Диагностика среднего отита. Дифференциация среднего отита
При критической оценке симптомов в типичных случаях распознавание острого среднего отита не представляет трудностей, особенно если больной попадает под наблюдение врача с первых часов: правильно собранный анамнез, внезапное острое начало с болью, понижение слуха и особенно отоскопия дают возможность в большинстве случаев безошибочно поставить диагноз. Однако не всегда больные точно знают о заболевании своего уха, если оно болело в раннем детстве и в последующем протекало без обострений и не вызывало боли; пользуясь одним, хорошо слышащим ухом, больные не замечают понижения слуха на другом.
Особенно большие трудности представляет иногда необходимость отличить сосочковое выпячивание в верхнем отделе барабанной перепонки при остром среднем отите от грануляции в этом месте при обострении хронического эпитимпанита. Только внимательное наблюдение за течением, повторная отоскония и выявление особенностей нарушения слуха может помочь правильно поставить диагноз.
По данным В. И. Воячека, при острых средних отитах отмечается равномерное понижение восприятия звука как высоких, так и низких камертонов при воздушном проведении. Нормальное восприятие через воздух высоких тонов при укорочении восприятия низких больше характерно для обострения хронических отитов. Брайен (Bryan) находил в эксудате при острых отитах и мастоидитах большие фагоциты, чего не бывает в эксудате при хронических средних отитах. При тяжелом течении болезни больших фагоцитов бывает много.
Вопрос о том, имеется ли серозное (катаральное) или гнойное воспаление, может быть решен только при соответствующей оценке отоскопической картины и общего состояния. Пока имеется ограниченная или даже диффузная гиперемия барабанной перепонки, но без инфильтрации ее до такой степени, чтобы неразличимы были опознавательные пункты, пока нет выпячивания ее, а температура остается в пределах субфебрильной и в крови нет патологических сдвигов, можно считать, что имеется острый серозный (катаральный) средний отит.
Появление выпячивания резко инфильтрированной барабанной перепонки, сохранение серовато-белой окраски ее после тщательной очистки уха, что может указывать на просвечивание гноя, температура до 39° и выше при общем плохом самочувствии, появление лейкоцитоза и сдвига в формуле белой крови влево дают основание считать, что острый отит перешел в фазу гнойного процесса. Разумеется, такой вывод является только относительно точным.
Иногда может представить затруднение дифференциальный диагноз между острым средним отитом и фурункулом наружного слухового прохода.
Нередко больные обращаются с жалобами на боль в ухе при отсутствии каких-либо воспалительных явлений как в наружном, так и среднем ухе. Такую боль нужно расценивать как иррадиирующую. Путем анализа нервных связей уха с сопредельными областями можно иногда обнаружить источник боли.
Исходя из этого, необходимо осмотреть полость рта и зубы, особенно нижние, которые могут быть источником этой боли; надо осмотреть глотку: иногда первым симптомом начинающегося паратонзиллярного абсцесса или утолщения боковых валиков глотки является иррадиирующая боль в ухе; аналогичную роль играют иногда камни небных миндалин и даже массивные скопления пробок в лакунах небных миндалин. Дисфагия на почве туберкулезных инфильтратов и язв в глотке и гортани может вызывать боль в ухе. Наконец, наиболее частой причиной иррадиирующих болей в ухе является невралгия тройничного и особенно затылочного нервов.
Таким образом, и в типичных случаях диагностика острого среднего отита требует уточнения анамнеза, всестороннего исследования больного и критической оценки общих и местных симптомов.