Техника одномоментной чреспузырной аденомэктомии. Местная гипотермия при аденомэктомии
Техника одномоментной чреспузырной аденомэктомии с применением местной гипотермии заключается в следующем.
При одномоментной аденомэктомии пользовались дугообразным виебрюшинным разрезом К. Г. Овнаганяна (1951), который позволяет создать широкую операционную рану,/хорошо осмотреть треугольник пузыря, создает удобства для манипулирования в шейке, наложения гемостатических швов.
У 14 больных с ранее наложенным надлобковым свищом мочевой пузырь вскрывали после» иссечения рубцов разрезом книзу. Рану мочевого пузыря расширяли под контролем глаза. После ревизии мочевого пузыря полупроводниковым электротермометром измеряли температуру в eгo полости. Затем инфильтрировали аденоматозные узлы и подкапсулярное пространство охлажденным до 4-5 °С стерильным 0,25% раствором новокаина.
В начале работы мы использовали шприц с возвратной пружиной, соединенной с емкостью, содержащей охлаждающий раствор.
В процессе работы выявили следующие недостатки этого способа: охлажденная жидкость нагревается в сосуде и особенно в шприце от рук хирурга; трудно создать необходимое давление при нагнетании; неудобно манипулировать в глубине раны длинной иглой, насаженной на шприц. Учитывая это, Б. И. Хлыстун (1981) создал приспособление, состоящее из двуполостного цилиндра.
Наружная полость с двумя штуцерами заполняется охладителем (охлажденным глицерином). Внутренняя полость, в которой движется поршень, заполняется охлажденным 0,25 % раствором новокаина.
Для контроля создаваемого в цилиндре давления в ручку поршня вмонтирован манометр. Градуировка на штоке поршня позволяет следить за количеством введенной жидкости. Соединение инъекционной иглы со шприцем при помощи гибкого шланга облегчает манипуляции в глубине раны при инфильтрирований тканей. Набор инъекционных игл позволяет подобрать иглу индивидуально по длине и диаметру в зависимости от конституции больного, величины и плотности аденоматозных узлов.
Этот «шприц» не только дает возможность инфильтрировать плотные аденоматозные узлы жидкостью с заданной температурой, давлением и скоростью, но может быть использован в послеоперационный период в качестве капельницы для орошения полости пузыря охлажденным бактериостатическим раствором. Теплоизоляционный слой предохраняет жидкость от согревания вне мочевого пузыря.
Инфильтрация узлов и подкапсулярного пространства проводится следующим образом. Инъекционной иглой, насаженной на гибкую двухстеночную трубку «шприца-манометра», прокалывают слизистую оболочку над одним из аденоматозных узлов и вводят охлажденный раствор под давлением 68,6—98 кПа в зависимости от плотности узла. Конец иглы продвигают в ткань опухоли.
Плотная тяжистая ткань аденомы очень плохо инфильтрируется и практически поршень остается без движения. Продвигая иглу от центра узла к периферии и одновременно поддерживая повышенное давление, замечают момент выхода кончика иглы к капсуле узла по началу движения поршня и падению стрелки манометра обычно до 29,4—39,2 кПа. Оставив в этом положении иглу, продолжают вводить охлажденный стерильный раствор (30—50 мл). Затем, возвратив кончик иглы к центру узла, меняют ее направление и вновь продвигают к периферии. Таким образом каждый пальпируемый узел инфильтруют со всех сторон. Инфильтрацию начинают с задней группы узлов, так как здесь процесс гидравлической отпрепаровки опухоли от капсулы хорошо контролируется пальцем, поднимающим железу со стороны прямой кишки.
При этом чувствуется своеобразное неравномерное наполнение тканей раствором с ощущением похрустывания. Сюда вводят наибольшее количество раствора — от 80 до 100 мл. Так как раствор распространяется вокруг узла во все стороны, начать отслойку целесообразней именно с этого места.
Затем инфильтрируют узел с наружной стороны, где контроль инфильтрации возможен только по скорости продвижения поршня и падению давления в манометре. При инфильтрации стенки узла со стороны опухоли, выступающей в просвет пузыря, дополнительно контроль производят пальцем, введенным в мочевой пузырь. Нагнетая раствор и постепенно вынимая иглу из узла, ощущаем набухание и отслойку тканей. Расслоение тканей быстро распространяется от иглы до перехода на сторону, прилегающую к мочеиспускательному каналу, где слизистая оболочка легко прорывается и раствор изливается в просвет пузыря.
Это обусловлено истончением и рыхлостью слизистой оболочки со стороны мочеиспускательного канала, ее сращением с узлами. Ткани здесь практически лишены крупных сосудов, так как мочеиспускательный канал удлиняется в процессе роста аденоматозных узлов иногда на 7 см и более. Избыток слизистой оболочки удаляют общепринятым способом вместе с аденоматозными узлами. Но если по каким-либо причинам слизистая оболочка со стороны мочеиспускательного канала остается, необходимо ее иссечь, так как она может некротизироваться и стать источником инфекции или образовать клапан, нарушающий мочеиспускание.
