Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — одно из наиболее распространенных и наиболее активно изучаемых расстройств поведения у детей дошкольного и школьного возраста, связанное с нарушением нейропсихического развития. СДВГ характеризуется нарушением внимания с повышенной отвлекаемостью и трудностью его удержания, а также импульсивностью и недостаточностью контроля над своим поведением, чрезмерной двигательной активностью и моторной расторможенностью (табл. 1, рис. 1).
Рисунок 1. Выявление признаков синдрома дефицита внимания и гиперактивности у детей
Критерии для определения данного расстройства в разных странах отличаются (табл. 2). Дети с СДВГ, как правило, плохо успевают в школе, имеют низкую самооценку, у них сложные отношения с членами семьи и друзьями. СДВГ часто сочетается с др. эмоциональными, поведенческими, речевыми нарушениями, специфическими расстройствами развития школьных навыков (табл. 3). Разл. проявления СДВГ у многих людей сохраняются на протяжении всей жизни, приводя к нарушению социальной адаптации, трудностям в профессиональной деятельности, отношениях с др. людьми, расстройствам поведения (напр., злоупотреблению ПАВ), правонарушениям, самоубийству и, при отсутствии лечения, к несчастным случаям (рис. 2, 3).
Рисунок 2. Возможное влияние синдрома дефицита внимания и гиперактивности на развитие индивида
Рисунок 3. Возможные причины преждевременной смерти у пациентов с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)
а) Этиология. СДВГ является результатом воздействия целого комплекса факторов в процессе развития ГМ. В анамнезе детей с СДВГ часто выявляется употребление матерью ПАВ, токсикоз беременных, затяжные или осложненные роды. Показано, что курение, употребление алкоголя во время беременности, пренатальное и постнатальное отравление свинцом в большей степени предрасполагают к нарушению внимания, чем к гиперактивности.
Данные о возможной связи употребления пищевых красителей и консервантов с развитием гиперактивности при СДВГ противоречивые.
В этиологии СДВГ значительную роль играют генетические факторы. Обнаружены два основных гена-кандидата, способствующие развитию СДВГ: ген-переносчик дофамина (DAT1) и особая форма гена дофаминового рецептора четвертого типа (DRD4). Развитию СДВГ также могут способствовать дополнительные гены, в частности DOCK2, связанный с перицентрической инверсией в хромосоме 3 46N inv(3)(p14;q21) и вовлеченный в регуляцию цитокинов; ген обмена натрия-водорода; а также DRD5, SLC6A3, DBH, SNAP25, SLC6A4 и HTR1B.
У детей с СДВГ выявлены структурные и функциональные изменения ГМ — нарушение регуляции лобноподкорковых связей, уменьшение коркового объема в этой области, небольшое диффузное уменьшение объема во всех отделах ГМ, а также аномалии мозжечка, особенно его средней линии / червя (см. патогенез). ЧМТ также повышает риск развития СДВГ. В частности, после тяжелой травмы ГМ у 20% детей развиваются стойкие проявления импульсивности и невнимательности. В свою очередь, СДВГ может повышать риск ЧМТ.
Развитию или усилению симптомов СДВГ также могут способствовать психологические, социальные и семейные стрессовые факторы: бедность, жестокое обращение, недостаточное или неправильное питание.
б) Эпидемиология. Распространенность СДВГ во всем мире составляет в среднем 5-10% у детей школьного возраста, однако эти показатели в конкретных странах значительно различаются, что частично может зависеть от особенностей выборки и методов выявления. Показатели могут быть выше, если в статистику включать все случаи невнимательности, импульсивности, гиперактивности без учета социальноакадемических последствий. Распространенность среди подростков составляет 2-6%.
Около 2% взрослых обнаруживают критерии СДВГ. Расстройство часто остается недиагностированным у детей и подростков.
Лечение нередко бывает недостаточным из-за некорректных доз ЛП. У многих детей с СДВГ есть сопутствующие психические расстройства, включая оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройства поведения, расстройства развития учебных навыков, тревожное расстройство. Частота СДВГ выше у детей с неврологическими нарушениями, такими как эпилепсия, нейрофиброматоз, туберозный склероз (см. табл. 3).
в) Патогенез. На МРТ ГМ у детей с СДВГ выявляется уменьшение или даже исчезновение нормальной асимметрии полушарий ГМ, а также снижение объема некоторых структур. В частности, объем префронтальной коры и базальных ядер у детей с СДВГ редуцируется на 5-10%. Снижается кровоснабжение полосатого тела. На функциональной МРТ выявляется недостаточность функциональных сетей, обеспечивающих избирательность и устойчивость внимания в полосатом теле, префронтальной коре, теменной и височной долях. Префронтальная кора и базальные ядра богаты дофаминовыми рецепторами. Этот факт, а также данные о дофаминовых механизмах действия ЛП для коррекции СДВГ привели к дофаминовой гипотезе, согласно которой СДВГ развивается из-за нарушений в дофаминовой системе.
Данные ПЭТ с флуородопой также подтверждают дофаминовую гипотезу на основании выявленной низкой активности уровня дофамина у взрослых, страдающих СДВГ.
г) Клинические проявления. Критерии СДВГ в DSM-V разработаны на основе клинических исследований у детей 5-12 лет (см. табл. 1, рис. 1), но возрастные границы появления симптомов СДВГ в DSM-V значительно расширились. Новые критерии в целом совпадают с критериями DSM-IV. Согласно DSM-V, для постановки диагноза необходимо, чтобы наблюдающиеся отклонения в поведении не соответствовали возрасту ребенка (значительно отличались от поведения др. детей того же возраста и уровня развития), возникли до 12 лет, длились не менее 6 мес, проявлялись в >2 сферах деятельности и не были обусловлены др. заболеванием. В DSM-V выделяют три разновидности СДВГ. Вариант с преобладанием дефицита внимания чаще встречается у девочек, характеризуется выраженностью симптомов интернализации (тревожные расстройства и расстройства настроения).
Два других варианта — с преобладанием гиперактивности и импульсивности и комбинированный — чаще встречаются у мальчиков (см. рис. 1).
Клинические признаки СДВГ могут меняться по мере взросления ребенка (см. рис. 2). Двигательное беспокойство, агрессивное и деструктивное поведение, характерное для детей дошкольного возраста, сменяются неорганизованностью, отвлекаемостью и невнимательностью у подростков и взрослых. СДВГ труднее диагностировать у дошкольников, т.к. в этот период отвлекаемость и невнимательность часто рассматриваются как проявление возрастной нормы.
д) Постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики. Диагноз СДВГ устанавливается главным образом на основании клинических критериев.
Для выявления или исключения др. возможных причин СДВГ необходимо тщательное обследование, включающее сбор анамнеза, клинический опрос, использование шкал, оценивающих поведение как минимум в двух сферах (напр., оценка родителем и учителем). Проводят также лабораторные тесты для выявления др. заболеваний, вероятность наличия которых высока на основании данных анамнеза и/или объективного обследования. В процессе диагностики и последующего лечения важно систематически собирать и анализировать информацию из разных источников, включая самого ребенка, родителей, учителей, врачей и др. лиц, наблюдающих за ребенком.
1. Клинический опрос и анамнез. Клинический опрос позволяет оценить соответствие симптомов диагностическим критериям СДВГ. Необходимо изучить историю имеющихся нарушений, соматическое здоровье и развитие ребенка, а также социальный и семейный анамнез. Следует выявить факторы, нарушающие развитие или поражающие ЦНС, а также хронические заболевания, сенсорные нарушения, расстройства сна, ЛС, отрицательно влияющие на жизнедеятельность ребенка. Формированию гиперактивного поведения или тревожных нарушений могут способствовать неблагоприятные социальные факторы, такие как развод родителей, стрессовые ситуации, жестокое обращение, недостаток внимания в семье.
Наличие в анамнезе у родственников первой линии СДВГ, аффективных или тревожных расстройств, расстройств развития школьных навыков, диссоциального расстройства личности, злоупотребления алкоголем или ПАВ повышает риск развития СДВГ и коморбидной патологии.
2. Шкалы оценки поведения. Шкалы оценки поведения позволяют определить выраженность и значимость симптомов, помогают выявить детей с СДВГ, хотя шкальная оценка недостаточна для установления данного диагноза. К наиболее часто используемым шкалам относятся диагностическая шкала оценки СДВГ Вандербильта, оценочная шкала Коннера (для родителя и учителя), шкала оценки СДВГ 5, опросник Свансона, Нолана и Пелхама (SNAP; англ. The Swanson, Nolan, and Pelham Checklist), комплексная оценочная шкала для учителя (ACTeRS; англ. Comprehensive Teacher Rating Scale).
Если у ребенка наблюдаются сочетанные нарушения (тревожность, депрессия, расстройства поведения), целесообразно применять опросники широкой направленности, такие как опросник детского поведения Ахенбаха (CBCL; англ. Achenbach Child Behavior Checklist) или шкала оценки поведения детей (BASC; англ. Behavioral Assessment Scale for Children). Некоторые шкалы (напр., BASC) включают субшкалу проверки достоверности полученного результата.
3. Объективное обследование и лабораторные данные. Лабораторные тесты для диагностики СДВГ у детей в настоящее время не разработаны. Наличие АГ, атаксии, симптомов нарушения сна или заболеваний ЩЖ требуют дополнительного обследования НС или эндокринной системы. Часто встречается нарушение мелкой моторики, плохая координация и др. негрубые двигательные нарушения (трудности при выполнении проб на постукивание пальцами, совершения чередующихся движений, пальценосовой пробы, выявление пропущенных знаков, прослеживание лабиринта, вырезание из бумаги), однако они не являются специфичными для СДВГ. Врач должен учитывать возможные сопутствующие нарушения зрения или слуха.
Детям с признаками СДВГ, имеющим риск отравления свинцом (некачественное жилье, старая краска, близкое расположение к автомобильной дороге с наличием свинца в почве), рекомендуется измерить его уровень в крови. Поведение ребенка во время инструментального обследования может отличаться от его поведения дома или в школе, поэтому компьютерное исследование внимания и не является необходимым для постановки диагноза. Результаты могут приводить к л/п и л/о заключениям, в отличие от клинического метода, являющегося золотым стандартом диагностики. Однако только на основании поведения ребенка в кабинете врача нельзя подтвердить или опровергнуть диагноз СДВГ.
4. Дифференциальная диагностика. Хронические заболевания, такие как мигрень, абсансы, БА/аллергия, гематологические расстройства, СД, онкологические заболевания детского возраста, выявляются у 20% детей в США. Наблюдающиеся при этом ухудшение функции внимания и нарушение школьной успеваемости могут быть следствием как самого заболевания, так и результатом приема ЛП (ЛС для лечения БА, ГКС, противосудорожные, антигистаминные ЛП) (см. табл. 3). У более старших детей и подростков злоупотребление ПАВ также может привести к снижению успеваемости в школе и невнимательности.
- Нарушения сна, включая вторичные, возникающие на фоне хронической обструкции ДП из-за увеличенных миндалин и аденоидов, часто приводят к поведенческим и эмоциональным нарушениям, напоминающим симптомы СДВГ. Они также могут усиливать проявления имеющегося СДВГ. Периодические движения ног во сне как проявление синдрома беспокойных ног могут сочетаться с нарушением внимания, и вопрос об этом должен быть задан при сборе анамнеза пациента. Нарушения сна могут вызывать эмоциональные и поведенческие нарушения.
Депрессия и тревожные расстройства могут проявляться многими из тех симптомов, что встречаются при СДВГ (невнимательность, беспокойство, неспособность сосредоточиться и сконцентрироваться на работе, плохая организованность, забывчивость). Они также могут сопутствовать СДВГ. Некоторые проявления СДВГ могут напоминать ОКР, особенно если повторяющиеся навязчивые мысли, импульсы или образы приводят к нарушению повседневной деятельности пациента. Расстройства адаптации в связи с психотравмирующими обстоятельствами (смерть близкого члена семьи, развод родителей, насилие в семье, злоупотребление ПАВ родителями, переезд, военные действия) или вследствие нарушений детско-родительских отношений (конфликты в связи с несоблюдением дисциплины, насилие над ребенком и/или отсутствие ухода, гиперопека) также могут вызывать симптомы, сходные с СДВГ.
Хотя считается, что СДВГ — результат первичного нарушения внимания, контроля импульсивности и двигательной активности, при данном заболевании выявляется высокая коморбидность с др. нервно-психическими расстройствами (см. табл. 3). В 15-25% случаях отмечаются расстройства школьных навыков, в 30-35% — нарушения речевого развития, в 15-20% — расстройства настроения, в 20-25% — тревожные расстройства. Дети с СДВГ могут также иметь сопутствующие нарушения сна, памяти и развития моторной функции.
е) Лечение:
1. Психосоциальная помощь. Родителям и ребенку необходимо рассказать, как СДВГ может повлиять на обучение, поведение, самооценку, социальные навыки и взаимоотношения в семье. Врач должен поставить перед родителями цель улучшить межличностные отношения ребенка, развить навыки обучения и снизить деструктивное поведение. Очень полезны группы поддержки родителей с профессиональным консультированием.
- Поведенческая терапия. Обычно включает в себя 8-12 сеансов. В качестве мишени терапии необходимо рассматривать поведенческие проявления, нарушающие повседневную жизнь ребенка (напр., деструктивное поведение, неумение довести работу до конца, неподчинение домашним или школьным правилам). Цель терапии для ребенка — положительные изменения поведения в этих областях. Врачу следует направлять родителей и учителей на достижение соответствующего результата, последовательно используя систему поощрений для поддержки желаемого поведения и мер для предотвращения нежелательного. Краткосрочные сравнительные исследования показали, что у большинства детей лечение с применением стимуляторов более эффективно, чем изолированная поведенческая терапия.
Поведенческая терапия достаточно эффективна в отношении основных симптомов СДВГ и рекомендуется в качестве первой линии терапии детей дошкольного возраста. Кроме того, она может быть особенно полезной для детей с сопутствующими тревожными и смешанными расстройствами, на фоне семейных стрессовых факторов, а также в комбинации с лекарственной терапией.
2. Лекарственные препараты. Для лечения СДВГ чаще всего используются пресинаптические дофаминергические агонисты, обычно называемые психостимуляторами, — метилфенидат, дексметилфенидат, амфетамин и разл. ЛП, содержащие амфетамин и Дексторамфетамин. Существуют пролонгированные формы для приема 1 р/сут, способствующие соблюдению режима лечения и увеличивающие период действия ЛП (см. табл. 3).
При первичном назначении стимуляторов используют ЛП из группы метилфенидата или амфетамина. Около 25% пациентов демонстрируют оптимальную ответную реакцию на низкую дозу метилфенидата (<0,5 мг/кг в сутки для метилфенидата, <0,25 мг/кг в сутки для амфетаминов), 25% — на среднюю дозу (0,5-1,0 мг/кг в сутки для метилфенидата, 0,25-0,5 мг/кг в сутки для амфетаминов), 25% — на высокую дозу (1,0-1,5 мг/кг в сутки для метилфенидата, 0,5-0,75 мг/кг в сутки для амфетамина); у оставшихся 25% «+» ответ отсутствует либо развиваются побочные эффекты, что вызывает отрицательное отношение семьи пациента к данному ЛП (см. табл. 2 для более подробной информации по дозировке).
В течение первых 4 нед лечения следует увеличивать дозировку для достижения максимального клинического эффекта с учетом переносимости (минимальной выраженности или отсутствия побочных явлений). Если эта стратегия не дает удовлетворительного результата или побочные эффекты препятствуют дальнейшей коррекции дозы при сохранении симптомов, следует использовать альтернативный класс стимуляторов, который ранее не назначался. Если метилфенидат оказался неэффективным, следует назначить ЛП из группы амфетамина.
Если после приема второго стимулятора не было получено удовлетворительных результатов лечения, можно назначить атомоксетин, ингибитор обратного захвата норадреналина, одобренный FDA для лечения СДВГ у детей, подростков и взрослых. Атомоксетин должен назначаться в дозе 0,3 мг/кг в сутки, и его нужно титровать на протяжении 1-3 нед до максимальной общей дневной дозы 1,2-1,4 мг/кг в сутки. Суточную дозу следует разделить на два приема. При приеме ЛП 1 р/сут чаще наблюдается отсутствие эффекта. ЛП с длительным действием гуанфацин и клонидин также одобрены FDA.
Эти ЛП используются также в случае моторных и вокализованных тиков, поэтому могут быть обоснованным выбором при СДВГ, сочетающимся с тиками. ЛП для лечения СДВГ не провоцируют развитие тиков у предрасположенных к этому расстройству детей. В прошлом при СДВГ использовались ТЦА. В настоящее время они применяются редко из-за риска внезапной смерти, особенно при передозировке ЛП.
P.S. В РФ препараты из группы психостимуляторов в качестве средств для лечения СДВГ не зарегистрированы.
P.S. В РФ препараты атомоксетин («Дисмаксин») и атомоксетин («Страттера») (активное вещество «атомоксетин») применяются для лечения СДВГ у детей 6 лет и старше, подростков и взрослых.
P.S. В РФ для препаратов с активным веществом «атомоксетин» рекомендуемая начальная суточная доза для детей и подростков с массой тела до 70 кг составляет примерно 0,5 мг/кг, увеличивается до терапевтической суточной дозы примерно 1,2 мг/кг не ранее чем через 3 дня, а в случае отсутствия улучшения общая суточная доза может быть увеличена до максимальной дозы 1,8 мг/кг не ранее чем через 2-4 нед после начала приема препарата.
P.S. В РФ препараты с активным веществом «гуанфацин» для лечения СДВГ не зарегистрированы.
P.S. В РФ препараты с активным веществом «клонидин» для лечения СДВГ не зарегистрированы, а также противопоказаны к применению у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
Тщательное врачебное наблюдение за приемом ЛС — неотъемлемая часть процесса лечения СДВГ. Нередко врачи назначают недостаточные дозы ЛП. Оптимальное лечение обычно требует более высоких доз, чем те, которые рекомендуются в обычной практике. Достижению максимального эффекта и минимизации побочных действий способствует назначение пролонгированных ЛП. При их приеме пациенту необходимо посещать врача чаще, чем это обычно принято (не два раза в год, а не менее четырех).
Назначение только медикаментозной терапии может быть недостаточно для эффективного лечения СДВГ, особенно у детей, имеющих сочетанные психические нарушения или находящихся в стрессовой домашней обстановке. Если у детей нет ожидаемого ответа на проводимую терапию, их необходимо направить на обследование к врачу-психиатру. Консультация с детским психиатром, специалистом, занимающимся отклонениями в развитии и поведении, или психологом помогает наметить последующие этапы лечения, включая не использованные ранее методы и психологическую поддержку. Соблюдение режима лекарственной терапии, постоянное наблюдение врача в сочетании с психообразовательной работой и психологической поддержкой увеличивает вероятность положительных изменений поведения.
Стимулирующие ЛП, используемые для лечения СДВГ, могут повышать риск развития нежелательных сердечнососудистых нарушений, включая внезапную сердечную смерть, ИМ, инсульт у лиц молодого возраста, реже у детей. При приеме симпатомиметиков могут обостряться сопутствующие заболевания, напр. обструктивная ГКМП. Данные эффекты развиваются редко, однако это необходимо учитывать перед началом лечения стимулирующими ЛП и во время наблюдения за процессом терапии. Детям, имеющим в анамнезе жизни или семейном анамнезе кардиомиопатию, аритмию или обморочные состояния, необходимы ЭКГ и обследование кардиологом перед началом приема стимулирующих ЛП (рис. 4).
Рисунок 4. Обследование кардиологом детей и подростков, получающих стимулирующий лекарственный препарат или имеющих показания к его назначению в связи с синдромом дефицита внимания и гиперактивности
ж) Прогноз. Проявления СДВГ могут сохраняться в течение всей жизни. У 60-80% детей с СДВГ симптомы проявляются в подростковом возрасте, у 40-60% подростков — во взрослом возрасте. Проявления гиперактивности с возрастом нередко снижаются. Однако такие симптомы, как невнимательность, импульсивность, неорганизованность, могут становиться более выраженными и отрицательно влиять на жизнедеятельность. У детей, не получающих лечения, в процессе взросления могут наблюдаться рискованное поведение (сексуальное, делинквентное поведение, злоупотребление ПАВ), плохая успеваемость, проблемы с трудоустройством и во взаимоотношениях с людьми. Отрицательные последствия СДВГ, включая травмы, при адекватном лечении могут быть значительно уменьшены.
Постоянная медикаментозная терапия в сочетании с дополнительными методами лечения снижают риск неблагоприятного исхода заболевания, в т.ч. сопутствующего злоупотребления ПАВ.
з) Профилактика. Обучение родителей способствует значительному улучшению состояния детей с симптомами СДВГ в дошкольном возрасте, в т.ч. редукции оппозиционного поведения. Поддержка программ раннего выявления, диагностики и лечения СДВГ со стороны родителей, учителей, врачей и общественных деятелей способствует профилактике неблагоприятных влияний СДВГ на дальнейшую жизнь детей. Имеющиеся в настоящее время эффективные методы лечения СДВГ и хорошо документированные данные о долгосрочных последствиях заболевания для детей и подростков позволяют сделать вывод, что профилактика этих последствий является ответственной и достижимой задачей для врачей, работающих с детьми с СДВГ и их семьями.
