Заикание — это расстройство темпа и плавности речи в детском возрасте без связи с инсультом, травмой головного мозга (ГМ), другими возможными соматическими заболеваниями, проявляющееся повторением/растягиванием звуков, слогов/однослоговых слов. (В табл. 4 приводится список определений и терминов.) Все дети, обладающие навыком речи, испытывают речевые расстройства.
В раннем детском/дошкольном возрасте дети могут дублировать звуки, слоги и слова, особенно в начале предложений (это вариант нормы). Однако нарушения, обнаруживаемые у людей с заиканием, отличаются от тех, с которыми сталкиваются нормально развивающиеся дети. В частности, у детей с заиканием больше наблюдается повторений звуков («н-н-но») и слов, состоящих из одного слога («мой, мой, мой»), удлинений звуков («мммммм-ужчина»), и частота этих дефектов намного выше, чем у детей с нормальным темпом речи.
Отмечается излишнее употребление междометий («ну, э-э-э, мм»), заполняющих паузы оборотов («Я думал», «Я имел в виду»), повторяющихся фраз («Вы сказали — вы сказали»), характерных не только для заикания. Внешние проявления речи ребенка с заиканием и ребенка с «нормальной» дисфункцией различны. Первый обычно знает, какое слово хочет произнести, но не может его выговорить, а второй испытывает проблемы с подбором слов, заменяет их другими словами, по-новому строит фразу.
Заиканию могут сопутствовать многие проявления, не имеющие прямого отношения к речи. Двигательные нарушения включают движения головы (поворот головы/судорожное подергивание), лица (мигание/прищуривание, гримасничанье, широкое открытие рта, сжимание челюсти), шеи (напряжение), неравномерное дыхание. Страх и беспокойство перед выступлениями на публике, например перед классом/при общении с другими людьми, часто являются эмоциональными симптомами, связанными с заиканием.
Как и все живущие в социуме, дети тщательно следят за реакцией тех, с кем общаются, особенно по мере взросления. Нетрудно представить, какое негативное влияние могут оказать нетактичные комментарии на будущие попытки разговаривать с одним и несколькими людьми. Также нужно учитывать возможные социальные трудности, связанные с первым посещением школы/клас-са, переходом в среднюю/старшую школу/в колледж, началом работы, знакомством с противоположным полом и т.д. Неудивительно, что реакция избегания вербального общения — это наиболее частый метод избавления от тревожности, появляющейся в результате страха возможного заикания перед людьми.
В DSM-5 термин «заикание» не используется, и это расстройство обозначено как расстройство беглости речи в детском возрасте (табл. 5). Необходимо отметить, что влияние заикания на поведение — это один из критериев, учитываемых при постановке данного диагноза. Специалисты же по коммуникативным расстройствам считают тревожность и избегание ситуаций общения скорее сопутствующими проявлениями, которые не являются обязательным условием для постановки диагноза «заикание».
Заикание отличается от других расстройств речи, например от клаттеринга, рядом признаков. Эпизоды заикания можно четко зафиксировать и посчитать, в отличие от клаттеринга, который влияет на всю речь целиком. Кроме частых повторений слогов, слов и фраз (что бывает и при заикании), при клаттеринге часто наблюдаются речевые всплески, порывистые, сопровождающиеся невнятной и неточной артикуляцией. В отличие от заикания, у детей с клаттерингом практически отсутствует понимание того, что их речь плохо воспринимается окружающими.
Запинание и заикание являются взаимозаменяемыми терминами, хотя первый чаще используется в Великобритании, а второй — в США. Термин «запинаться» также используют в неформальной речи при описании ситуаций, когда кто-то испытывает сложности с самовыражением и потому может говорить сбивчиво/«неуклюже».
а) Эпидемиология. Хотя существуют разные данные о распространенности заикания у детей, по-видимому, оно затрагивает 0,75-1% населения. Показатель заболеваемости на сегодняшний день оценивается выше 5%, со значительно более высокими показателями среди детей младшего возраста по сравнению со старшими и подростками. Заикание редко начинается у детей <2 или >12 лет; фактически средний возраст манифестации 2-4 года, и у большинства оно прекращается через 4 года после появления первых симптомов. В незначительном числе случаев расстройство может исчезнуть спустя 4 нед.
Разными исследованиями было показано, что частота заикания выше у мальчиков по сравнению с девочками, и с возрастом эта закономерность возрастает. Так, в возрасте <5 лет соотношение мальчиков и девочек составляет —2:1, а у подростков и молодых людей — 4:1.
б) Генетика. Существуют схожие данные о наличии генетической обусловленности расстройства беглости речи детского возраста. Коэффициент конкордантности 20-83% у монозиготных близнецов и 4-19% — у гетерозиготных. Исследования в/семейного накопления демонстрируют повышение уровня заболеваемости до 15% у членов семьи I степени родства, что в 3 раза выше, чем общий уровень заболеваемости в популяции, составляющий 5%. Разница риска развития заикания, обусловленного генетическими причинами, довольно велика и колеблется в пределах 70-85%. Несмотря на небольшое число данных, считается, что заикание является скорее полигенным состоянием, восприимчивость к которому обусловлена влиянием нескольких генов.
в) Этиология. К нарушениям структуры и функции ГМ, которые можно обнаружить у пациентов с заиканием, относят дефицит белого в-ва в левом полушарии, повышенную активность в корковой области правого полушария, а также недостаточную активность слуховой коры. При заикании была отмечена аномальная активность базальных ганглиев.
г) Сопутствующие заболевания. Несмотря на широко распространенное мнение о том, что расстройство беглости речи детского возраста тесно связано с расстройством коммуникации, имеющиеся на сегодняшний день данные не всегда подтверждают эту точку зрения. О более высоком уровне сопутствующей патологии у этих пациентов стабильно сообщают логопеды, исходя из собственной практики, хотя этого, скорее, следовало бы ожидать от клиницистов. Наиболее частым сопутствующим заболеванием считается нарушение звукопроизношения (фонетические нарушения), и 30-40% детей, посещающих логопеда, имеют проблемы с фонетикой.
Однако проведенные исследования не выявили более высокой частоты встречаемости фонетических нарушений у пациентов с заиканием по сравнению с контрольной группой. Аналогичным образом логопеды сообщают о гораздо более высокой доле речевых расстройств у пациентов с заиканием по сравнению с 7% в общей популяции, однако уровень развития речи у заикающихся, очевидно, не отличается от такового у населения в целом. Та же картина наблюдается в отношении расстройства в обучении. Распространенность различных нарушений в обучении, связанных с речью, хорошо известна, в связи с чем можно ожидать более высокой частоты этих расстройств у пациентов с заиканием.
По мнению специалистов по коммуникативным расстройствам и людей, в целом заикающиеся дети чаще испытывают тревогу, чем их здоровые сверстники. Это подтверждено исследованиями, обнаружившими значительно более высокую выраженность психопатологических нарушений, особенно социальной тревоги и генерализованного тревожного расстройства, у подростков с заиканием. Частота выявления тревоги увеличивается с возрастом пациентов. Отсутствие на сегодняшний день РКП не должно приводить к выводу, что само по себе заикание подвергает ребенка/подростка большему риску развития психического расстройства любого типа.
Это не означает, что тревога не влияет на поведение заикающегося ребенка в тех/иных обстоятельствах. Как было описано ранее в этой главе, заикающиеся дети нередко избегают ситуаций, в которых им необходимо с кем-то разговаривать.
Было неоднократно показано, что дети с заиканием чаще других подвергаются нападкам со стороны сверстников. По данным одного исследования, заикающихся детей в 4 раза чаще дразнят, чем их здоровых сверстников. Сообщается, что 45% страдающих заиканием детей когда-либо были жертвами травли.
д) Течение расстройства. Заикание обычно начинается в возрасте 2-4 лет. Симптомы могут быть сильно выражены уже через несколько дней после появления первых признаков заболе-вания/постепенно нарастать в течение нескольких месяцев. Они могут периодически ослабевать и усиливаться, в т.ч. исчезать на несколько недель, причем такое течение особенно характерно для дошкольников. Обычно через несколько месяцев 40-75% детей младшего возраста перестают заикаться самостоятельно. Хотя сложно предсказать, у кого заикание исчезнет, а у какого нет, риск стойкого расстройства возрастает при наличии следующих признаков: продолжительность заикания >1 года, его сохранение у ребенка в возрасте >6 лет, а также наличие других проблем с произношением и развитием речи.
е) Лечение. При принятии решения о направлении ребенка младшего возраста с нарушением темпа речи к специалистам по коррекционной работе следует учитывать несколько факторов. Если заикание отмечено в семейном анамнезе, если симптомы сохраняются >4 нед, а также если нарушение темпа речи влияет на социальную, поведенческую и эмоциональную сферы жизни ребенка, то его действительно необходимо направить к специалисту. Хотя ЛС от заикания нет, существуют методы поведенческой терапии, разработанные и применяемые логопедами. Лечение направлено на контроль эпизодов заикания во время разговора путем регулирования скорости речи и дыхания, что помогает ребенку постепенно переходить от беглого произнесения слогов к проговариванию более сложных предложений.
Терапевтические подходы предполагают участие в процессе лечения родителей ребенка. Даже если родители не являются активными участниками процесса, они играют важную роль в выработке у ребенка умения справляться с заиканием. Роль механизмов управления темпом речи также важна и в лечении детей старшего возраста. У школьников лечение заикания заключается не только в коррекции темпа речи, но и в лечении сопутствующих заболеваний. Процесс включает распознавание и принятие собственного заболевания, оценку реакции окружающих на него, коррекцию последствий заикания и избегающего поведения. Широкая направленность лечения позволяет свести к минимуму неблагоприятные последствия заболевания. На сегодняшний день нет эффективных ЛС для лечения заикания у детей и подростков.
За детьми дошкольного возраста с обычным возрастным нарушением темпа речи можно просто наблюдать. Это наблюдение должно включать обучение родителей. Родители не должны ругать ребенка/провоцировать у него возникновение тревоги.
Дошкольников и школьников следует направлять к логопеду. Лечение будет наиболее эффективным, если начать его до того, как ребенок пойдет в школу. В дополнение к факторам риска, указанным в табл. 5, показаниями для направления ребенка к специалисту являются: >3 случаев нарушения темпа речи на 100 произнесенных слогов («н-н-но»; «э-э-то»; «вы, вы, вы»); отказ от разговора и избегание общения (паузы, кивок головой, моргание); дискомфорт/ беспокойство во время разговора; подозрение на сопутствующее неврологическое/психическое расстройство.
Большинство дошкольников хорошо реагируют на терапию, проводимую логопедами, а также на обратную связь с родителями. Родителям не следует кричать на ребенка, вместо этого необходимо хвалить его в случае произношения длинных фраз в нормальном темпе («Это было очень гладко сказано») и не осуждать в случае появления эпизода заикания («Это было немного неровно»). Ребенок может также заниматься самокоррекцией и реагировать на просьбы родителей («Не мог бы ты повторить это еще раз?»), сказанные в спокойном тоне. Такой подход поможет значительно уменьшить заикание, однако полностью оно может не исчезнуть.
