Зоб — это увеличение ЩЖ. Нормальный объем ЩЖ при рождении ~1 мл и постепенно увеличивается с возрастом и ИМТ. Для оценки размера ЩЖ у детей старшего возраста (>5 лет) можно использовать правило большого пальца, при этом каждая доля ЩЖ приблизительно равна размеру дистальной фаланги большого пальца ребенка.
Дети с увеличенной ЩЖ могут иметь нормальную, недостаточную или избыточную выработку гормонов ЩЖ (эу-, гипо- или гипертиреоз соответственно).
Зоб может быть врожденным или приобретенным, эндемическим или спорадическим. Зоб часто является следствием повышенной секреции тиреотропина — ТСГ гипофизом в ответ на снижение уровней гормонов ЩЖ в плазме крови. Наиболее распространенной причиной зоба у детей выступает воспаление (хронический лимфоцитарный тиреоидит), а в эндемичных регионах — дефицит йода (эндемический зоб).
Другие причины включают врожденные нарушения синтеза гормонов ЩЖ (дисгормоногенез), выработку при болезни Грейвса АТл, стимулирующих рецепторы ТТГ (АТ-рТТГ), прием матерью антитиреоидных ЛП, струмогенные факторы, активирующие мутации рецептора ТТГ, или нарушения, сопровождающиеся неадекватной секрецией ТТГ. Увеличение ЩЖ также может возникать вследствие узлов ЩЖ или других инфильтративных процессов.
Большинство зобов обнаруживают случайно пациент, опекун, либо врач при физикальном обследовании. Выявление зоба должно побудить к выяснению его причины и оценке функции ЩЖ.
а) Врожденный зоб. Врожденный зоб обычно носит спорадический характер и является результатом дефекта синтеза фетального тироксина (Т4), который приводит к неонатальному гипотиреозу и зобу. Этот дефект может быть присущ ЩЖ плода или может быть вызван приемом антитиреоидных ЛП (метимазола или пропилтиоурацила) или йодидов во время беременности для лечения материнского тиреотоксикоза.
Эти ЛП проникают через плаценту и могут влиять на синтез гормона ЩЖ у плода. Неонатальные последствия наиболее тяжелы, когда чрезмерное лечение антитиреоидными ЛП также вызывает сопутствующий гипотиреоз у матери, тем самым уменьшая поступление материнского гормона ЩЖ, доступного плоду. Последствия для плода могут возникать даже при относительно низких дозах антитиреоидных ЛП; поэтому все женщины, получающие такие ЛП в III триместре, должны пройти исследование ЩЖ в сыворотке крови при рождении, даже если они клинически проявляются эутиреозом.
Введение гормона ЩЖ больным детям может быть показано при клиническом гипотиреозе или для уменьшения размера зоба (особенно если это вызывает обструкцию ДП). Гипотиреоз, вызванный материнскими антитиреоидными ЛП, является преходящим, и гормоны ЩЖ могут быть безопасно прекращены после того, как антитиреоидный ЛП был выведен новорожденным, обычно через 1-2 нед.
В дополнение к антитиреоидным ЛП, другие ЛС, содержащие значительное количество йода, могут вызвать врожденный зоб, включая амиодарон и некоторые запатентованные ЛП от кашля, используемые для лечения БА.
Увеличения ЩЖ при рождении иногда бывает достаточно, чтобы вызвать нарушение дыхания, которое мешает кормлению грудью и даже может привести к смерти. Голова может находиться в крайнем разогнутом положении. У беременных женщин, получающих чрезмерные дозы антитиреоидных ЛП, пренатальный диагноз даже массивного фетального зоба часто можно скорректировать с помощью отмены или снижения дозы принимаемых матерью ЛС с в/амниотическим введением гормонов ЩЖ или без него.
При тяжелой постнатальной обструкции ДП показана частичная тиреоидэктомия, а не трахеостомия (рис. 1).
Рисунок 1. Врожденный зоб в младенчестве: А — большой врожденный зоб у ребенка, рожденного от матери с тиреотоксикозом, которая лечилась йодидами и метимазолом во время беременности; В — другой младенец в возрасте б нед с усиливающимся нарушением дыхания и объемным образованием в области шеи с рождения. Во время операции был обнаружен объемный зоб, почти полностью охватывающий трахею. Обратите внимание на отклонение вперед и сжатие трахеи сзади. Частичная тиреоидэктомия позволила полностью устранить симптомы. Очевидно, почему трахеостомия не подходит для лечения в подобных случаях. Причина возникновения зоба не обнаружена
Зоб почти всегда присутствует у младенцев с неонатальным гипертиреозом на фоне болезни Грейвса. В этом случае увеличение ЩЖ происходит в результате трансплацентарного прохождения материнских АТл, стимулирующих рецептор ТТГ. Данный зоб обычно небольших размеров и сопровождается у младенца клиническими симптомами гипертиреоза. У матери в анамнезе часто присутствует болезнь Грейвса, однако иногда данный диагноз может быть установлен при исследовании неонатального гипертиреоза. Редкой причиной врожденного зоба с гипертиреозом также выступают активирующие мутации рецептора ТТГ.
В случаях врожденного зоба и гипотиреоза, причина которых не может быть идентифицирована на основании истории болезни матери или приема ЛП, следует подозревать внутренний дефект синтеза гормона ЩЖ (дисгормоногенез). Программы неонатального скрининга выявляют врожденный гипотиреоз, вызванный подобным дефектом, у 1:30 000 младенцев. Следует немедленно начать лечение гормонами ЩЖ.
Если есть подозрение на конкретный дефект, можно рассмотреть возможность генетического тестирования для выявления соответствующей мутации. Для выявления зоба у будущего плода может быть показан мониторинг последующих беременностей с помощью УЗИ.
Синдром Пендреда характеризуется семейным зобом и нейросенсорной тугоухостью. Данный синдром вызван мутацией в гене SLC26A4, кодирующем пендрин — хло-рид/йодид-транспортер, экспрессируемый в ЩЖ и улитке внутреннего уха. Дефекты пендрина приводят к аномальной организации йодида в ЩЖ и могут вызвать врожденный зоб. Однако более частым проявлением бывает нейросенсорная тугоухость с развитием эутиреоидного зоба в более позднем возрасте.
Дефицит йода как причина врожденного зоба редко встречается в развитых странах, но сохраняется в эндемичных регионах. Важно отметить, что серьезный дефицит йода на ранних сроках беременности может вызывать неврологические нарушения во время в/утробного развития даже в отсутствие зоба. Это реально, поскольку недостаток йода способен приводить к гипотиреозу как у плода, так и у матери и тем самым снижает защитную передачу плоду материнских гормонов ЩЖ.
Если при пальпации зоб имеет дольчатую структуру, асимметричен, твердой консистенции или необычно большого размера, в ДД необходимо включать тератому ЩЖ или близлежащих областей.
б) Интратрахеальный зоб. Одна из многих потенциальных эктопических локализаций ткани ЩЖ — трахея. Ткань ЩЖ обычно располагается под слизистой оболочкой трахеи и часто является продолжением нормально расположенной железы. Как эутопическая, так и эктопическая ткань ЩЖ предрасположены к развитию зоба. Поэтому, когда обструкция ДП вызвана зобом, необходимо выяснить, где локализована обструкция — внетрахеально или интратрахеально. Если обструктивные проявления выражены слабо, введение левотироксина натрия обычно уменьшает размер зоба. При тяжелых симптомах показано хирургическое удаление интратрахеального зоба.
в) Эндемический зоб и кретинизм:
1. Этиология. Зоб, вызванный дефицитом йода, называется эндемическим зобом, а кретинизм относится к клиническим проявлениям тяжелого гипотиреоза в раннем возрасте. Хорошо известна связь недостаточного поступления йода с пищей с эндемическим зобом и кретинизмом. ЩЖ может преодолеть умеренный дефицит йода за счет повышения эффективности синтеза гормонов ЩЖ. Йод, высвобождающийся в периферических тканях, быстро возвращается в железу, что увеличивает скорость синтеза тиреоидных гормонов и повышает соотношение трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).
Эта повышенная активность достигается компенсирующей гипертрофией и гиперплазией ЩЖ (зобом). В регионах с острым дефицитом йода данные компенсаторные механизмы недостаточны, что может привести к гипотиреозу. По оценкам ВОЗ, почти 2 млрд человек в настоящее время имеют недостаточное потребление йода, включая одну треть детей школьного возраста по всему миру. Таким образом, несмотря на значительный прогресс глобальных усилий по сокращению дефицита йода, данное состояние остается ведущей причиной предотвратимой умственной отсталости.
Поскольку морская вода богата йодом, содержание йода в рыбе и моллюсках высокое. Поэтому эндемический зоб среди населения прибрежных районов встречается редко. Йода не хватает в воде и местных продуктах питания на западе Тихого океана, а также в районах Великих озер США. Дефицит йода в диете еще более выражен в некоторых альпийских долинах, Гималаях, Андах, Конго и высокогорьях Папуа-Новой Гвинеи. Йодированная соль обеспечивает отличную профилактику йодной недостаточности, а в США и многих других странах, внедривших программы йодирования соли, эндемический зоб практически исчез.
Дальнейшее потребление йода в США обеспечивается йодатами, используемыми в выпечке, йодсодержащими красителями и йодсодержащими дезинфицирующими средствами, используемыми в молочной промышленности. Рекомендуемые к потреблению с продуктами питания в США дозы йода:
• младенцы до 6 мес: 110 мкг/сут;
• младенцы 7-12 мес: 130 мкг/сут;
• дети 1-8 лет: 90 мкг/сут;
• дети 9-13 лет: 120 мкг/сут;
• дети 14 лет и старше: 150 мкг/сут;
• беременные: 220 мкг/сут;
• кормящие женщины: 290 мкг/сут.
В РФ, согласно «Методическим указаниям от 24.07.2001. № МУ 2.3.7.1064-01», рекомендуются следующие нормы потребления йода с продуктами питания:
В то время как общее потребление йода с пищей в США считается адекватным, последнее исследование NHANES (Национальное исследование здоровья и питания), проведенное с 2007 г. по 2010 г., сообщает, что средняя концентрация йода в моче беременных женщин в США упала до <150 мкг/л.
Это указывает на умеренный дефицит йода и подчеркивает риск повторного возникновения дефицита йода в промышленно развитых странах по мере снижения потребления соли. Данные риски могут быть уменьшены за счет постоянного отслеживания йодного статуса, корректировки уровней йодирования соли и целевого приема пищевых добавок уязвимыми подгруппами населения (напр., продвижением йодсодержащих пренатальных витаминов).
2. Клинические проявления. При легком дефиците йода увеличение ЩЖ обычно незаметно, за исключением случаев возрастания потребности в синтезе гормонов ЩЖ, напр. во время быстрого роста в подростковом возрасте и во время беременности. В регионах с умеренным дефицитом йода зоб, наблюдаемый у школьников, может исчезнуть с наступлением зрелости и вновь появиться во время беременности или кормления грудью.
Йододефицитный зоб чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. В регионах с серьезным дефицитом йода, таких как гиперэндемичные высокогорные районы Папуа-Новой Гвинеи, большим зобом страдает почти половина населения, среди которого также распространен эндемический кретинизм (рис. 2).
Рисунок 2. Мальчик 14 лет с крупным узловым зобом был замечен в 2004 г. в районе с тяжелой йодной недостаточностью, расположенном на севере Марокко. У него обнаружено сдавление трахеи и пищевода с охриплостью голоса, вероятно, вызванной повреждением возвратных гортанных нервов
У лиц с эндемическим зобом уровень Т4 в сыворотке крови часто снижен, хотя клинический гипотиреоз встречается редко. Это верно для Папуа-Новой Гвинеи, Конго, Гималаев и Южной Америки. Несмотря на низкое содержание Т4 в сыворотке крови, концентрация ТТГ часто в норме или лишь умеренно повышена из-за высоких уровней Т3. Фактически содержание Т3 повышено даже у пациентов с нормальным уровнем Т4.
Это отражает тот факт, что дефицит йода приводит преимущественно к секреции ЩЖ Т3 и адаптивному возрастанию периферической конверсии Т4 в Т3.
Эндемический кретинизм служит наиболее серьезным последствием йодной недостаточности и встречается только в географической ассоциации с эндемическим зобом. Термин эндемический кретинизм включает два различных, но частично совпадающих синдрома: неврологический тип и микседематозный тип. Заболеваемость двумя данными типами варьирует в разных популяциях. В Папуа-Новой Гвинее почти исключительно встречается неврологический тип, тогда как в Конго преобладает микседематозный тип. Однако во всех эндемичных районах встречаются оба типа, а у некоторых людей возможны промежуточные или смешанные проявления.
Неврологический синдром характеризуется умственной отсталостью, глухотой, нарушением позы и походки, а также пирамидными знаками, такими как клонус стопы, симптом Бабинского и повышение коленного рефлекса. Больные имеют зоб без или с незначительным нарушением функции ЩЖ, нормальное половое развитие и отсутствие нарушений роста. Лица с микседематозным синдромом также являются умственно отсталыми, глухими и имеют неврологические симптомы, но в отличие от больных неврологическим типом у них отмечается задержка роста и полового созревания, микседема и отсутствие зоба.
Уровень Т4 в сыворотке крови снижен, а ТТГ — заметно повышен. Задержка созревания скелета может длиться до третьего десятилетия жизни и более. УЗИ показывает атрофию ЩЖ.
3. Патогенез. Патогенез неврологического синдрома объясняется недостаточностью йода у матери и гипотироксинемией во время беременности, что приводит к в/утробному и постнатальному гипотиреозу. Хотя некоторые исследователи связывают повреждение ГМ с прямым эффектом дефицита элементарного йода у плода, большинство полагает, что неврологические симптомы вызваны комбинированной гипотироксинемией плода и матери. Имеются данные о наличии рецепторов тиреоидных гормонов в мозге плода уже на 7 нед гестации.
Хотя здоровая ЩЖ плода не начинает вырабатывать значительного количества гормонов ЩЖ до середины гестации, уже через 6 нед в амниотической жидкости содержится измеримый уровень Т4, почти наверняка материнского происхождения. Указанные данные подтверждают роль материнского гормона ЩЖ в развитии ГМ плода в I триместре. Кроме того, имеются данные о трансплацентарном проникновении материнских гормонов ЩЖ в организм плода, что в норме может ослабить влияние гипотиреоза плода на развивающуюся НС во второй половине беременности.
Таким образом, дефицит йода у матери влияет на развитие ГМ плода как в I триместре, так и на протяжении всей беременности. Потребление йода после рождения часто бывает достаточным для нормализации или минимального нарушения функции ЩЖ.
Патогенез микседематозного синдрома, приводящего к атрофии ЩЖ, изучен менее подробно. Дополнительные факторы окружающей среды, провоцирующие поддержание постнатального гипотиреоза, включают дефицит селена, прием зобогенных пищевых продуктов, тиоцианатов и инфицирование Yersinia (табл. 1). Исследования, проведенные в западном Китае, показывают, что также может играть роль аутоиммунное поражение ЩЖ.
Некоторые авторы предположили, что иммуноглобулины, блокирующие рецепторы ТТГ, в редких случаях встречающиеся у младенцев со спорадическим врожденным гипотиреозом, могут играть роль в развитии микседематозного кретинизма с атрофией ЩЖ, но не эутиреоидного кретинизма; однако другое исследование не смогло подтвердить данные результаты, поэтому потенциальная роль иммуноглобулинов, блокирующих рецепторы ТТГ, остается неясной.
4. Лечение. Во многих развивающихся странах введение женщинам однократно в/м йодированного макового масла предотвращает дефицит йода во время будущих беременностей примерно на 5 лет. Данная форма терапии, назначаемая детям <4 лет с микседематозным кретинизмом, приводит к эутиреозу через 5 мес. Дети старшего возраста плохо реагируют, а взрослые вообще не отвечают на инъекции йодированного масла, что указывает на неспособность ЩЖ синтезировать гормон; таким пациентам требуется лечение Т4.
Благодаря усилиям ВОЗ и ее программе всеобщего йодирования соли количество домашних хозяйств во всем мире, имеющих доступ к адекватно йодированной соли, увеличилось с <10% в 1990 г. до 70% в 2012 г. В китайской провинции Синьцзян, где обычные методы добавления йода не оказались эффективными, йодирование поливной воды привело к повышению уровня йода в почве, животных и людях. В других странах йодированная соль в программах школьного питания обеспечивает детям потребление необходимого им количества йода. Тем не менее политические, экономические и практические препятствия ограничивают включение йодированных продуктов в рацион питания по всему миру.
г) Приобретенный зоб. Приобретенный зоб обычно носит спорадический характер и может развиваться по разным причинам. Пациенты обычно эутиреоидны, но могут иметь гипотиреоз или гипертиреоз. Наиболее частой причиной приобретенного зоба служит хронический лимфоцитарный тиреоидит. Более редкие причины у детей включают безболезненный спорадический тиреоидит и подострый или болезненный тиреоидит (болезнь де Кервена).
Зоб может быть вызван избыточным потреблением йодида и некоторых ЛС (амиодарона и лития), а также врожденными дефектами гормоногенеза в ЩЖ. Возникновение расстройства у братьев и сестер, его начало в раннем возрасте и возможная связь с гипотиреозом (гипотиреоз при зобе) позволяют диагностировать врожденный дисгормоногенез.
1. Зоб, вызванный йодидами. Чрезмерное введение йода может привести к зобу. Йод содержится в отхаркивающих ЛС, применяемых при хроническом реактивном заболевании ДП или кистозном фиброзе. У большинства детей с зобом, вызванным йодидами, в основе лежит хронический лимфоцитарный тиреоидит или субклинический врожденный дефект синтеза гормонов ЩЖ. В здоровой ЩЖ острое поступление больших доз йода подавляет органификацию йода и синтез гормонов ЩЖ (эффект Вольфа-Чайкова).
Данный эффект непродолжителен и не приводит к стойкому гипотиреозу. Если введение йода продолжается, механизм ауторегуляции ограничивает захват йодида, позволяя снизить его уровень в ЩЖ и восстановить нормальную органификацию йода. У пациентов с зобом, вызванным йодом, данного процесса не происходит, что объясняется нарушением синтеза гормонов ЩЖ.
- Йододефицитный зоб. Дефицит йода считается наиболее частой причиной эндемического зоба во всем мире, но добавление йодированной соли практически искоренило данное заболевание в США. Диета с жестким ограничением йода может привести к зобу с гипотиреозом у детей и подростков или у новорожденных, рожденных от матерей с тяжелым дефицитом йода (концентрация йода в моче <50 мкг/л).
У детей с умеренным или тяжелым дефицитом йода и зобом наблюдается субклинический или легкий гипотиреоз, но содержание в сыворотке крови Т3 может быть в норме или повышено из-за преимущественной секреции Т ЩЖ. Данных пациентов можно лечить назначением содержащих йод пищевых добавок или левотироксина.
- Зобогенные вещества. Некоторые продукты питания содержат зобогенные вещества (см. табл. 1). Данные вещества вряд ли вызовут зоб при изолированном употреблении, но могут способствовать формированию зоба при потреблении пограничных количеств йода.
Лития карбонат может вызвать зоб и гипотиреоз у детей. Литий снижает синтез и высвобождение Т4 и Т3; механизм возникновения зоба или гипотиреоза аналогичен описанному для зоба, вызванного йодидами. Литий и йодиды действуют синергетически, вызывая зоб, поэтому следует избегать их совместного использования.
Амиодарон — ЛП, используемый для лечения аритмии, богат йодом и может вызывать дисфункцию ЩЖ с зобом. Он также является ингибитором дейодиназы 1-го типа и предотвращает превращение Т4 в Т3. Амиодарон может вызывать гипотиреоз, особенно у пациентов с основным аутоиммунным заболеванием ЩЖ. У других пациентов данный ЛП может вызывать тиреотоксикоз в результате преходящего тиреоидита или эффекта йода-Базедова (индуцированного йодом гипертиреоза).
2. Простой зоб (коллоидный зоб). У некоторых детей с эутиреоидным зобом бывает простой зоб — состояние неизвестной этиологии, не связанное с гипо- или гипертиреозом и не вызванное воспалением или неоплазией. Простой зоб чаще встречается у девочек, может быть семейным и достигает пика распространенности в подростковом возрасте. Гистологическое исследование ЩЖ либо в норме, либо выявляет фолликулы различного размера, уплотнение коллоида и уплощение эпителия. Размер зоба вариабелен. Иногда он может быть твердым, асимметричным или узловатым.
Уровень ТТГ в норме или снижен, сцинтиграфия ЩЖ в норме, а антитиреоидные АТл отсутствуют. Отличить данное состояние от лимфоцитарного тиреоидита без биопсии может быть затруднительно, но биопсия обычно не показана. Простой зоб обычно постепенно уменьшается в размерах в течение нескольких лет в отсутствие лечения. Пациентов следует периодически обследовать повторно, т.к. у некоторых из них наблюдается хронический лимфоцитарный тиреоидит без АТл и, следовательно, существует риск изменения функции ЩЖ.
3. Многоузловой зоб. Многоузловой зоб обычно представляет собой твердый зоб с дольчатой поверхностью и одним или несколькими пальпируемыми узлами. Могут присутствовать участки кистозного перерождения, кровоизлияний или фиброза. Заболеваемость данной патологией заметно снизилась при употреблении соли, обогащенной йодом. УЗИ позволяет выявить множественные узлы, нефункциональные по данным сцинтиграфии ЩЖ. Исследование функции ЩЖ обычно в норме.
У некоторых детей с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом развивается многоузловой зоб. В таких случаях может быть повышен ТТГ и возможно обнаружение антитиреоидных АТл. У детей может развиться токсический многоузловой зоб, характеризующийся гипертиреозом и подавлением секреции ТТГ.
Данное состояние также может возникать у детей с синдромом Мак-Кьюна-Олбрайта или активирующими мутациями рецептора ТТГ. Если гипофункционирующие узлы в составе многоузлового зоба вырастают до значительных размеров (>1 см), следует рассмотреть возможность тонкоигольной аспирационной биопсии для исключения ЗНО.
4. Токсический зоб (гипертиреоз). См. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
