Гипотиреоз — это состояние, характеризующееся недостаточным уровнем циркулирующих гормонов щитовидной железы. Гипотиреоз практически всегда является результатом недостаточной продукции тиреоидных гормонов, вызванной либо патологией самой щитовидной железы (первичный гипотиреоз), либо снижением стимуляции ТТГ (центральный или вторичный гипотиреоз; табл. 1). Гипотиреоз может присутствовать с рождения (врожденный) или быть приобретенным, хотя некоторые приобретенные случаи возникают вследствие врожденных дефектов, при которых начало гипотиреоза отсрочено.
а) Врожденный гипотиреоз. Большинство случаев врожденного гипотиреоза вызваны аномальным развитием ЩЖ (дисгенезия ЩЖ), а меньшая их часть возникает вследствие врожденных нарушений синтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез) или др. более редких причин. Большинство младенцев с врожденным гипотиреозом выявляются при проведении неонатального скрининга на первой неделе после рождения, до того как разовьются какие-либо явные клинические признаки и симптомы.
В районах, где неонатальный скрининг не проводится, у младенцев с выраженным нарушением симптомы появляются в течение первой недели жизни, а у младенцев с более легким гипотиреозом явные клинические проявления могут отсутствовать месяцами.
1. Эпидемиология. Первоначально заболеваемость врожденным гипотиреозом во всем мире на основании национальных программ неонатального скрининга регистрировалась на уровне 1:4000 детей первого года жизни. За последние несколько десятилетий установленная заболеваемость возросла до -1:2000, главным образом потому что появление более строгих алгоритмов скрининга привело к выявлению менее выраженных случаев гипотиреоза.
По данным исследований, проводимых в США, заболеваемость ниже среди афроамериканцев и выше среди американцев азиатского происхождения и выходцев с Тихоокеанских островов, латиноамериканцев и коренных американцев по сравнению с младенцами белого населения.
2. Этиология. См. табл. 1.
б) Первичный гипотиреоз:
1. Дисгенезия щитовидной железы. Дисгенезия ЩЖ — это наиболее распространенная причина постоянной формы врожденного гипотиреоза, составляющая 80-85% случаев. В 33% случаев дисгенезии ткань ЩЖ полностью отсутствует (агенезия). У других 66% младенцев наблюдаются зачатки ткани ЩЖ, расположенной либо в типичном месте (гипоплазия), либо имеющей эктопическую локализацию в любом месте на протяжении эмбриологического пути опущения ЩЖ, от основания языка (язычная ЩЖ) до нормального положения. Дисгенезия ЩЖ возникает в два раза чаще у девочек, чем у мальчиков.
Причины дисгенезии ЩЖ по большей части неизвестны. Дисгенезия ЩЖ обычно возникает спорадически, но сообщалось и о семейных случаях. Аномалии развития ЩЖ, такие как кисты щитовидно-язычного протока и гемиагенезия ЩЖ, наблюдаются у 8-10% родственников первой линии младенца с дисгенезией ЩЖ. Однако неясно, существует ли здесь истинная генетическая предрасположенность, особенно учитывая высокую степень дискордантности при дисгенезе ЩЖ у монозиготных близнецов.
2-5% случаев дисгенезии ЩЖ вызваны генетическими дефектами в одном из нескольких факторов транскрипции, которые важны для морфогенеза и дифференцировки ЩЖ, включая NKX2.1 (ранее TTF1), FOXE1 (ранее TTF2) и РАХ8. NKX2.1 экспрессируется в ЩЖ, легких и ЦНС, а рецессивные мутации в NKX2-1 вызывают дисгенезию ЩЖ, дыхательные расстройства и неврологические нарушения (включая хорею и атаксию), несмотря на раннее начало лечения тиреоидными гормонами.
Рецессивные мутации в FOXE1 вызывают дисгенезию ЩЖ, формирование непослушных или вьющихся волос, незаращение твердого нёба, а иногда атрезию хоан и расщепление надгортанника (синдром Бамфорта-Лазаря). РАХ8 экспрессируется в ЩЖ и почках, а доминантные мутации РАХ8 ассоциированы с дисгенезией ЩЖ и почек, а также с пороками развития мочеточников.
У пациентов с врожденным гипотиреозом, включая агенезию или гипоплазию ЩЖ, были описаны инактивирующие мутации рецептора к ТТГ (TSHR). Мутации TSHR м.б. гомозиготными или гетерозиготными с параллельной мутацией в др. гене, ответственном за развитие врожденного гипотиреоза (таком как DUOX2 или TG; см. далее), или без нее. У младенцев с выраженным дефектом TSHR отмечается повышение уровней ТТГ, что выявляется при скрининге новорожденных, в то время как у пациентов с легким нарушением может сохраняться состояние эутиреоза без лечения.
Врожденный гипотиреоз также может возникнуть у младенцев с псевдогипопаратиреозом типа 1а. У таких пациентов наблюдаются соматические инактивирующие мутации стимулирующей α-субъединицы G-белка Gsa (GNAS), что приводит к нарушению сигнального пути рецептора к ТТГ.
2. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез). Целый ряд дефектов биосинтеза тиреоидных гормонов составляет 15% случаев постоянной формы врожденного гипотиреоза, согласно программам неонатального скрининга (1:30 000-50 000 живорождений). Эти дефекты обычно передаются АуР-путем. В связи с тем, что ЩЖ в норме отвечает на повышенную стимуляцию ТТГ, практически всегда имеется зоб. В случае неполного дефекта синтеза начало гипотиреоза м.б. отсрочено.
3. Нарушение транспорта йода. Нарушение поглощения йода встречается крайне редко и является результатом мутаций NIS, ответственного за концентрирование йода в ЩЖ. Среди всех зарегистрированных случаев оно было обнаружено у 9 младенцев из секты гуттеритов, являющихся родственниками; 50% случаев имеют японское происхождение. Кровное родство является фактором в 30% случаев.
В прошлом клинический гипотиреоз с зобом или без него часто развивался в течение первых нескольких месяцев жизни, и такое состояние выявлялось при помощи неонатального скрининга. Однако у жителей Японии начало зоба и гипотиреоза может быть отложено до наступления возраста 10 лет, возможно, из-за очень высокого содержания йода в японской диете.
При этом заболевании механизм накопления йода в ЩЖ и слюнных железах нарушен. В отличие от др. нарушений синтеза тиреоидных гормонов, отмечается низкое поглощение радиоактивного йода и пертехнетата. Снижение соотношения слюнажровь в плане содержания 123I поддерживает диагноз, который подтверждается при обнаружении мутации в гене NIS. Данное состояние отвечает на лечение большими дозами калия йодида, однако лечение левотироксином предпочтительнее.
4. Синдром Пендреда — это АуД-заболевание, состоящее из нейросенсорной тугоухости и зоба. Синдром Пендреда вызван мутацией хлорид-йодидного транспортного белка пендрина (SLC26A4), который экспрессируется в ЩЖ и улитке внутреннего уха. Пендрин обеспечивает транспорт йодида через апикальную мембрану фолликулярной кл. в коллоид, где происходит его органификация и встраивание в тирозиновые остатки на тиреоглобулине. У пациентов с мутацией гена пендрина отмечается нарушение органификация йодида и положительный результат пробы с поглощением перхлората.
Мутации пендрина являются относительно распространенной генетической причиной нейросенсорной тугоухости, однако у некоторых пациентов, диагноз которых был поставлен благодаря наличию у них нарушения слуха, зоб или дисфункция ЩЖ отсутствуют. Это открытие породило предположение, что пендрин не является единственным апикальным транспортером йода в ЩЖ, но на сегодняшний день др. такой транспортер определен не был.
5. Нарушение органификации йода. Дефекты органификации йода являются наиболее распространенным типом нарушений синтеза тиреоидных гормонов. После того как йодид был поглощен ЩЖ, происходит его быстрое окисление до реактивного йода, который затем встраивается в тирозиновые остатки на тиреоглобулине. Эти реакции катализируются ключевым ферментом тиреопероксидазой (ТПО), также для них требуется местно образованный Н2О2 и гематин (кофактор).
Могут возникнуть дефекты любого из этих компонентов, при этом отмечается значительная гетерогенность клинических и биохимических признаков. В рамках голландской программы неонатального скрининга было обнаружено 23 ребенка с абсолютным дефектом органификации (1 из 60 000 живорожденных), но его распространенность в др. регионах неизвестна. Характерным признаком у пациентов с этим дефектом является выраженная радиоактивность ткани ЩЖ при введении перхлората или тиоцианата через 2 ч после введения тестовой дозы радиоактивного йода (поглощение радиоактивного йода составляет 40-90% после введения перхлората по сравнению с <10% у здоровых людей). В отношении детей с врожденным гипотиреозом был описан ряд мутаций в гене ТПО.
Фермент двойная оксидаза 2 (DUOX2) продуцирует Н2О2, который требуется для органификации йодида. Мутации DUOX2 могут стать причиной постоянного или транзиторного врожденного гипотиреоза. Ранее считалось, что моноаллельные мутации DUOX2 вызывают развитие транзиторного заболевания, а биаллельные мутации становятся причиной постоянной формы заболевания, однако в некоторых случаях наблюдалась обратная ситуация, т.о., эти взаимосвязи остаются неясными. У 15-40% пациентов с выраженным дисгормоногенезом были описаны мутации DUOX2 с частотой мутаций >50-60%, по данным исследований, проведенных в Китае и Южной Корее.
Активатор созревания двойной оксидазы 2 (DUOXA2) необходим для проявления ферментативной активности DUOX2, а рецессивные мутации DUOXA2 являются довольно редкой причиной врожденного гипотиреоза.
6. Нарушение синтеза тиреоглобулина. Нарушения синтеза тиреоглобулина характеризуются развитием врожденного гипотиреоза с зобом и отсутствием или низким уровнем циркулирующего тиреоглобулина. Было описано более 40 различных мутаций гена тиреоглобулина (TG).
7. Нарушения дейодирования. Монойодтирозин и дийодтирозин в норме образуются из тиреоглобулина вместе с Т4 и Т3. Ген IYD (ранее DEHAL1) кодирует фермент ЩЖ йодтирозин-дейодиназу, который дейодирует эти промежуточные продукты и обеспечивает повторное вхождение высвобожденного йодида в цикл синтеза тиреоидных гормонов. Экскреция монойодтирозина и дийодтирозина с мочой у пациентов с редкими мутациями IYD быстро приводит к развитию тяжелого дефицита йода, ведущего к гипотиреозу и зобу, которые могут появиться вскоре после рождения, или же их начало м.б. отсрочено на месяцы или годы.
8. Нарушение транспорта тиреоидных гормонов. Прохождение тиреоидных гормонов внутрь клетки облегчается специфическими транспортерами плазматической мембраны. Мутации транспортера МСТ8 (SLC16A2), расположенного на Х-хромосоме, улучшают перемещение Т4 и Т3 внутрь клеток. Это приводит к тяжелым неврологическим проявлениям, включая выраженную задержку в развитии, снижение мышечной массы, дизартрию, атетозные движения и гипотонию, которая прогрессирует до спастической параплегии (синдром Аллана-Херндона-Дадли).
Этот синдром также характеризуется повышенным уровнем Т3, низким уровнем Т4 и нормальным или слегка повышенным уровнем ТТГ в сыворотке крови.
9. Антитела, блокирующие рецепторы тиреотропина. Материнские АТл, блокирующие рецепторы ТТГ (TRBAb), являются причиной ~2% случаев врожденного гипотиреоза, выявленного программами неонатального скрининга (1:50 000-100 000 детей грудного возраста). Прошедшие через плаценту материнские TRBAb подавляют связывание ТТГ с его рецептором у новорожденного. Наличие этого состояния следует предположить в случае наличия в анамнезе у матери аутоиммунного заболевания ЩЖ, включая хронический лимфоцитарный тиреоидит или болезнь Грейвса, гипотиреоз у матери или транзиторный врожденный гипотиреоз у старших братьев или сестер. Однако TRBAb могут стать причиной врожденного гипотиреоза даже при отсутствии каких-либо заболеваний ЩЖ в анамнезе матери.
При подозрении необходимо измерять уровень TRBAb у матери (измерение Ig, ингибирующих связывание ТТГ) во время беременности. У младенцев с данным нарушением и их матерей также могут обнаруживаться АТл, стимулирующие рецепторы к ТТГ, и антитела к ТПО. Характерно выявление нормально расположенной, но уменьшенной в размерах ЩЖ по данным УЗИ; тем не менее часто ткань ЩЖ не будет обнаруживаться при помощи сцинтиграфии с пертехнетатом технеция или 123I, т.к. нарушение функции TSHR подавляет поглощение йода ЩЖ. Уровни тиреоглобулина в сыворотке крови также низкие. На начальных этапах требуется лечение левотироксином, но ремиссия гипотиреоза наступает ~ через 3-6 мес, как только TRBAb будут полностью выведены из кровотока.
Верная диагностика этой причины врожденного гипотиреоза предотвращает назначение ненужного длительного лечения и предупреждает клинициста о возможном возникновении подобной ситуации при следующих беременностях. Прогноз в целом благоприятный, однако у пациентов, у чьих матерей во время беременности наблюдался недиагностированный (или оставленный без лечения) гипотиреоз, вызванный наличием TRBAb, может возникать задержка в развитии.
10. Введение радиоактивного йода. Гипотиреоз новорожденных может возникать при введении радиоактивного йода матери во время беременности (которая обычно не распознана) для лечения болезни Грейвса или рака ЩЖ. ЩЖ плода способна захватывать йод к 70-75-му дню гестации. Т.о., всем женщинам детородного возраста перед назначением 131I необходимо проводить тест на беременность, независимо от наличия менструации или предоставленных данных о контрацепции. Введение радиоактивного йода женщинам в период лактации также противопоказано, т.к. он выводится с грудным молоком.
11. Воздействие йода. Врожденный гипотиреоз может быть результатом воздействия избыточного количества йодидов на плод. В/утробное воздействие может происходить при использовании йодсодержащих антисептиков при подготовке кожи к проведению кесарева сечения или для окрашивания шейки перед родами. Также были описаны случаи гипотиреоза у младенцев, которые находились исключительно на грудном вскармливании и матери которых принимали большое суточное количество йода (до 12 мг) в виде пищевых добавок или же потребляли большое количество богатых йодом морепродуктов. Йод-индуцированный гипотиреоз является транзиторным и существует до тех пор, пока не будет прекращено воздействие йода, причем его не следует путать с другими формами врожденного гипотиреоза.
У новорожденных, особенно с НМТ при рождении, местные йод-содержащие антисептики, применяемые в отделениях новорожденных и во время операций, могут стать причиной транзиторного гипотиреоза, который м.б. обнаружен при скрининговом обследовании новорожденных. В отношении детей более старшего возраста избыток йода может присутствовать в запатентованных ЛП, используемых для лечения БА, или в амиодароне — антиаритмическом ЛП с высоким содержанием йода. В большинстве этих случаев наблюдается зоб.
12. Дефицит йода (эндемический зоб). Дефицит йода или эндемический зоб является наиболее распространенной причиной врожденного гипотиреоза во всем мире. Рекомендованное потребление йода для взрослых составляет 150 мкг/сут с увеличением до 220 мкг в период беременности для обеспечения потребностей плода. Несмотря на попытки многих стран по введению универсального йодирования соли, экономические, политические и практические обстоятельства продолжают препятствовать реализации этой цели. Хотя в целом население США получает достаточное количество йода, 15% женщин репродуктивного возраста страдают от его дефицита. Пограничный дефицит йода чаще вызывает проблемы у недоношенных детей, нормальная выработка гормонов ЩЖ у которых зависит от материнского источника йода и которые часто получают недостаточное количество пищевого йода из обычных смесей для недоношенных детей с низким содержанием йода.
в) Центральный (вторичный) гипотиреоз:
1. Дефицит тиреотропина и тиреотропин-рилизинг-гормона. Дефицит ТТГ и центральный гипотиреоз могут возникнуть при любом состоянии, связанном с нарушением развития гипофиза или гипоталамуса. Центральный гипотиреоз встречается у 1 из 16 000-30 000 младенцев, однако ряд случаев не обнаруживается при неонатальном скрининге, в частности, в связи с тем, что большинство программ скрининга было разработано для выявления только врожденного гипотиреоза. У большинства (75%) младенцев, страдающих этим заболеванием, наблюдаются множественные дефициты гормонов гипофиза, что проявляется гипогликемией, сохраняющейся желтухой, наличием микропениса и крипторхизма (у мальчиков) или дефектами средней линии, такими как расщелина верхней губы или нёба или гипоплазия средней зоны лица.
Врожденный дефицит ТТГ м.б. вызван мутациями генов, кодирующих факторы транскрипции, необходимые для развития гипофиза или дифференциации бета-клеток гипофиза. Мутации POU1F1 вызывают дефицит ТТГ, гормона роста и пролактина. У пациентов с мутациями PROP1 также возникает дефицит ТТГ, гормона роста и пролактина наряду с дефицитом ЛГ и ФСГ, а также дефицитом АКТГ различной степени выраженности. Мутации HESX1 ассоциированы с дефицитами ТТГ, гормона роста, пролактина и АКТГ и обнаруживаются у некоторых пациентов с гипоплазией зрительного нерва (синдром септо-оптической дисплазии).
Изолированный врожденный дефицит ТТГ встречается редко. Наиболее частой генетической причиной является мутация IGSF1, гена, функция которого неясна, что приводит к возникновению синдрома Х-сцепленного центрального гипотиреоза и макроорхизма. Обычно присутствует дефицит пролактина, а у некоторых пациентов также отмечается и дефицит гормона роста. У пациентов с мутациями гена, кодирующего (5-субъединицу ТТГ (TSHB), выявляется центральный гипотиреоз с очень низким уровнем ТТГ, хотя в некоторых случаях этот уровень ТТГ бывает нормальным или даже повышенным. В некоторых их этих случаев повышен уровень α-субъединицы ТТГ. Мутации гена рецептора ТТГ (TRHR) крайне редко являются причиной врожденного центрального гипотиреоза и описаны только у нескольких семей. При этом состоянии оба гормона — ТТГ и пролактин — не отвечают на симуляцию тиреоидных гормонов.
2. Функция щитовидной железы у недоношенных детей и младенцев с низкой массой тела при рождении. Функция ЩЖ у недоношенных младенцев или младенцев с НМТ при рождении в постнатальном периоде качественно не отличается от таковой у доношенных младенцев, однако снижена в количественном выражении. Концентрация Т4 в пуповинной крови снижена относительно гестационного возраста и МТ при рождении. Постнатальный выброс ТТГ снижается, и у глубоко недоношенных младенцев или младенцев с ОНМТ при рождении на 1-й неделе жизни происходит снижение уровня Т4 в сыворотке крови, в отличие от доношенных детей, у которых в этот период уровень Т4 повышается. Уровень Т4 в сыворотке крови постепенно повышается и достигает значений, наблюдаемых у доношенных младенцев, к ~6 нед жизни.
Однако концентрация свободного Т4 в сыворотке крови, по всей видимости, меньше подвергается изменениям, чем концентрация общего Т4, в то же время уровень свободного Т4 может быть нормальным при измерении методом «золотого стандарта» — равновесным диализом. У недоношенных младенцев и младенцев с НМТ также отмечается более высокая частота встречаемости отсроченного повышения уровня ТТГ и выраженного транзиторного первичного гипотиреоза. Механизмы, лежащие в основе таких изменений функции ЩЖ у недоношенных младенцев и младенцев с НМТ, могут включать: незрелость оси гипоталамус-гипофиз-ЩЖ; отсутствие вклада материнских гормонов ЩЖ, который в норме присутствует в III триместре беременности; тяжелое заболевание или осложнения недоношенности; воздействие ЛП, влияющих на функцию ЩЖ [напр., допамин («Дофамин») и ГКС].
3. Клинические проявления. До внедрения программ неонатального скрининга врожденный гипотиреоз у новорожденных редко распознавался в связи с тем, что у большинства младенцев, страдающих этим заболеванием, симптомы на момент рождения отсутствуют, даже при полной агенезии ЩЖ. Это связано с трансплацентарной передачей материнского Т4, что обеспечивает поддержание уровней этого гормона у плода, которые составляют 33% от нормы при рождении. Несмотря на вклад материнского Т4, уровень ТТГ у младенцев с первичным гипотиреозом повышен и у большинства отмечаются низкие уровни Т4, и, т.о., он будет выявлен при проведении неонатального скрининга.
В связи с тем, что симптомы обычно отсутствуют на момент рождения, решение клинициста о наличии врожденного гипотиреоза зависит от результатов неонатального скрининга. Однако некоторые младенцы пропускают момент проведения неонатального скрининга, также бывают лабораторные ошибки, поэтому педиатры так или иначе должны быть внимательны к симптомам и признакам гипотиреоза, если они развиваются. МТ и рост при рождении в пределах нормы, но размер головы может быть слегка увеличен в связи с наличием микседемы ГМ. Большой и малый роднички открыты, и наличие этого признака при рождении м.б. ключом к раннему распознаванию врожденного гипотиреоза (только у 3% здоровых новорожденных малый родничок шире 0,5 см). Вследствие задержки созревания печеночной системы конъюгации глюкуронидов может наблюдаться затянувшаяся желтуха (непрямая гипербилирубинемия). Младенцы, страдающие данным заболеванием, мало плачут, много спят, имеют плохой аппетит и в целом вялые.
В течение 1-го месяца жизни возникают трудности при вскармливании, в частности вялость, отсутствие интереса, сонливость и приступы удушья во время кормления грудью. Дыхательные нарушения, частично связанные с макроглоссией, включают апноэ, шумное дыхание и затруднение носового дыхания. Может наблюдаться запор, который обычно не отвечает на лечение. Живот увеличен, также часто имеется пупочная грыжа. ТТ м.б. ниже нормальных значений (<35 °С/95 °F), а кожа, особенно в районе конечностей, бывает холодной на ощупь и имеет мраморный вид. Может отмечаться отек половых органов и конечностей. Пульс медленный, часто выявляются шумы в сердце, кардиомегалия и асимптоматический перикардиальный выпот.
Как правило, возникает макроцитарная анемия. В связи с тем, что симптомы возникают постепенно и м.б. неспецифическими, установление клинического диагноза гипотиреоза новорожденных часто откладывается.
У 10% младенцев врожденный гипотиреоз сочетается с др. врожденными заболеваниями. Наиболее часто встречаются ВПС, но также были описаны болезни НС и глаз. Врожденный гипотиреоз у младенцев может сочетаться с потерей слуха. Мутации некоторых генов, ответственных за развитие ЩЖ, приводят к развитию врожденного гипотиреоза с др. синдромными признаками (табл. 2). Для мутаций NKX2.1 характерно развитие врожденного гипотиреоза, дыхательных расстройств и атаксии или хореоатетоза. Мутации FOXE1 проявляются врожденным гипотиреозом, фенотипом с непослушными или вьющимися волосами и незаращением твердого нёба. Мутации РАХ8 вызывают развитие врожденного гипотиреоза и ВПР мочеполового тракта, включая агенезию почек.
Если врожденный гипотиреоз не диагностирован или оставлен без лечения, клинические проявления прогрессируют. Задержка физического и умственного развития становится со временем более выраженной, и к 3-6-му месяцу жизни развивается полная клиническая картина (рис. 1). При частичном дефиците тиреоидных гормонов симптомы могут быть менее выраженными, а их появление — отсроченным. Несмотря на то, что в грудном молоке содержится значительное количество тиреоидных гормонов, особенно Т3, их недостаточно для того, чтобы защитить младенца с врожденным гипотиреозом, находящегося на грудном вскармливании; также они не оказывают никакого влияния на результаты неонатального скрининга.
Рисунок 1. Врожденный гипотиреоз у младенцев 6-месячного возраста. Девочка в неонатальном периоде плохо ела и страдала запорами. У нее отмечались постоянные выделения из носа и большой язык, она была сонлива и не улыбалась при контакте с другими людьми, а также не могла держать голову: А — обратите внимание на одутловатость лица с выражением, характерным для умственной отсталости, а также на наличие волос на лбу. Исследования выявили крайне слабое поглощение радиоактивного йода. Развитие скелета было как у новорожденного; В — спустя 4 мес после лечения отмечалось уменьшение одутловатости лица, уменьшение количества волос на лбу и доступность контакту
У пациента с врожденным гипотиреозом, оставленным без лечения, будут отмечаться отставание в росте, короткие конечности, а также нормальный или увеличенный размер головы. Большой родничок имеет широкий размер, а малый родничок может оставаться открытым. Глаза выглядят широко расставленными, а переносица широкого носа вдавлена. Глазные щели узкие, веки припухшие. Рот остается открытым, и толстый, широкий язык высовывается наружу. Прорезывание зубов отложено. Шея короткая и толстая, над ключицами и в области между шеей и плечами могут иметься отложения жира. Ладони широкие, а пальцы короткие. Кожа сухая и шелушится, дети практически не потеют. Микседема возникает, в частности, на коже век, тыльной стороне ладоней и наружных половых органах. Кожа бледная с желтоватым оттенком.
Каротинемия может стать причиной появления желтого цвета кожи, при этом склеры остаются белыми.
Кожа головы утолщена, волосы сухие, ломкие и редкие. Линия волос достигает низа лба, который обычно кажется морщинистым, особенно когда ребенок плачет.
Обычно отмечается задержка в развитии. Младенцы с гипотиреозом выглядят заторможенными и поздно приобретают навыки грубой и мелкой моторики. Хриплый голос, речь не развивается. Степень отставания в физическом и умственном развитии увеличивается с возрастом. Половое созревание может задерживаться или вообще отсутствовать.
Мышцы обычно гипотоничны, но в редких случаях возникает генерализованная мышечная псевдогипертрофия (синдром Кохера-Дебре-Семелена). Дети более старшего возраста, страдающие данным заболеванием, могут иметь атлетическое телосложение из-за псевдогипертрофии, особенно икроножных мышц. Ее патогенез неизвестен; неспецифические гистохимические и ультраструктурные изменения, обнаруживаемые при биопсии мышц, возвращаются к норме на фоне лечения. Мальчики более склонны к развитию этого синдрома, который наблюдался у братьев и сестер, рожденных в результате родственного брака. Гипотиреоз у пациентов с этим синдромом имеет более длительное течение и выраженность.
Некоторые младенцы с врожденным гипотиреозом легкой степени имеют нормальную функцию ЩЖ при рождении, и заболевание у них не выявляется при неонатальном скрининге. В частности, у некоторых детей с эктопией ткани ЩЖ (язычной, подъязычной, подподъязычной) вырабатывается достаточное количество тиреоидных гормонов в течение периода времени различной продолжительности (исчисляемого даже годами), до тех пор, пока аномальная тиреоидная ткань не перестанет функционировать. Дети с этим заболеванием привлекают внимание врачей в связи с наличием растущего объемного образования в области корня языка или средней линии шеи, обычно на уровне ЩЖ. Иногда эктопия ЩЖ бывает ассоциирована с кистами щитовидно-язычного протока. Хирургическое удаление эктопической ткани ЩЖ у пациента с эутиреозом обычно приводит к возникновению гипотиреоза, т.к. у таких пациентов др. тиреоидной ткани нет.
4. Лабораторные исследования. В тех странах, где проводится неонатальный скрининг, он является наиболее важным методом выявления младенцев с врожденным гипотиреозом. Образец крови, взятой из пятки в период между первым и пятым днями жизни, помещают на фильтровальный бумажный тест-бланк и отправляют в центральную исследовательскую лабораторию. В большинстве программ скрининга измеряется уровень ТТГ, что помогает выявить младенцев с первичным гипотиреозом, включая тех, у кого имеется легкая степень заболевания со снижением ТТГ, но нормальным уровнем Т . Однако данный метод может не выявить более редкие заболевания, такие как центральный гипотиреоз или врожденный первичный гипотиреоз с отсроченным повышением уровня ТТГ. Согласно некоторым программам неонатального скрининга, обследование начинается с измерения уровня Т4 с последующим контрольным измерением ТТГ, если уровень Т4 низкий.
Метод помогает выявить младенцев с первичным гипотиреозом, некоторых младенцев с центральным гипотиреозом или отсроченным повышением ТТГ, а также младенцев с дефицитом тироксин-связывающего глобулина (доброкачественный вариант). Результаты скрининга новорожденных необходимо интерпретировать, основываясь на диапазоне нормальных для возраста пациента значений, особенно в течение первой недели жизни (табл. 3). Независимо от подхода, используемого для скрининга, из-за технических ошибок или человеческого фактора гипотиреоз у некоторых младенцев не выявляется, поэтому клиницистам следует быть внимательными в отношении клинических проявлений гипотиреоза.
Некоторые группы пациентов заслуживают особого внимания в отношении наличия врожденного гипотиреоза. У младенцев с трисомией по хромосоме 21 или пороками сердца имеется повышенный риск врожденного гипотиреоза. Монозиготные близнецы обычно дискордантны по врожденному гипотиреозу, но если двойня монохориальная, то гипотиреоз у одного близнеца может быть компенсирован во в/утробном периоде за счет здорового близнеца через их общую фетальную систему кровообращения. В таком случае на протяжении первых дней жизни близнец с врожденным гипотиреозом м.б. не выявлен при неонатальном скрининге и в дальнейшем остается без лечения. Заболеваемость врожденным гипотиреозом среди недоношенных младенцев или младенцев с НМТ повышена, также у них чаще встречается форма с отсроченным повышением ТТГ, которую можно пропустить при первичном скрининге.
Т.о., во всех этих группах младенцев согласно многим программам неонатального скрининга на 2-6-й нед после рождения стандартно проводится второй анализ.
У пациентов с врожденным гипотиреозом определяются низкие уровни Т4 и свободного Т4 в сыворотке крови. Уровни Т3 в сыворотке крови часто нормальные и не помогают в диагностике. При первичном гипотиреозе уровни ТТГ повышены, часто до >100 мМе/л. У младенцев с агенезией ЩЖ, дефектами рецепторов ТТГ (включая TSHR-мутации и TRBAb), дефектами синтеза или секреции самого тиреоглобулина. И наоборот, уровень тиреоглобулина обычно повышен у пациентов с эктопией ЩЖ и др. дефектами синтеза тиреоидных гормонов, однако существует широкий диапазон совпадения показателей.
Задержка развития скелета обнаруживается при рентгенологическом исследовании после рождения примерно у 60% младенцев с врожденным гипотиреозом и свидетельствует о некотором дефиците тиреоидных гормонов во в/утробном периоде. Дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой кости, обычно имеющиеся на момент рождения, часто отсутствуют (рис. 2). У пациентов, не получающих лечение, несоответствие между календарным возрастом и развитием скелета со временем увеличивается. В эпифизах часто имеются множественные очаги окостенения (эпифизарная дисгенезия, рис. 2). Часто встречается деформация (перелом) 12-го грудного или 1-го или 2-го поясничных позвонков. На рентгенограмме черепа выявляются большие роднички и широкие швы, часто встречаются межшовные (вормиевы) кости. Турецкое седло м.б. увеличено и иметь круглую форму, а в редких случаях могут наблюдаться эрозии или истончение костей.
Рисунок 2. Врожденный гипотиреоз: А — отсутствие дистальных эпифизов бедренной кости у 3-месячного младенца, рожденного в срок. Это свидетельствует о начале гипотиреоза во внутриутробном периоде; В — эпифизарная дисгенезия головки плечевой кости у 9-летней девочки, в отношении которой проводилась неадекватная терапия гормонами щитовидной железы
Образование и прорезывание зубов может затянуться. Может отмечаться увеличение сердца или наличие перикардиального выпота.
Сцинтиграфия может помочь определить первопричину врожденного гипотиреоза у младенцев, но для получения этих снимков не стоит откладывать лечение. Натрия йодид [123I] подходит для этих целей больше, чем натрия пертехнетат [99mТс]. Сцинтиграфия покажет эктопическую ткань ЩЖ, но отсутствие поглощения йода при патологиях рецептора ТТГ (включая TRBAb) или NIS м.б. ошибочно принято за агенезию ЩЖ. С др. стороны, УЗИ ЩЖ позволяет зарегистрировать наличие или отсутствие нормальной с точки зрения анатомии железы, однако оно может пропустить некоторые случаи эктопии тиреоидной ткани, видимые при сцинтиграфии. Обнаружение эктопической тиреоидной ткани считается ДК дисгенезии ЩЖ и подтверждает необходимость пожизненного лечения.
Отсутствие признаков наличия тиреоидной ткани предполагает агенезию ЩЖ. Наличие нормально расположенной ЩЖ с нормальным или увеличенным поглощением йода свидетельствует о дефекте синтеза тиреоидных гормонов. В прошлом для определения биохимической природы дефекта пациентам с врожденным гипотиреозом и зобом (предположительно, вследствие дисгормоногенеза) проводилось обширное обследование, включая сцинтиграфию, пробы с поглощением перхлората, кинетические пробы, хроматографию и исследование ткани ЩЖ. В настоящее время многое можно оценить при помощи генетических исследований в поисках предполагаемого дефекта пути биосинтеза тиреоидных гормонов; однако попытка определить точную генетическую причину м.б. дорогостоящей, является безуспешной по крайней мере в 40% случаев и может иметь небольшое влияние на клиническое лечение.
5. Лечение. Лечением врожденного гипотиреоза является пероральный прием левотироксина. Хотя Т3 является биологически активной формой тиреоидного гормона, 80% Т3, циркулирующего в крови, производится путем дейодирования циркулирующего Т4, следовательно, лечение только левотироксином восстанавливает нормальные сывороточные уровни Т4 и Т3. Рекомендуемая начальная доза левотироксина составляет 10-15 мкг/кг/сут (37,5-50 мкг/сут для большинства доношенных младенцев), поэтому в пределах этого диапазона стартовая доза может быть скорректирована в зависимости от тяжести гипотиреоза. Лечение новорожденных с более выраженным гипотиреозом, о чем можно судить по уровню Т4 в сыворотке крови <5 мкг/дл и/или по данным визуализационных исследований, подтверждающих аплазию, следует начинать с дозировок, находящихся в верхнем диапазоне. Быстрая нормализация функции ЩЖ (в идеале в течение 2 нед) важна для достижения оптимального развития НС.
В США левотироксин необходимо назначать только в таблетированной форме; в Европе одобрена к применению жидкая форма левотироксина. Таблетки необходимо размельчить и смешать с небольшим объемом (1-2 мл) жидкости. Таблетки левотироксина не следует добавлять в смеси на основе соевого белка и смешивать с концентрированными ЛП железа или кальция, т.к. это может подавить всасывание левотироксина. Хотя рекомендовано употреблять левотироксин натощак и не принимать пищу после этого в течение 30-60 мин, в отношении младенцев такая схема является нецелесообразной. В то время как метод введения является неизменным, для достижения желаемых целей лечения дозировка м.б. скорректирована на основе результатов исследования содержания гормонов ЩЖ в сыворотке крови. По результатам одного исследования было высказано предположение, что оригинальный левотироксин превосходит дженерики при применении у детей с тяжелым врожденным гипотиреозом.
Рекомендовано проводить контроль уровней Т4 или свободного Т4 и ТТГ с определенными интервалами (каждые 1-2 мес в первые 6 мес жизни, а затем каждые 2-4 мес в возрасте от 6 мес до 3 лет). Целью лечения является поддержание уровня ТТГ в сыворотке крови в диапазоне референсных значений для данного возраста, а уровней свободного и общего Т4 — в верхней половине диапазона референсных значений для данного возраста (см. табл. 3). Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать применения недостаточных дозировок или передозировки, ведь обе ситуации могут быть связаны с возникновением нежелательных исходов со стороны развития НС, включая снижение IQ.
35% младенцев с врожденным гипотиреозом и нормально расположенной ЩЖ имеют транзиторную форму заболевания, и пожизненное лечение им не требуется. У пациентов, у которых заболевание может иметь транзиторный характер, исключение левотироксина в течение 4 нед можно провести после достижения ими возраста 3 лет, чтобы оценить, значительно ли повышается ТТГ, что будет свидетельствовать о наличии перманентной формы гипотиреоза. В этом нет необходимости у детей с доказанным дисгенезом ЩЖ или у тех, у кого ранее проявлялся повышенный уровень ТТГ после 6-12 мес терапии из-за плохой приверженности к ЛП или неадекватной дозы Т4.
6. Прогноз. Гормоны ЩЖ являются критическими для развития НС, особенно в раннем постнатальном периоде. Своевременная диагностика и лечение врожденного гипотиреоза на первой неделе жизни имеют большое значение для предотвращения необратимых повреждений ГМ и способствуют нормальному росту и развитию. У большинства младенцев, заболевание у которых выявлено при проведении неонатального скрининга, показатели речевого развития, психомоторного развития и баллы IQ аналогичны тем, какие определяются у их братьев и сестер, не страдающих этим заболеванием, или в контрольной группе одноклассников. Тем не менее у детей с наиболее тяжелой формой заболевания — у тех, у кого выявляется самый низкий уровень Т4, а также имеется более выраженная задержка созревания скелета, — может определяться снижение IQ и др. нейропсихологические последствия, такие как нарушение координации, гипотония или гипертония, или проблемы с вниманием или речью, несмотря на раннюю диагностику и адекватное лечение.
Психометрическое тестирование может выявить проблемы со словарным запасом и пониманием прочитанного, счетом и памятью. У 10% детей отмечается нейросенсорная тугоухость. Исследования исходов у взрослых, которым в младенческом периоде был установлен диагноз и начато лечение, выявили задержку социального развития, более низкую самооценку и более низкое качество жизни, связанное со здоровьем. Последнее, по всей видимости, относилось к тем лицам, у кого выявлялись более низкие результаты нейрокогнитивного развития и ассоциированные врожденные аномалии.
Задержка в диагностике или лечении, невозможность быстро скорректировать начальную гипотироксинемию, неадекватное лечение или плохая приверженность лечению в первые 2-3 года жизни могут привести к различным степеням повреждения ГМ. Без лечения у детей с тяжелой формой заболевания наблюдается глубокая умственная отсталость и задержка роста. Если гипотиреоз развивается после достижения 2-летнего возраста, перспективы развития НС намного лучше, даже если диагностика и лечение откладываются, что иллюстрирует, насколько критически зависит развитие мозга от гормонов ЩЖ в течение первого года жизни.
г) Приобретенный гипотиреоз:
1. Эпидемиология. Гипотиреоз встречается у 0,3% (1 из 333) детей школьного возраста. Субклинический гипотиреоз (определяемый как повышение ТТГ с нормальным уровнем Т4 или свободного Т4) встречается чаще, у 2% подростков. Аутоиммунное заболевание ЩЖ является наиболее частой причиной приобретенного гипотиреоза: 6% детей в возрасте 12-19 лет имеют признаки аутоиммунного заболевания ЩЖ, а вероятность этого заболевания у женщин в два раза выше, чем у мужчин. Хотя это состояние обычно возникает в подростковом возрасте, оно может проявиться уже в первый год жизни.
2. Этиология. Наиболее частой причиной приобретенного гипотиреоза (табл. 4) является хронический лимфоцитарный тиреоидит (также имеющий название тиреоидит Хасимото или аутоиммунный тиреоидит). Дети с трисомией 21, синдромом Тернера, синдромом Кляйнфельтера, целиакией или СД-1 имеют более высокий риск ассоциированного аутоиммунного заболевания ЩЖ, как и дети с аутоиммунными поли-гландулярными синдромами (АПС; см. главу 586). АПС 1-го типа (АПС-1) — редкое АуР-заболевание, вызванное мутациями в гене AIRE. Он классически характеризуется триадой симптомов: кандидоз слизистых оболочек, гипопаратиреоз и первичная надпочечниковая недостаточность. Реже встречается аутоиммунный тиреоидит (10%), как и СД-1, первичный гипогонадизм, пернициозная анемия, витилиго, алопеция, нефрит, гепатит и дисфункция ЖКТ. АПС 2-го типа (АПС-2) встречается гораздо чаще, чем АПС-1, и его патогенез остается неясным сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды.
АПС-2 может состоять из любой комбинации аутоиммунного тиреоидита (70%), СД-1, целиакии или менее распространенных проявлений, таких как первичная надпочечниковая недостаточность, первичный гипогонадизм, пернициозная анемия и витилиго.
Пациенты с любым из этих аутоиммунных состояний имеют повышенный риск развития гипотиреоза. Напр., 20% детей с СД-1 вырабатывают аутоАТл к ЩЖ, и у 5% детей развивается гипотиреоз.
У детей с трисомией 21 аутоАТл к ЩЖ развиваются в 30%, а субклинический или явный гипотиреоз — в 15-20%. У девочек с синдромом Шерешевского-Тернера аутоАТл к ЩЖ развиваются в 40% случаев, а субклинический или явный гипотиреоз — в 15-30% случаев; заболеваемость увеличивается с возрастом. Дополнительные аутоиммунные состояния с повышенным риском гипотиреоза включают Х-сцепленный синдром иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии и энтеропатии (IPEX) и IPEX-подобные синдромы, Ig G4-ассоции-рованные заболевания, синдром Шегрена и рассеянный склероз. Синдром Вильямса связан с субклиническим гипотиреозом, но он не является аутоиммунным, а аутоАТл к ЩЖ отсутствуют.
ЛП могут вызвать приобретенный гипотиреоз. Некоторые ЛС, содержащие йодиды (напр., отхаркивающие ЛС или БАД), могут вызывать гипотиреоз из-за эффекта Вольфа-Чайкова. Амиодарон, ЛП, применяемый при аритмии сердца и состоящий из 37% йода по массе, вызывает гипотиреоз у 20% получающих его детей. У детей, получающих амиодарон, следует проводить постоянное наблюдение за функцией ЩЖ.
Противосудорожные ЛП, включая фенитоин, фенобарбитал и вальпроат, могут вызывать дисфункцию ЩЖ, обычно в форме субклинического гипотиреоза. В некоторых случаях это связано с их эффектом стимуляции метаболизма цитохрома Р450 в печени и экскреции Т4. Противосудорожное ЛС окскарбазепин может вызвать центральный (вторичный) гипотиреоз. У детей с болезнью Грейвса, получающих антитиреоидные ЛП (метимазол или пропилтиоурацил), может развиться гипотиреоз. Дополнительные ЛП, которые могут вызывать гипотиреоз, включают литий, рифампицин, ингибиторы тирозинкиназы, интерферон альфа, ставудин, талидомид и аминоглутетимид.
Дети, получавшие облучение в терапевтических целях, напр. при болезни Ходжкина или др. ЗНО головы и шеи или до трансплантации костного мозга, подвергаются риску повреждения ЩЖ и гипотиреоза. После этого лечения в течение года у 30% детей повышается уровень ТТГ, а у 15-20% детей гипотиреоз прогрессирует в течение 5-7 лет. Центральный гипотиреоз может развиться у 10% детей, получающих краниоспинальное облучение. Абляционная терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия при болезни Грейвса или раке ЩЖ приводит к гипотиреозу, как и удаление эктопической ткани ЩЖ. Ткань ЩЖ в кисте щитовидно-язычного протока м.б. единственным источником гормона ЩЖ, в этом случае удаление кисты приводит к гипотиреозу. Таким пациентам показано УЗИ или сцинтиграфия ЩЖ перед хирургической операцией.
У детей с нефропатической формой цистиноза, заболеванием, характеризующимся внутрилизосомным накоплением цистина в тканях организма, возникает дисфункция ЩЖ. Гипотиреоз обычно субклинический, но м.б. и явным; рекомендуется периодическая оценка уровня ТТГ. К 13 годам две трети этих пациентов нуждаются в заместительной терапии левотироксином.
Гистиоцитарная инфильтрация ЩЖ у детей с гистиоцитозом из клеток Лангерганса может привести к гипотиреозу. Дети с хроническим гепатитом С подвержены риску субклинического гипотиреоза, который не является аутоиммунным.
Гипотиреоз как следствие нарушения метаболизма тиреоидных гормонов может возникать у детей с крупными гемангиомами печени. Эти опухоли могут экспрессировать огромное количество фермента дейодиназы 3-го типа, которая превращает Т4 и Т3 в неактивные метаболиты, реверсивный Т3 и дийодтиронин (Т2) соответственно. Гипотиреоз возникает, когда повышенной секреции гормонов ЩЖ недостаточно для компенсации их быстрой инактивации.
У некоторых пациентов с легкими формами врожденного гипотиреоза (дисгенезия ЩЖ или генетические дефекты синтеза гормонов ЩЖ) клинические проявления не развиваются до наступления раннего детского возраста. Хотя эти состояния часто выявляются при скрининге новорожденных, очень легкие дефекты могут не обнаруживаться и проявляться позже как явный приобретенный гипотиреоз.
Любое заболевание гипоталамуса или гипофиза может вызвать приобретенный центральный гипотиреоз. Дефицит ТТГ м.б. результатом опухоли гипоталамо-гипофизарной системы (краниофарингиома чаще всего встречается у детей) или лечения опухоли. Др. причины включают облучение ГМ, травму головы или инфильтративные заболевания, поражающие гипофиз, такие как гистиоцитоз из кл. Лангерганса.
3. Клинические проявления. Задержка роста обычно является первым клиническим проявлением приобретенного гипотиреоза, но этот признак часто остается нераспознанным (рис. 3 и 4). Частым проявлением является зоб. При хроническом лимфоцитарном тиреоидите ЩЖ обычно безболезненная и твердая, имеет эластичную консистенцию и галечную (бугристую) поверхность. Увеличение МТ в основном вызывается задержкой жидкости (микседема), а не истинным ожирением. Постепенно развиваются микседематозные изменения кожи, запоры, холодовая непереносимость, упадок сил и повышенная потребность во сне. Успеваемость в школе обычно не страдает, даже у детей с тяжелым гипотиреозом. К дополнительным признакам может относиться брадикардия, мышечная слабость или судороги, невропатия и атаксия. Созревание скелета задерживается, часто значительным образом, а степень задержки отражает продолжительность гипотиреоза.
Рисунок 3. А — приобретенный гипотиреоз у 6-летней девочки. Она лечилась различными лекарственными средствами, повышающими количество Hb в крови, по поводу рефрактерной анемии в течение 3-х лет. У нее почти полностью остановился рост, запоры и вялость продолжались в течение 3 лет. Рост соответствует возрасту 3 лет; костный возраст — 4 годам. У нее был землистый цвет лица и незрелое лицо с плохо развитой переносицей. Сывороточный холестерин — 501 мг/дл; поглощение радиоактивного йода 7% за 24 ч; белково-связанный йод — 2,8 мг/дл; В — после терапии в течение 18 мес обратите внимание на развитие носа, усиление блеска и уменьшение пигментации волос и созревание лица. Рост соответствует возрасту 5,5 лет; костный возраст — 7 годам. Ее общее состояние заметно улучшилось. Менархе наступило в 14 лет. Она достигла роста 155 см (61 дюйм). Окончила среднюю школу. Заболевание хорошо контролировалось ежедневным приемом левотироксина натрия («L-Тироксина»)
Рисунок 4. А — 12-летний мальчик с гипотиреозом: низкий рост (108 см, <3-го процентиля), генерализованная микседема, сонливое выражение лица, выпуклый живот и жесткие волосы. Пропорции тела незрелые для его возраста (1,25:1); В — тот же мальчик через 4 мес после лечения. Его рост увеличился на 4 см, и есть заметные изменения в телосложении из-за разрешения гипотиреоидного отека, улучшение мышечного тонуса и «живое» выражения лица
У подростков обычно наблюдается задержка полового созревания. У девочек старшего подросткового возраста м.б. менометроррагия, а у некоторых может развиться галакторея из-за увеличения тиреотропин-рилизинг-гормона, стимулирующего секрецию пролактина. Фактически, длительный первичный гипотиреоз может вызвать увеличение гипофиза, что иногда приводит к головным болям и нарушению зрения. Считается, что это результат гиперплазии бета-клеток гипофиза, но его можно ошибочно принять за опухоль гипофиза, особенно за пролактиному, если пролактин повышен. В редких случаях у маленьких детей с выраженным гипотиреозом могут развиваться вторичные половые признаки (псевдо-преждевременное половое созревание), включая развитие груди или вагинальное кровотечение у девочек и увеличение яичек у мальчиков. Предполагается, что это состояние возникает в результате аномально высоких концентраций ТТГ и стимуляции рецептора ФСГ.
Отклонения лабораторных показателей от нормы при гипотиреозе могут включать гипонатриемию, гиперхолестеринемию, макроцитарную анемию и повышенный уровень КФК. В табл. 5 перечислены осложнения тяжелого гипотиреоза, все из которых нормализуются при адекватной заместительной терапии Т4.
4. Диагностические исследования. Детям с подозрением на гипотиреоз следует назначить анализы на сывороточный ТТГ и свободный Т4. Поскольку диапазон нормальных значений для исследования функции ЩЖ варьируется в зависимости от возраста и имеет свои особенности в детском возрасте, важно сравнивать результаты с повозрастными диапазонами нормальных значений (см. табл. 3). Обнаружение тиреоглобулина или АТл к ТПО является ДК хронического лимфоцитарного (аутоиммунного) тиреоидита как причины болезни. В случаях зоба, вызванного аутоиммунным тиреоидитом, УЗИ выявляет диффузное увеличение и негомогенную эхоструктуру; однако УЗИ обычно не показано, если только результаты физикального обследования не вызывают клинической настороженности по поводу узлового зоба.
Костный возраст по данным рентгенографии при постановке диагноза может указывать на продолжительность и тяжесть гипотиреоза в зависимости от степени «отставания» костного возраста.
5. Лечение и прогноз. Левотироксин — это ЛП для лечения детей с гипотиреозом. Дозировка при расчете на МТ с возрастом постепенно уменьшается. Для детей в возрасте 1-3 лет средняя суточная доза левотироксина составляет 4-6 мкг/кг; в возрасте 3-10 лет — 3-5 мкг/кг; в возрасте 10-16 лет — 2-4 мкг/кг. Лечение следует контролировать с помощью измерения уровня ТТГ в сыворотке крови каждые 4-6 мес, а также через 4-6 нед после любого изменения дозы, и ТТГ следует поддерживать в повозрастном диапазоне нормальных значений. У маленьких детей (в возрасте до 3 лет) также следует измерять уровень свободного Т4 в сыворотке крови и в идеале поддерживать в верхней границе повозрастного диапазона нормальных значений.
У более старших детей с первичным гипотиреозом уровень свободного Т4 в сыворотке крови рутинно измерять не требуется, но этот анализ может быть полезен в определенных клинических ситуациях, напр. для оценки несоблюдения режима терапии. У детей с центральным гипотиреозом, у которых уровни ТТГ по определению не отражают системный тиреоидный статус, следует контролировать только свободный Т4 в сыворотке и крови поддерживать его в верхней границе возрастного диапазона нормальных значений.
В течение первого года лечения могут развиться снижение успеваемости, нарушение привычного характера сна, возбужденное состояние, короткая продолжительность концентрации внимания и поведенческие проблемы, но эти явления временны, и с ними легче справиться, если о них заранее предупредить членов семьи. Некоторые практикующие врачи считают, что эти симптомы можно частично нормализовать, если начать с более низкой дозы левотироксина и постепенно ее увеличивать. Развитие упорных головных болей или нарушений зрения должно подтолкнуть к проведению обследования на наличие доброкачественной в/черепной гипертензии — редкого осложнения, связанного с началом лечения левотироксином у детей старшего возраста (8-13 лет).
У детей старшего возраста после завершения этапа догоняющего роста скорость роста является хорошим показателем адекватности лечения. У детей с длительно существующим гипотиреозом догоняющий рост м.б. недостаточным, и конечный рост у взрослого человека м.б. непоправимо снижен (см. рис. 4).
Видео гормоны щитовидной железы в норме и при болезни
