P.S. Информация представленная в статье не противоречит клиническим рекомендациям "Тиреоидиты у детей. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, 2020."
Тиреоидит — любое заболевание, вызывающее воспаление ЩЖ. Выделяют острые/хронические, классифицируются по этиологии, патанатомии и/или клиническим признакам. Болезненный тиреоидит возникает вследствие инфекции/травмы; безболезненный — часто носит аутоиммунный характер/обусловлен воздействием лекарств.
В зависимости от этиологии и фазы заболевания пациенты с тиреоидитом могут иметь эутиреоз, гипотиреоз/ти-реотоксикоз. Классические изменения функции ЩЖ при транзиторных формах тиреоидита (подострый или безболезненный тиреоидит) включают тиреотоксикоз, за которым следует гипотиреоз с последующим восстановлением эутиреоза.
Тиреотоксикоз (повышенный уровень гормонов ЩЖ в сыворотке) на фоне тиреоидита обусловлен не повышенным синтезом гормонов ЩЖ (в отличие от болезни Грейвса), а выбросом из поврежденной железы в кровоток ранее синтезированного гормона, который может продолжаться до 60 дней. В некоторых случаях после перенесенного транзиторного тиреоидита может сохраняться гипотиреоз
Лечение направлено на облегчение боли, устранение симптомов тиреотоксикоза: тахикардии, ощущения сердцебиения, тремора. При болезненном тиреоидите эффективны НПВС. При интенсивной боли можно назначить короткий курс ГКС (преднизолон). Учитывая, что тиреотоксикоз вызван высвобождением уже синтезированных гормонов ЩЖ, антитиреоидные ЛП не используют.
Назначают β-адреноблокаторы (атенолол/пропранолол) с целью контроля сердечно-сосудистых симптомов. Рекомендовано проводить функциональные тесты ЩЖ каждые 6-8 нед, в случае длительного/явного гипотиреоза — заместительная терапия гормонами ЩЖ.
а) Тиреоидит, сопровождающийся болью. Острый инфекционный (гнойный) тиреоидит у детей — редко. Ему предшествует респираторная инфекция/фарингит. Преимущественно поражается левая доля ЩЖ, иногда в ней образуется абсцесс. Инфекция может быть вызвана грамположительными микроорганизмами, часто — α-гемолитическим стрептококком, золотистым стафилок-коком, грамотрицательными бактериями, анаэробами.
Др. возбудители, включая микобактерии, грибы, пневмоцисты, вызывают более вялотекущую инфекцию, встречаются в основном у пациентов с ослабленным иммунитетом. Рецидивирующее течение острого тиреоидита или обнаружение смешанной бактериальной флоры позволяют предположить проникновение инфекции из свища грушевидного синуса, реже из остатков щитовидно-язычного протока. Для острого инфекционного тиреоидита характерны внезапное появление боли в области шеи, болезненность при пальпации ЩЖ, отек, гиперемия, дисфагия, ограничение движений шеи и головы.
Присутствуют лихорадка, озноб, боль в горле, лейкоцитоз. Функция ЩЖ не изменена, но м.б. тиреотоксикоз из-за выхода в кровоток уже синтезированных тиреоидных гормонов. УЗИ ЩЖ помогает визуализировать возможный абсцесс, а ТИАБ позволяет идентифицировать ответственные за инфекцию микроорганизмы. При образовании абсцесса показаны разрез, дренирование, парентеральная АБТ. После устранения инфекции — КТ с контрастированием для поиска возможного свища, при его обнаружении — хирургическое удаление.
Подострый тиреоидит (болезнь де Кервена, подострый гранулематозный тиреоидит) имеет вирусное происхождение — запускается вирусной инфекцией, носит транзиторный характер. Проявляется субфебрильной ТТ, небольшой болезненностью ЩЖ, лабораторными признаками тиреотоксикоза (↓ ТТГ, ↑ Т4 и Т3), вызванного разрушением ЩЖ воспалительным процессом, выходом уже синтезированных гормонов в кровоток. М.б. легкие симптомы тиреотоксикоза, но захват радиоактивного йода в тиреотоксической фазе снижен. СОЭ ↑.
Болезнь может протекать по-разному, характеризуется четырьмя фазами: тиреотоксической, эутиреоидной, гипотиреоидной, эутиреоидной ремиссией, часто наступающей через несколько месяцев. Существует тесная связь с геном HLA-B27.
Радиационный тиреоидит м.б. у детей, получающих лечение радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса. Боль в области ЩЖ, ее болезненность при пальпации развиваются через 2-5 дней из-за вызванного облучением разрушения фолликулярных кл. с последующим высвобождением предварительно синтезированных тиреоидных гормонов. Боль в шее поддается лечению противовоспалительными ЛП.
Тиреоидит, вызванный пальпацией/травмой, м.б. прямым результатом травмы ЩЖ, часто после хирургического вмешательства, случайной травмы, биопсии/энергичной пальпации (редко).
б) Тиреоидит без боли:
1. Хронический лимфоцитарный тиреоидит (тиреоидит Хасимото, аутоиммунный тиреоидит). Служит причиной увеличения ЩЖ, ранее обозначаемого как юношеский или простой зоб. Часто: у детей, подростков — распространенная причина приобретенного гипотиреоза, с зобом или без него. У 1-2% школьников и 6-8% подростков обнаруживаются положительные результаты определения антитиреоидных АТл, что свидетельствует об аутоиммунном поражении органа.
2. Этиология. Типичное органоспецифическое аутоиммунное заболевание возникает в результате сочетания наследования предрасполагающих генов, участвующих в иммунорегуляции, и воздействия триггерных факторов окружающей среды, которые на данный момент недостаточно изучены. На ранних этапах может наблюдаться только гиперплазия ЩЖ; затем между тиреоидными фолликулами ткань инфильтрируется лимфоцитами, плазматическими кл., приводя к атрофии фолликулов. Почти всегда имеются лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами, степень атрофии и фиброза фолликулов варьирует.
Некоторые гаплотипы человеческого лейкоцитарного антигена (HLA; HLA-DR4, HLA-DR5) связаны с повышенным риском тиреоидита с зобом, др. (HLA-DR3) — атрофического варианта тиреоидита.
В процессе аутоиммунных заболеваний ЩЖ вырабатываются аутоАТл к различным АГн тиреоцитов. АТл к тиреопероксидазе (АТл-ТПО)/АТл к тиреоглобулину (АТл-ТГ) обнаруживают в сыворотке крови 95% детей с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, у многих пациентов с болезнью Грейвса. АТл-ТПО участвуют в активации каскада комплемента и антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. АТл-ТГ не играют роли в аутоиммунном разрушении ЩЖ.
Примечание. У 18% пациентов с явным гипотиреозом (ТТГ >20 мЕд/л) вследствие аутоиммунного тиреоидита были обнаружены АТл, блокирующие рецептор ТТГ, способные вызывать атрофию ЩЖ. У 80% детей с аутоиммунным тиреоидитом было показано наличие АТл к пендрину, белку апикальной мембраны фолликулярных кл. ЩЖ. Были выявлены АТл против натрий-йодидного симпортера (NIS), но их патогенетическое значение неясно.
3. Клиническая картина. Хронический лимфоцитарный тиреоидит встречается у девочек в 4-6 раз чаще, чем у мальчиков. Может возникнуть в первые 3 года жизни, его частота резко увеличивается после 6 лет, достигает максимума в подростковом возрасте. Наиболее частые клинические проявления — зоб, замедление роста. Зоб может появиться незаметно, варьировать по размеру. У большинства пациентов ЩЖ диффузно увеличена, плотная, безболезненная; в 30% случаев — асимметричная.
У большинства детей сохраняется эутиреоз, клинические симптомы отсутствуют. У некоторых пациентов наблюдаются клинические проявления гипотиреоза, у др., казалось бы, эутиреоидных, имеются лабораторные признаки явного гипотиреоза. Редко — симптомы тиреотоксикоза: тремор, раздражительность, повышенное потоотделение, гиперактивность, при этом лабораторные исследования подтверждают хаситоксикоз — тиреотоксикоз вследствие аутоиммунного разрушения ЩЖ. Офтальмопатия при аутоиммунном тиреоидите м.б. даже в отсутствие болезни Грейвса.
Клинически заболевание протекает по-разному. Зоб может спонтанно уменьшаться/исчезать/оставаться неизменным в течение многих лет, пока у пациента сохраняется эутиреоз. Большинство детей с нормальной функцией ЩЖ при выявлении заболевания остаются эутиреоидными, хотя у небольшой доли постепенно, в течение месяцев/лет развивается гипотиреоз.
У 35% детей с исходно субклиническим гипотиреозом (повышенный уровень сывороточного ТТГ, нормальный уровень Т4) восстанавливается эутиреоз, у 50% сохраняется субклинический гипотиреоз; у 15% в течение 5 лет развивается явный гипотиреоз (повышенный уровень в сыворотке крови ТТГ и немного сниженный по сравнению с нормой уровень свободного Т4).
Заболевание часто носит семейный характер: в 25% случаев тиреоидит обнаруживается у братьев, сестер или родителей больного. Появление АТл-ТПО, АТл-ТГ наследуется, по-видимому, аутосомно-доминантным путем, со сниженной пенетрантностью у мужчин. Одновременное присутствие в таких семьях пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, идиопатическим гипотиреозом, болезнью Грейвса свидетельствует об общей основе трех заболеваний.
Имеется связь аутоиммунного тиреоидита со многими др. аутоиммунными заболеваниями. Встречается у 10% пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа (АПС-1), характеризующимся аутоиммунной полиэндокринопатией, кандидозом, эктодермальной дисплазией. У больных АПС-1 имеется по крайней мере два проявления из следующей триады: гипопаратиреоз, болезнь Аддисона, кожно-слизистый кандидоз. Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание возникает в детстве, обусловлено мутациями в гене аутоиммунного регулятора (англ. Autoimmune regulator, AIRE) (см главу 586).
Аутоиммунное заболевание ЩЖ встречается у 70% пациентов с аутоиммунным полигландулярным синдромом 2-го типа (АПС-2). АПС-2 включает аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона (синдром Шмидта), СД 1-го типа (синдром Карпентера)/др. аутоиммунные заболевания, пернициозную анемию, витилиго, алопецию. АТл-ТПО обнаруживают у 20% детей европеоидной расы, у 4% афроамериканцев с СД 1-го типа. АПС-2 обычно возникает в более позднем детском возрасте/у молодых взрослых. Его причина неизвестна, м.б. связана с предрасполагающими генетическими факторами, общими для указанных аутоиммунных состояний.
Аутоиммунный тиреоидит описан у детей с Х-сцепленным синдромом иммунной дисрегуляции, полиэндокринопатии, энтеропатии (англ. Immune dysregulation, Polyendocrinopathy, Enteropathy, X-linked, IPEX), включающим колит, ювенильный СД.
Хронический лимфоцитарный тиреоидит часто встречается у пациентов с целиакией, некоторыми хромосомными аномалиями, особенно синдромами Тернера (8-30%) и Дауна (7-10%). Риск аутоиммунных заболеваний ЩЖ выше при синдроме Кляйнфельтера.
В табл. 1 приведены сравнительные характеристики хронического лимфоцитарного тиреодита и др. тиреоидитов.
4. Диагностика. Функция ЩЖ обычно не нарушена, хотя у некоторых пациентов с нормальным уровнем свободного Т4 содержание ТТГ незначительно/умеренно повышено, что называется субклиническим гипотиреозом. У детей с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом часто имеется зоб, несмотря на нормальный уровень ТТГ; зоб обусловлен в первую очередь лимфоцитарной инфильтрацией ЩЖ. У подростков с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом АТл-ТПО, АТл-ТГ обнаруживают одинаково часто, а у более младших детей АТл-ТГ бывают положительными в <50% случаев.
Использование обоих тестов позволяет выявить 95% пациентов с аутоиммунным поражением ЩЖ. Уровни АТл у детей и подростков с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом ниже, чем у взрослых. В сомнительных случаях показаны повторные измерения, т.к. с течением заболевания титры могут нарастать. Измерение АТл к рецептору ТТГ у девочек-подростков с явным гипотиреозом позволяет выявить пациенток, имеющих риск рождения детей с транзиторным врожденным гипотиреозом.
Сцинтиграфия, УЗИ ЩЖ — не требуются. (В РФ: УЗИ ЩЖ — всем пациентам с подозрением на аутоиммунный тиреоидит.*) Если они проводятся, то сцинтиграфия показывает неравномерное, пятнистое распределение радиоизотопа при общем снижении его поглощения, а УЗИ — неоднородную гипоэхогенность, в ряде случаев в сочетании с увеличением числа доброкачественно увеличенных ЛУ шеи. Окончательный диагноз можно установить с помощью биопсии ЩЖ, клинические показания к ней редки.
P.S. * Тиреоидиты у детей. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, 2020.
5. Лечение. Если присутствуют доказательства явного гипотиреоза (↑ ТТГ при низком уровне свободного Т4), показан левотироксин натрия («Левотироксин») в дозах, соответствующих росту и возрасту. Зоб обычно немного уменьшается в размерах, но может сохраняться годами. Маловероятно, что назначение супрессивных доз левотироксина натрия («Левотироксина») эутиреоидным пациентам приведет к значительному уменьшению зоба. Вне зависимости от лечения уровни АТл на протяжении заболевания меняются, но сохраняются годами.
Поскольку в некоторых случаях возможна спонтанная ремиссия, необходимость продолжения терапии стоит периодически пересматривать, особенно после завершения роста и полового развития. Пациентов, не получающих лечения, следует периодически проверять. Имеются некоторые разногласия по поводу ведения больных с субклиническим гипотиреозом.
Не существует доказательств, что это состояние может оказывать клинически значимое неблагоприятное влияние, но посвященные проблеме исследования были небольшими и ограниченного качества. Поэтому многие врачи предпочитают лечить таких детей до завершения роста и полового созревания, а затем повторно оценивать функцию их ЩЖ.
в) Другие причины тиреоидита. Безболезненный тиреоидит (безмолвный тиреоидит): 1-5% случаев тиреотоксикоза характеризуется преходящим тиреотоксикозом, за которым иногда следует гипотиреоз, затем — выздоровление. Заболевание может развиваться в послеродовом периоде, в ответ на прием определенных ЛП (см. ниже).
Амиодарон, антиаритмическое средство с высоким содержанием йода, может вызывать два типа тиреотоксикоза: тип 1 — истинный гипертиреоз (повышенная продукция гормонов ЩЖ), наблюдается у пациентов с имеющимся аутоиммунным заболеванием ЩЖ; тип 2 — тиреотоксикоз вследствие деструктивного тиреоидита, обусловленный выходом в кровоток уже синтезированных гормонов ЩЖ.
Фиброзный тиреоидит (инвазивный тиреоидит/тиреоидит Риделя) очень редко встречается у детей, характеризуется обширным фиброзом, инфильтрацией ЩЖ макрофагами и эозинофилами. Железа увеличивается, становится твердой, срастается с окружающими тканями. Функция ЩЖ обычно не нарушена; тонкоигольная аспирационная биопсия выявляет мононуклеарную инфильтрацию ткани, фиброз. Для подтверждения диагноза требуется биопсия. Облегчению симптомов могут помочь ГКС.
