосудистыми отверстиями. Через них гной может просачиваться на наружную поверхность кости. Сначала образуется инфильтрация мягких тканей, а затем в кости образуется фистула. Прорвавшийся под периост гной отслаивает мягкие ткани; все больше распространяясь по поверхности сосцевидного отростка, он выходит за пределы его. Отслаивая кожу, которая становится иногда гиперемированной, лоснящейся, гной распространяется на чешую височной кости, затылочную область и образует большего или меньшего размера субпериостальный абсцесс.
Он отодвигает кпереди и книзу ушную раковину и ясно определяется по припухлости тканей и асимметрии сосцевидных отростков; линия прикрепления ушной раковины сглаживается, слуховой проход суживается; абсцесс дает ясно ощутимую флюктуацию. Такой субпериостальный абсцесс является достаточно убедительным симптомом мастоидита. Необходимо, однако, исключить нагноение лимфатических узлов. Предоставленный собственному течению абсцесс может прорваться через мягкие ткани и образовать в них фистулу. Такая фистула в мягких тканях может по местоположению не совпадать с локализацией свища в кости.
Однако в некоторых случаях фурункул наружного слухового прохода, прорвавшись в мягкие ткани заушной области не под, а над периостом, маскирует субпериостальный абсцесс. С трудностями в диагностике приходится иногда сталкиваться и при лимфадените. особенно у детей. Лишь тщательно собранный анамнез, исследование слуха, обследование контуров верхушки сосцевидного отростка и рентгенологическое исследование дают возможность правильно поставить диагноз. В некоторых же случаях только пробный разрез по Уайльде (Wilde), обнаружение гноя в надпериостальном слое мягких тканей, отсутствие свища и изменений в периосте раскрывают истинную природу заболевания.
Другим более редким местом прорыва гноя является задняя стенка наружного слухового прохода. В этих случаях к обычному гноетечению из среднего уха присоединяется обильное отделяемое из наружного слухового прохода и грануляции на задней стенке его. Правильно оценить такое усиление гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении участка, откуда выделяется гной. Но и фурункул может давать сходную клиническую картину. Зондирование, обнаруживающее, свищевой ход, наличие других симптомов мастоидита и рентгенологический контроль дают обычно возможность дифференцировать и распознать мастоидит.
