1. Нейропсихические функции — это базовые процессы, происходящие в ГМ, которые необходимы для обучения и трудовой деятельности.
2. Управляющая функция — это собирательный термин, который используется для описания нейрокогнитивных процессов (регуляции, управления, организации и контроля мыслей и действий), необходимых для достижения цели. Процессы, лежащие в основе управляющих функций, включают в себя контроль над побуждениями и торможением, когнитивную гибкость, эмоциональный контроль, навыки инициирования, планирования и самоконтроля, организованность и кратковременную память.
3. Нарушения нейропсихических и/или управляющих функций включают в себя любые отклонения или ослабления этих процессов, возникающие вследствие нервно-анатомических и психофизиологических дисфункций.
4. Вариабельность нейропсихического развития определяет как меж-, так и внутрииндивидуальные различия в функционировании НС, способные меняться со временем и не являющиеся патологическими и аномальными.
Нарушения нейропсихических и/или управляющих функций ведут к тому, что у ребенка появляются проблемы в развитии, познавательной активности, регуляции эмоций и поведения, психосоциальной сфере, снижение адаптивных способностей. В дошкольном возрасте нарушения нейропсихических и управляющих функций проявляются в виде задержек развития речи, моторной функции, навыков самообслуживания, социально-эмоционального развития и самоконтроля.
5. Для детей школьного возраста особенно важна функция развития учебных навыков. DSM-5 относит расстройства развития учебных навыков к группе нейроонтогенетических расстройств, таких как специфическое нарушение способности к обучению, с расширенными диагностическими критериями, включающими в себя нарушения чтения, письма и математических навыков. В МКБ-10 нарушения нейропсихического развития обозначены как специфические расстройства развития учебных навыков, к которым относятся специфическое расстройство чтения, математических навыков и письма.
6. Дислексия в МКБ-10 находится отдельно в разделе R48 «Дислексия и др. нарушения узнавания и понимания символов и знаков, не классифицированные в других рубриках». Другие рубрики МКБ (F06 и F07) включают синдром лобной доли и легкое когнитивное расстройство. Расстройства управляющих функций традиционно рассматривались как составляющие СДВГ, который также классифицируется по DSM-5 как нарушение нейропсихического развития.
Нет данных о распространенности дисфункций нейропсихического развития в целом, но расстройства обучения обычно составляют 3-10%, как и распространенность СДВГ. Эти диагнозы часто присутствуют одновременно. Различия выявляемости связаны, вероятно, с разными ДК и методами оценки.
б) Этиология и патогенез. Нарушения нейропсихических и управляющих функций м.б. результатом влияния многих факторов, включая наследственность, хронические заболевания, окружающие условия и социокультурные факторы.
Степень наследуемости расстройств обучения и внимания — 45-80%. Существуют определенные гены, которые связаны со специфическим расстройством чтения, в т.ч. ген DYX2 на хромосоме 6p22 и ген DYX3 на хромосоме 2p12. Методы нейровизуализации подтвердили ассоциацию вариаций гена с различиями в плотности коры ГМ в височных областях, которые связаны со способностями к обучению и академической успеваемостью. Хромосомные аномалии также могут приводить к специфическим дисфункциям, таким как зрительно-пространственная дезориентировка у девочек с синдромом Тернера, нарушения управляющей функции и расстройства речевого развития у детей с синдромом ломкой Х-хромосомы.
Синдром делеции хромосомы 22q11.2 (синдром ДиДжорджи, или велокардиофациальный синдром) связан с прогнозируемыми нарушениями нейропсихического развития и управляющей функции, которые характеризуются прогредиентностью, высокой частотой умственной отсталости, нарушениями обработки визуально-пространственной информации, внимания, кратковременной памяти, вербального научения, арифметических и речевых навыков.
Генетическая предрасположенность усугубляется влиянием различных перинатальных факторов: глубокая недоношенность, тяжелая ЗВУР, перинатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия, воздействие алкоголя и различных ПАВ на плод во время в/утробного развития. Повышенный риск нарушения нейропсихического развития и управляющей функции связан с токсинами окружающей среды, включая свинец; употреблением наркотиков (напр., кокаина), инфекциями (менингит, ВИЧ, вирус Зика), поражениями ГМ, развивающимися вторично после в/желудочковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции или травматического воздействия на ГМ.
Хорошо описано транзиторное воздействие сотрясения ГМ на школьную успеваемость у детей и подростков, которое включает в себя нарушение концентрации внимания и замедленную скорость обработки информации. Повторные травмы вызывают долгосрочные отрицательные нейрокогнитивные эффекты.
Ранняя психологическая травма может приводить к структурным и нейрохимическим повреждениям развивающегося ГМ, что может также способствовать нарушениям нейропсихического развития и управляющих функций. Есть данные о том, что жестокое обращение в период раннего развития ребенка может вызвать дисрегуляцию ГМ и повлиять на функционирование правого полушария, что повышает риск нарушений таких процессов, как обработка информации, память, концентрация внимания, самоконтроль. Неблагоприятная окружающая обстановка и социокультурная депривация могут вызывать или усиливать нарушения нейропсихических и управляющих функций.
Многочисленные исследования показали, что особенности управляющих функций родителя/опекуна влияют на развитие таких же функций у ребенка.
Изучение нейроанатомических субстратов выявило патогенез нарушений нейропсихических и управляющих функций. Многочисленные нейробиологические исследования показали различия в левой височно-теменной и левой затылочно-височной областях ГМ у пациентов с дислексией по сравнению со здоровыми детьми (см. главу 50). Была описана сеть нейронов, локализованная преимущественно в теменной коре, отвечающая за математические способности (соотнесение и сравнение числовых значений, арифметические действия в уме). Установлена зависимость между нарушением управляющей функции и изменениями в префронтальной/фронтальной коре. Выявлено, что повреждения в области фронтальной коры приводят к нарушению исполнительной функции (напр., плохой ингибиторный контроль).
Т.о., область первичного контроля управляющей функции находится в префронтальной/фронтальной коре, но следует учитывать, что существует тесная взаимосвязь между лобными и др. отделами ГМ, такими как система активации (ретикулярная активирующая система), мотивационная и эмоциональная системы (лимбическая система), системы кортикальных связей (передние/задние отделы ГМ; левое/правое полушария) и системы получения рецепторных сигналов и выполнения действий (моторная кора лобной доли / сенсорные области задних отделов ГМ).
в) Основные нейропсихические функции. Нейроонтогенетические процессы, играющие наиболее важную роль в успешной деятельности ребенка, обычно рассматривают в пределах определенных нейропсихических доменов. Однако клиническая классификация, определяющая нарушение тех или иных когнитивных процессов по отдельности (напр., интеллекта, управляющих функций, внимания, речи, памяти), условна, т.к. все эти функции интегративные.
1. Сенсорные и моторные функции. Сенсорное развитие (напр., слуховое, зрительное, тактильное, проприоцептивное) начинается еще в/утробно. Нейроонтогенетические процессы необходимы для познания, понимания и взаимодействия с окружающей средой. Сенсорное развитие происходит параллельно с воздействием внешних факторов и развитием когнитивных процессов, таких как двигательные навыки. Благодаря сенсорному познанию развивается ГМ ребенка, создаются новые нейронные пути и укрепляются уже имеющиеся.
Существуют три отдельные, хотя и взаимосвязанные формы двигательной активности: мелкая моторика, графомоторика и общие координированные движения.
P.S. В отечественной литературе чаще используется термин «крупная моторика», или «локомоторные движения, обеспечивающие перемещение тела в пространстве».
- Мелкая моторика отвечает за контроль выполнения мелких, точных движений. Дефицит мелкой моторики проявляется в том, что ребенок плохо пишет и рисует, испытывает трудности при игре на музыкальных инструментах или печати на клавиатуре. Термин диспраксия включает в себя трудности идеомоторного праксиса в сочетании с зрительно-моторной дискоординацией при выполнении простых или сложных конструктивных действий, напр. при сборе модели. - Графомоторная функция отражает способность индивида к письменной речи. Выделяют несколько подтипов графомоторной дисфункции, затрудняющих процесс овладения ребенка письмом.
Детям, у которых слабо развита визуализация текста и представления о конфигурации букв и слов, присуще неразборчивое написание и отсутствие равных промежутков между словами.
У других плохо формируется орфографическая память, и они испытывают сложности при написании отдельных букв, предпочитая печатные буквы прописным. Часть детей демонстрируют признаки пальцевой агнозии, им трудно поддаются движения пальцев при письме. Кроме того, таким детям необходимо держать тетрадь близко к глазам, а при письме они слишком сильно давят на ручку. Некоторым детям сложно осуществлять координацию движений, ответственных за навык письма. Этот феномен часто описывают как диспраксическая дисграфия. Важно отметить, что у ребенка может быть хорошая мелкая моторика (проявляющаяся в развитых механических или художественных навыках), но слабые графомоторные способности (затруднения при письме или крайне неразборчивое письмо).
- Общая моторика контролирует движения крупных мышц. Детям, у которых нарушена координация общих движений, трудно поддается обработка получаемой из окружающего пространства информации. Они испытывают сложности при игре с мячом, потому что не могут предсказать траекторию его движения. Ряд пациентов плохо ощущают положение своего тела в пространстве, т.к. неспособны полноценно обрабатывать проприоцептивную и кинестетическую информацию, которая поступает в ГМ от периферических суставов и мышц. У таких детей могут быть проблемы с контролем равновесия тела и отслеживанием своих движений. Некоторым детям не поддаются планирование и выполнение сложных двигательных комплексов (танцы, гимнастика, плавание), что также указывает на нарушение моторного праксиса.
2. Речь. Речь — это одна из самых важных и сложных когнитивных функций. Речь делится на рецептивную (слуховое восприятие/понимание) и экспрессивную (умение произносить слова и предложения, писать и/или разговаривать с другими). Детям с расстройствами рецептивной речи трудно воспринимать информацию на слух, выполнять инструкции и понимать то, что они слышат. Расстройство экспрессивной речи может развиваться из-за трудностей речеобразования и/или речевых нарушений более высокого уровня.
- Затруднения речеобразования включают в себя оромоторную диспраксию, которая влияет на артикуляцию, плавность речи и произношение слов. У ряда детей могут быть проблемы с произношением звуков и их сочетаний. Другие испытывают сложности с регуляцией речевого ритма и интонации, слова и фразы они произносят медленно, нерешительно, без эмоциональной выразительности. Низкий словарный запас может привести к затруднению в подборе нужных слов (напр., при обсуждении чего-то на уроках) или использованию близких по смыслу слов (вербальная парафазия).
- Основные компоненты речи включают в себя фонематический слух (способность к восприятию отдельных звуков речи и их сочетания), семантику (понимание значения слов), синтаксис (владение грамматическими правилами), дискурс (понимание смысла отдельных параграфов и отрывков текста), металингвистику (способность думать, анализировать и делать выводы) и прагматику (умение пользоваться речью в ситуации общения). Детям с нарушением экспрессивной речи более высокого уровня трудно строить предложения, соединять слова согласно грамматическим правилам и излагать мысли в устной (и письменной) форме.
Обучение школьным навыкам происходит при участии устной речи, поэтому неудивительно, что дети с речевой дисфункцией часто испытывают проблемы с успеваемостью. По данным некоторых исследований, до 80% детей с расстройствами обучения имеют диагноз расстройства развития речи. Роль речи как управляющей функции трудно переоценить, т.к. с ее помощью реализуются когнитивные функции и поведенческий контроль.
3. Зрительно-пространственная/зрительно-перцептивная функция. К структурам, участвующим в развитии и функционировании зрительной системы относят: сетчатку, оптические клетки (палочки и колбочки), перекрест зрительных нервов, ствол ГМ (контроль непроизвольных реакций, напр. расширение зрачка), таламус (напр., боковое коленчатое ядро для восприятия формы, движения и цвета), а также первичные (зрительное пространство и ориентировка) и вторичные (распознавание цвета) области, обрабатывающие зрительную информацию и расположенные внутри и вокруг затылочной доли. Другие области ГМ, которые располагаются вне первичной зрительной системы, также важны для зрительной функции, поскольку они помогают обрабатывать то, что мы видим (височная доля) и где этот объект располагается в пространстве (теменная доля).
Левое и правое полушария ГМ в значительной степени влияют друг на друга при обработке зрительной информации, каждое полушарие отвечает за специализированные функции: анализ деталей, паттернов и линейной информации — левое полушарие и анализ целостного образа и общей формы — правое полушарие.
К важным аспектам развития зрительного анализа у ребенка относятся оценка пространственных взаимоотношений (способность точно локализовать объекты в пространстве относительно др. объектов), различительная способность зрения (способность различать и идентифицировать объекты на основании их свойств, напр. размера, цвета, формы, положения в пространстве) и визуальная целостность (способность идентифицировать объект, даже если он полностью не виден). Нарушения зрительно-пространственного восприятия в редких случаях являются причиной расстройств чтения, но некоторые исследования показали, что дефицит орфографического кодирования (зрительно-пространственный анализ систем, основанных на символах) может приводить к трудностям зрительной обработки знаков при прочтении текста.
Правописание и чистописание у детей с несовершенством зрительного восприятия также страдают, поскольку затруднен анализ визуальных образов слов.
Сложности пространственно-зрительной ориентировки отрицательно влияют также и на математические навыки, в частности на умение выравнивать цифры в столбцах при выполнении вычислений и решать задачи с геометрическими фигурами. В социальной сфере дети с нарушением обработки зрительной информации обычно испытывают проблемы в общении с использованием зрительных сигналов, жестов и интерпретации паралингвистических аспектов речи. Хорошо развитая зрительная функция необходима также для обработки проприоцептивных и кинестетических сигналов, координации движений при физической активности.
4. Умственная деятельность. Под умственной деятельностью понимают способность мыслить абстрактно, логически рассуждать, решать проблемы и осмысливать цели. Представление об интеллектуальном развитии имело множество определений и теоретических моделей, включая единый концепт «общего g-фактора» Спирмена, «вербальные и невербальные теории» (напр., Бине, Торндайка), двухфакторную теорию Кеттела («кристаллизованный» и «текучий» интеллект), модель одновременной и последовательной обработки Лурии, и более современные модели, в которых интеллект представлен как глобальная структура, состоящая из нескольких специфичных когнитивных функций (напр., слуховая и зрительно-перцептивная обработка, способность к ориентированию в пространстве, скорость обработки информации, кратковременная память).
P.S. «Кристаллизованный» интеллект по Кеттелу — это результат образования и различных культурных влияний, его основная функция заключается в накоплении и организации знаний и навыков.
P.S. «Текучий» интеллект по Кеттелу характеризует биологические возможности НС.
Интеллектуальные проявления опосредованы многими факторами, такими как развитие речи, сенсорные и моторные способности, генетика, наследственность, внешняя среда и нервно-психическое развитие. Если по данным психометрического обследования значение интеллектуального коэффициента (IQ) оказывается ниже среднего более чем на 2 SD (или <70 баллов для большинства интеллектуальных тестов) и сопровождается выраженным снижением адаптивных способностей, требуется постановка диагноза интеллектуальное недоразвитие.
В функциональном плане дети с интеллектуальным недоразвитием по ряду признаков отличаются от детей с нормальным или высоким интеллектом. На самом низком уровне интеллектуального измерения находятся дети с глубокой или тяжелой умственной отсталостью, которые не способны к самообслуживанию, и им постоянно необходимы помощь и контроль. Находящиеся на противоположной стороне интеллектуального континуума дети с высоким интеллектом («одаренные»), несмотря на большие потенциальные возможности, также могут иметь трудности в социализации, обучении и общении.
Дети с интеллектом ниже среднего уровня («пограничные», «неуспевающие») испытывают затруднения при работе с абстрактной информацией, установлении связей между концепциями и идеями, обобщении информации (напр., они могут усвоить ту или иную информацию, применимую к определенной обстановке, но не могут перенести эти умения на другую похожую ситуацию). Такие дети лучше успевают, когда им преподносится конкретный материал с однозначными формулировками или когда они что-то хорошо заучили (напр., конкретные действия). Высокий интеллект связан с более развитой способностью к формированию понятий, критическим мышлением, нестандартным решением проблем, пониманием и формулировкой правил, коллективным обсуждением, творческими способностями и метакогнитивными функциями (способность «рассуждать о мышлении»).
5. Память. Память — это термин, который используется для описания когнитивного механизма, с помощью которого информация приобретается, сохраняется и воспроизводится. Области мозга, вовлеченные в обработку памяти, включают в себя гиппокамп, свод ГМ, височные доли, мозжечок с нейронными связями со всеми мозговыми отделами. Память может быть подразделена на подсистемы в зависимости от последовательности обработки информации; формы, временного промежутка и метода воспоминания; сознательного или неосознанного способа воспоминания; а также от видов нарушений памяти.
После получения информации (посредством слухового, зрительного, тактильного и/или др. сенсорных процессов) она должна быть закодирована и зарегистрирована — это умственный процесс, посредством которого информация вводится в систему памяти. Период (обычно секунды), во время которого эта информация удерживается, трансформируется для регистрации и далее кодируется, консолидируется и хранится, называется рабочей памятью. Некоторые ученые называют ее кратковременной памятью и непосредственной памятью. Консолидация и хранение представляют собой процессы, посредством которых информация из кратковременной памяти переносится в долгосрочную. Информация в долгосрочной памяти может быть доступной часами или всю жизнь.
Считается, что долгосрочная память хранится целиком или частями, в определенных отделах ГМ (напр., кора ГМ, мозжечок). Консолидация в долгосрочной памяти осуществляется одним или несколькими из четырех методов: соединение частей в единое целое (напр., группа букв и звуков в английском языке, которые ее обозначают), процедура хранения (закрепление новых навыков, напр. этапов при решении математических задач), классификация информации по категориям (напр., единовременное хранение вместе всех данных), соотнесение новой информации с существующими правилами, шаблонами или системами организации (напр., обучение на основе правил).
Как только информация попадает в долгосрочную память, к ней необходимо получить доступ. Как правило, информация может воспроизводиться спонтанно (процесс, называемый свободное вспоминание) или с помощью стимулов (вспоминание с подсказкой или узнавание). К разновидностям памяти относят антероградную (возможность запоминать событие с определенного момента времени) и ретроградную память (возможность воспроизводить информацию, которая была получена ранее), эксплицитную (сознательный механизм воспроизведения информации) и имплицитную память (бессознательное воспоминание), процессуальную память (память на определенные действия), перспективную память или память о том, что надо о чем-то помнить. Автоматизация отображает способность сразу без усилий получать доступ к тому, что изучалось в прошлом. Успешные ученики могут автоматически формировать образ буквы, запоминать математические формулы и расшифровывать значения слов.
6. Социальное познание. Развитие эффективных социальных навыков зависит во многом от способности к социальному познанию, включающему понимание социальной среды и навыков взаимодействия с ней. Существуют доказательства, что социальное познание — это отдельная область нейропсихического функционирования, в котором участвуют разные когнитивные процессы. К этим процессам относятся: способность распознавать, интерпретировать и понимать мысли, сообщения (вербальные и невербальные), действия др. людей; способность понимать, что восприятия, точки зрения и намерения др. людей могут отличаться от личных (что часто упоминается как «внутренняя модель сознания другого человека»); способность использовать речь для социального общения с другими (прагматические аспекты речи) и способность делать выводы о других и об окружающей среде, основываясь на контекстуальной информации.
Социальное познание включает такие связанные с памятью и управляющей функцией процессы, как психическая гибкость.
7. Управляющие функции. Развитие управляющих функций начинается на очень ранней стадии (явления тормозящего контроляa и даже кратковременной памяти отмечены еще во младенчестве). Управляющие функции интенсивно созревают в дошкольный период, продолжают совершенствоваться в пубертатном и зрелом возрасте. Есть предположения, что для академической успеваемости более важны управляющие функции, чем умственные способности. Отмечающаяся в раннем возрасте способность ребенка откладывать удовлетворение своих желаний прогнозирует в будущем лучшие показатели социальной компетентности, внимания, самоконтроля, фрустрационной толерантности, развития способностей, физическое и умственное здоровье и даже отсутствие склонности к зависимости от ПАВ в подростковом и зрелом возрасте. Дефицит в др. сферах нейропсихического развития, напр. речи, влияет на управляющие функции.
P.S.aСпособность, которая позволяет человеку подавлять свои импульсы и естественные, привычные или доминирующие поведенческие реакции на тот или иной стимул.
- Внимание отнюдь не является обособленной, независимой от др. свойств психики и узко специализированной функцией ГМ. Это лучше всего может быть продемонстрировано на примере СДВГ. Нарушения внимания могут развиваться в результате дефекта механизмов его регуляции на уровне всех субдоменов. Процесс может затрагивать избирательность внимания (способность концентрироваться на определенном объекте и отделять важную информацию от несущественной), распределяемость внимания (способность концентрироваться на более чем одном объекте одновременно), устойчивость внимания (способность к длительной концентрации) и переключаемость внимания (способность переключаться с одного объекта на другой).
Проблемы нарушения внимания у детей могут проявляться на любом этапе восприятия информации: в момент ее поступления, во время ее обработки и ответа на нее. Дети со сниженной концентрацией внимания и низкой активностью ЦНС могут демонстрировать признаки умственного утомления в школе или при любой другой деятельности, для которой необходима продолжительная концентрация внимания. У таких детей есть проблемы с переключаемостью и устойчивостью внимания, и их попытки сконцентрироваться на чем-либо могут быть неудачными, непрогнозируемыми и непоследовательными. Находясь дома, в школе или социуме, ребенок часто концентрируется на малосущественных вещах и не усваивает важную для него информацию.
- Патологическая отвлекаемость проявляется в том, что ребенок отвлекается на посторонний шум вместо того, чтобы слушать объяснения учителя. Вместо учебы он может увлеченно смотреть в окно или размышлять о будущем. Нарушение внимания приводит к ухудшению работоспособности, отклонениям в поведении и социальной деятельности. Большинство детей с нарушением внимания имеют сопутствующие нейропсихические расстройства, которые проявляются в дефиците учебных навыков (по некоторым данным, вероятность сопутствующих заболеваний у таких детей составляет 60%).
- Тормозящий контроль — это способность человека сдерживать только что возникшую мысль, сопротивляться сиюминутному порыву в противовес мгновенной его реализации (как в плане мысли, так и эмоции или поступка). Тормозящий контроль можно также определить как способность человека останавливать свои мысли или действия.
Нарушение этого регулирующего механизма — это основной признак комбинированного или гиперактивно-импульсивного типа СДВГ, отрицательно сказывающегося на социальном функционировании ребенка. Ежедневно дети со слабым тормозящим контролем демонстрируют трудности самоконтроля и регуляции поведения и эмоций (напр., импульсивность в поведении), могут не признавать своих ошибок, действуя поспешно без учета возможных последствий. Находясь с другими людьми, они могут перебивать их или проявлять др. импульсивные действия, что отрицательно сказывается на межличностных взаимоотношениях. К косвенным последствиям слабого тормозящего контроля относятся поведенческие, эмоциональные, академические проблемы и трудности социального взаимодействия (табл. 1).
- Рабочая память — это способность удерживать, обрабатывать и хранить информацию на протяжении коротких промежутков времени. Эта функция необходима для выполнения многошаговых инструкций и сложных задач. В самом простом виде рабочая память включает в себя взаимодействующие друг с другом кратковременные вербальные и визуальные процессы (напр., память, фонематические навыки, понимание происходящего и способность в нем ориентироваться) и централизованный контролирующий механизм, отвечающий за координацию всех участвующих когнитивных процессов (напр., временное удержание информации в памяти в процессе выполнения той или иной работы).
От дошкольного к подростковому возрасту объем рабочей памяти удваивается или даже утраивается. При совершении математических действий ребенок с дисфункцией рабочей памяти может, к примеру, запомнить число, а затем забыть, что он намеревался с ним сделать. Рабочая память — важная функция при чтении: она позволяет ребенку помнить, с чего начался абзац, когда подходит к его концу. Во время письма рабочая память помогает детям запомнить, о чем они хотят в письменном виде сообщить, пока совершают др. действия, напр. ставят запятую или задумываются над правильным написанием слова. Рабочая память также позволяет связать в кратковременной памяти новую получаемую информацию с предшествующими знаниями или навыками, которые находятся в долгосрочной памяти.
- Инициирование означает способность самостоятельно начинать выполнение задания, действия или мыслительный процесс (напр., решать задачу). Детям с нарушениями инициирования зачастую трудно «раскачаться» или начать что-то делать. Это может проявляться в затруднении при выполнении рутинной повседневной деятельности, такой как подъем утром с кровати или начало выполнения домашней работы. В плане умственных способностей нарушение инициирования проявляется инертностью в постановке новых задач и планировании деятельности. В школе дети со слабой способностью к инициированию постоянно откладывают выполнение заданий, дома они не могут приложить усилий к началу домашней работы. В социальных ситуациях дети испытывают затруднения при начале разговора с другими, дружеском общении и переговорах.
Дефицит первичного инициирования встречается достаточно редко и чаще связан с тяжелыми неврологическими заболеваниями или последствиями лечения (напр., травма ГМ, гипоксия, побочные действия лучевой терапии при онкологических заболеваниях у детей). Чаще дефицит инициирования является вторичным, а на первом месте стоят др. нарушения управляющих функций (напр., дезорганизация), поведенческие нарушения (напр., оппозиционно-вызывающее расстройство, девиантное поведение), нарушения развития (напр., РАС), эмоциональные нарушения (напр., депрессия, тревожные расстройства).
- Планирование относится к способности замышлять, разрабатывать последовательность и реализовывать определенные действия, необходимые для достижения желаемого результата. О детях с трудностями планирования родители и учителя обычно говорят, что они не способны самостоятельно собрать информацию, необходимую для решения конкретной задачи, или выполнить сложную задачу. Другая частая жалоба касается слабой способности этих детей к организации.
- Организация — это способность собирать, упорядочивать, классифицировать и категоризировать информацию. Общие проблемы повседневной жизни, связанные с неорганизованностью в детстве, затрагивают трудности в работе с материалами и предметами. Косвенными последствиями проблем с организацией могут быть перегруженность ребенка информацией и невозможность выполнить поставленную задачу. Эффективная организованность является важной составляющей обучения (в частности, таким компонентом памяти, как сохранение информации); многие исследования и клинический опыт показали, что плохая организация влияет на процесс запоминания информации. Планирование и организация также зависят от способности ребенка к сенсорному различению, направленному на выделение главного при выполнении конкретной задачи и определении последовательности действий.
- Эмоциональный контроль — это способность регулировать эмоции и направлять свои поступки, мысли и действия на достижение цели. Было установлено, что аффективное/эмоциональное состояние влияет на различные аспекты функционирования. И наоборот, управляющие функции или дисфункции влияют на модуляциюb и аффект. Несмотря на то что эмоциональный контроль тесно взаимосвязан с различными управляющими функциями (напр., растормаживание, самоконтроль), их концептуальное разделение дает возможность понять, какое эмоциональное состояние ребенка играет роль в когнитивном и поведенческом функционировании. У детей со слабым эмоциональным контролем могут быть всплески эмоций, плохое управление темпераментом/агрессией и повышенная чувствительность.
Оценка эмоционального состояния ребенка очень важна для понимания его влияния на управляющую функцию и функционирование в целом (напр., социальную, умственную, поведенческую и академическую деятельность).
P.S.bВ данном случае имеется в виду способность регулировать интенсивность поступающих ощущений.
- Любые обсуждения эмоционального контроля должны включать анализ мотивации. Мотивация/усилие — это причины, которые заставляют человека действовать определенным образом. Дети со сниженной мотивацией с меньшей вероятностью участвуют в какой-либо деятельности, не используют все свои способности. Это не только отрицательно влияет на проявления управляющих навыков, но и приводит к менее оптимальной производительности и функционированию. Чем меньше ребенок чувствует, что он успешен, тем меньше он будет прилагать усилий и упорства в достижении цели при возникновении возможных неудач. Когда первоначальные стремления ребенка встречают негативную реакцию, вероятность того, что он их продолжит, уменьшается. Если это игнорировать, то общий уровень функционирования ребенка снижается.
Очень важно помнить, что при этом может пострадать самооценка (напр., чувство собственного достоинства), что отразится на саморазвитии личности и уровне жизненной адаптации.
г) Клинические проявления. Симптомы и клинические проявления нарушений нейропсихических и управляющих функций различаются в зависимости от возраста.
1. В дошкольном возрасте это м.б. задержка речевого развития, включая проблемы с артикуляцией, словарным запасом, подбором слов и рифмованием. Детям также трудно выучить цвета, формы, буквы и числа, алфавит, дни недели. Пациенты с нарушением обработки зрительной информации испытывают трудности при обучении рисованию и письму. Есть сложности с различением правой и левой стороны, а также проблемы с различением букв и слов. Трудности при выполнении инструкций, гиперактивность и нарушение концентрации внимания могут быть ранними симптомами нарушений управляющих функций. Характерны трудности с развитием мелкой моторики (напр., проблемы с удерживанием карандашей/ручек, рисованием, раскрашиванием) и с социальным взаимодействием.
2. Дети школьного возраста с нарушениями нейропсихического развития и управляющих функций сильно различаются по клиническим проявлениям. Особенности их школьной успеваемости и поведения — это результат взаимодействия сильных и слабых сторон их нервной системы с внешними, социальными, культурными факторами, свойствами темперамента, образовательным опытом и психологической устойчивостью (табл. 2). У детей с расстройством развития речи отмечаются трудности соединения букв и звуков, прочтения слов, понимания их значений, различения абзацев в тексте. Дети с ранними признаками расстройства навыка счета могут испытывать трудности с пониманием категории количества, сложением или вычитанием без использования подручных средств (напр., пальцев). Может долго формироваться представление о времени и ориентировка в частях тела (право/лево).
Плохая мелкая моторика и координация, слабость функции планирования действий могут приводить к задержке развития письма. Нарушение концентрации внимания и регуляции поведения, описанные ранее, сочетаются с др. расстройствами управляющих функций (напр., организованности, инициативы), осложняют возможности ребенка приобретать и обобщать новые знания. Дети с ослабленной рабочей памятью испытывают трудности с запоминанием последовательности действий при выполнении задач или решении какой-либо другой проблемы. В сфере социальной коммуникации у них страдает построение диалога.
3. В средней школе у детей с расстройствами нейропсихического развития и управляющих функций, развиввающиеся нарушения когнитивных школьных навыков и регуляции поведения создают детям дополнительные трудности. В отношении школьных навыков дети испытывают проблемы с переносом слов и последовательностью написания букв в словах, затруднения с нахождением коренных слов, приставок и суффиксов, с письменным изложением, в связи с чем они часто избегают чтения и письма. Часто затруднено решение математических задач. Характерны сложности воспроизведения информации. Хотя указанные отклонения наблюдаются и в младших классах, поведенческие, эмоциональные и коммуникативные трудности у детей с расстройством когнитивных и школьных навыков, как правило, становятся еще более заметны в средней школе.
Ученики старших классов могут демонстрировать недостаточное понимание прочитанного материала, проблемы с письменным изложением и замедление усвоения информации. Наблюдаются затруднения при ответе на вопросы, требующие развернутого изложения, усвоения абстрактной информации; трудности с исполнительным контролем (напр., самоконтроль, организация, планирование, инициирование деятельности).
1. Расстройства развития учебных навыков:
- Расстройства развития навыка чтения, как указывалось выше, могут развиваться вследствие множества нейропсихических дисфункций (см. табл. 2). Вследствие недоразвития фонематического слуха такие дети зачастую плохо воспринимают акустическую и вербальную информацию, что приводит к непониманию смысла отдельных слов и нарушению формирования автоматизма чтения (напр., моментально распознаваемого сочетания слов при чтении). Читают дети медленно, с большими усилиями, сильно расстраиваясь при неудачах. Одновременно присутствует дефицит и др. нейропсихических процессов. Слабая рабочая память приводит к затруднению запоминания звуков и символов, из-за чего ребенку оказывается трудным разобрать слово по буквам и понять смысл прочитанного. Некоторые не ориентируются во временных формах слов или стараются преодолеть повторения слогов в слове. Дисфункция памяти может вызвать проблемы с запоминанием и обобщением прочитанного.
У детей с тяжелыми когнитивными нарушениями трудности понимания текста обычно связаны с тем, что они не схватывают общего смысла прочитанного. Хотя проблемы со зрительно-пространственными функциями (напр., с восприятием зрительной информации) — это относительно редкая причина расстройств навыков чтения, они все же могут вызвать трудности с распознаванием букв. Не удивительно, что дети с расстройствами развития чтения не любят читать, и задержка развития этого навыка со временем становится все более выраженной и трудно исправимой.
- Расстройства развития навыков письма и орфографии имеют много общего с расстройством чтения в аспекте нарушения обработки сенсорной информации, поэтому неудивительно, что оба эти расстройства в школьном возрасте зачастую встречаются одновременно (см. табл. 2). Нарушения нейропсихического развития, лежащие в основе проблем с написанием слов по буквам, заключаются в трудностях фонематического анализа и декодировании знаков, недостаточности орфографических способностей (кодирование букв и слов) и навыков построения слов (использование суффиксов, префиксов и др.). Это выражается в неправильном написании букв, исходя из принципа визуального (напр., faght вместо fight) и фонетического сходства (fite для слова fight), или в замене букв (played для слова plade). Дети с дисфункцией памяти могут неправильно писать слова из-за слабого навыка кодирования.
Другие пишут с ошибками вследствие плохой слуховой рабочей памяти, которая ухудшает способность воспринимать буквы. Нарушение процессов восприятия последовательности приводит к ошибкам в позиции написания букв.
- Трудности при письме относятся к расстройству развития навыка письма, или дисграфии (см. табл. 2). Хотя многие механизмы нарушений чтения и орфографии сходны с таковыми при расстройствах развития навыка письма, письменная речь — это все же более сложный академический навык, требующий интеграции многих функций ЦНС (напр., слуховых, зрительно-пространственных, управляющих функций, памяти). Их нарушения приводят к тому, что написанный текст оказывается труден для понимания, разрознен и плохо структурирован. Дети с ослабленной рабочей памятью при написании сочинений могут сбиваться с мысли. Дефицит внимания приводит к тому, что ребенку трудно собраться и сохранять умственные усилия, темп и самоконтроль, необходимые для реализации функции письма. Во многих случаях навык письма оказывается труден для реализации вследствие графомоторной дисфункции (напр., скорость письма отстает от мыслей).
Дети могут забывать о том, что хотели написать, или не успевают раскрывать свои мысли полностью, поскольку устают от прилагаемых механических усилий при письме.
- Слабость математических способностей, которую также называют дискалькулией, или расстройством развития математических навыков, является серьезной проблемой, требующей раннего вмешательства, поскольку математические способности требует как процессуальных знаний (напр., умение считать), так и развития когнитивных процессов высшего порядка (напр., рабочей памяти) (см. табл. 2). Существует множество причин, по которым страдает развитие математических навыков. Одной из них м.б. трудность понимания и использования математических операций; ученики, которым математика дается хорошо, используют как вербальные, так и когнитивные способы понимания того, что такое дроби, проценты, уравнения и пропорции. Детям с расстройством развития речи также сложно изучать математику, потому что они не понимают устного разъяснения счетных действий и операций, и они часто теряются при столкновении с математическими терминами.
Математические способности во многом опираются на визуализацию. Дети с трудностью формирования зрительных представлений испытывают затруднения также и в приобретении математических навыков. Им трудно правильно писать цифры, ставить запятую в десятичных дробях, воспринимать геометрические фигуры или дроби. Дети с нарушениями управляющей функции плохо концентрируются на мелких деталях (напр., арифметических знаках), из-за снижения самоконтроля могут проявлять импульсивность при решении задач, забывать составные части задания или совершать неосторожные ошибки. Если у ребенка ослаблена память, то ему бывает трудно вспомнить алгоритмы решения задач, ранее заученную информацию (напр., таблицы умножения). Кроме того, у детей с задержкой развития математических навыков могут наблюдаться математические фобии; беспокойство по поводу трудностей счета может быть особенно тягостно.
P.S. Процессуальные знания (практические знания, императивные знания) — это знания, полученные при выполнении конкретной задачи.
2. Проблемы, не связанные с академической успеваемостью. Импульсивность и нарушение самоконтроля у детей с расстройством управляющих функций могут приводить к неадекватным действиям, которые совершаются ребенком непреднамеренно. Дети с нарушениями нейропсихическо-го развития могут испытывать чрезмерный страх перед возможной неудачей, грусть или клиническую депрессию; у них формируется сниженная самооценка, присутствует хроническая усталость. У некоторых детей утрачивается мотивация к обучению. Они склонны сдаваться («опускать руки») и проявлять полную беспомощность в обучении. Дети разочарованы в своем будущем. Им кажется, что нет смысла прилагать к чему-то усилия и ставить перед собой цели. Как следствие, развиваются дисфункциональные межличностные отношения, склонность к отклоняющемуся поведению (напр., нарушению дисциплины) и расстройства психического здоровья, такие как расстройства настроения или поведения.
д) Обследование и диагностика. Педиатры играют решающую роль в диагностике и лечении ребенка с нарушениями нейропсихических и управляющих функций. Они собирают семейный анамнез и анамнез жизни, имеют представление о социальном окружении ребенка и хорошо знают пациентов благодаря регулярным медицинским визитам. Целенаправленное наблюдение и скрининг способствуют раннему выявлению трудностей поведения и дошкольного обучения, тем самым содействуя достижению оптимальных результатов.
1. Семейный анамнез: повышенную настороженность должны вызывать родители, имеющие трудности с чтением, плохой организацией рабочего времени; наличие плохой успеваемости у старшего брата или сестры. К факторам риска относятся: глубокая недоношенность или хронические заболевания. У детей с НМТ при рождении и недоношенных детей с отсутствием более тяжелых неврологических заболеваний могут быть расстройства учебных навыков в школьные годы. Неспецифические соматические жалобы или непредсказуемые изменения поведения могут быть первыми симптомами.
Предшествующие признаки слабо выражены или отсутствуют, и, хотя у родителей есть опасения в отношении динамики развития их ребенка, они часто не делятся этим с педиатром. Именно поэтому разговор об этом следует завести после заполнения стандартизированного опросника скрининга развития или прямо поставленных вопросов о существующих проблемах. Для дальнейшего скрининга школьной успеваемости необходимы низкий порог показателей развития или наличие «красных флажков» расстройства.
2. Анализ школьного дневника может дать много полезной информации. Кроме успеваемости, важно учитывать поведение ребенка и привычный стиль работы. Групповые стандартизованные тесты могут дать дополнительную информацию, хотя необходима ее интерпретация, т.к. плохой результат может быть следствием различных причин: нарушения способности к обучению, СДВГ, беспокойства, отсутствия мотивации или сочетания этих признаков. Несоответствие между хорошим результатом стандартизованных тестов и неудовлетворительными успехами в школе указывает на мотивационные проблемы или проблемы с адаптацией. Затруднения при выполнении домашней работы могут дать дополнительную информацию об управляющих функциях, академических навыках и поведенческих особенностях.
3. Необходимо исключить наличие основного или сопутствующего соматического заболевания. Дети с подозрениями на сенсорные нарушения должны направляться на консультацию к офтальмологу или оториноларингологу. Необходимо учитывать влияние хронических заболеваний, вероятных побочных эффектов лекарств. Отсутствие адекватного сна способствует экспоненциальному росту проблем с успеваемостью, особенно в средней и старшей школе. Следует исключить злоупотребление наркотическими в-вами и ПАВ, особенно у подростков, которые раньше демонстрировали хорошие результаты, а теперь они снизились.
Врач должен помнить о симптомах ипохондрических расстройств, малых врожденных аномалиях или симптомокомплексах (напр., аномалии развития сердца или твердого нёба при велокардиофациальном синдроме), таким детям необходимо рекомендовать тщательное неврологическое обследование, включающее оценку мелкой и крупной моторики, любых непроизвольных движений или неврологической микросимптоматики. Особые методы исследования (напр., генетический микроанализ делеции-дупликации, МРТ) не всегда показаны при отсутствии специфичных медицинских симптомов или семейного анамнеза. Исследования ГМ, напр. функциональная МРТ, дают возможность изучить морфологическую основу расстройств нейропсихических функций, но они остаются лишь методами инструментального обследования.
Ранние признаки расстройств управляющих функций могут быть малозаметными и поэтому легко упускаются из виду или неправильно интерпретируются. Неформальный опрос может выяснить, как ребенок выполняет школьную работу или задания, организована ли его деятельность, насколько его нужно контролировать при выполнении уроков, продумывает ли ребенок свои ответы или отвечает на вопросы слишком быстро, влияют ли на результаты его деятельности обстоятельства или другие люди, легко ли ребенку начать делать задания, инициировать какую-либо другую деятельность или спланировать ее, заботится ли ребенок о принадлежащих ему вещах, контролирует ли свои эмоции.
Педиатры, которые заинтересованы в проведении оценки ребенка перед тем, как направить его к специалисту, и у которых нет достаточного набора психологических тестов, могут использовать стандартизированные оценочные шкалы, краткие опросники или индивидуальные тесты для сужения перечня потенциальных диагнозов и установления дальнейших шагов на пути диагностики и лечения. Эти тесты заполняют родители, педагоги и ребенок (если он способен это сделать), что дает возможность получить больше информации об эмоциях, поведении, академической успеваемости пациентов и конкретных симптомах нейропсихических дисфункций. Для этих целей разработан список педиатрических симптомов и такие опросники, как лист наблюдения за поведением ребенка (CBCL) и система оценки поведения у детей, 2-е изд. (BASC-2).
Тесты, в большей степени направленные на диагностику учебных навыков, напр. диагностический список нарушения обучаемости, заполняются учителями для выявления, в какой степени те или иные навыки ребенка (напр., чтение, письмо) соответствуют диагнозу расстройства обучения.
4. Для исследования управляющих функций в дальнейшем используются такие методы, как поведенческий опросник по оценке управляющих функций, 2-е изд. (BRIEF2), обеспечивающий точную оценку уровня выполнения практических задач в возрасте 5-18 лет. Альтернативный метод оценки управляющей функции у детей — комплексный протокол оценки управляющей функции (CEFI). Тесты, напрямую оценивающие интеллектуальные функции, — это краткий тест Кауфмана для оценки интеллекта, 2-е изд. (KBIT-2), и словарный тест в картинках Пибоди, 4-е изд. (PPVT 4; оценка пассивного словарного запаса). Методика, кратко оценивающая академические навыки, — тест оценки широкого спектра достижений 4 (WRAT4). Представленные методики дают описательную оценку нейропсихических нарушений, но не являются диагностическими.
5. Детей, которые испытывают трудности в учебе, нужно тестировать в школе. Такие тесты в США попадают под закон по статье 101-476 Закон об образовании лиц с ограниченными возможностями (IDEA). Один из наиболее распространенных методов оценки в рамках IDEA — это ответ на вмешательство (Rtl). Согласно этой модели, детям с плохой школьной успеваемостью предварительно проводят инструктирующее обучение. Если ребенок на это не реагирует, то его оценивает индивидуализированная мультидисциплинарная бригада экспертов. Дети с диагностированным нарушением внимания и др. дисфункциями могут быть включены в специальные программы школьной адаптации в соответствии с разделом 504 Закона о реабилитации инвалидов 1973 (План 504).
P.S. Закон гарантирует права для лиц с ограниченными возможностями, включая специальные программы обучения.
6. Педиатр должен посоветовать родителям протестировать ребенка в школе. Мультидисциплинарное обследование направлено в первую очередь на соответствие ребенка критериям получения специальных образовательных услуг и на разработку индивидуального плана обучения для таких детей. Независимое тестирование дает возможность получить мнение другого специалиста.
Независимое тестирование дает возможность получить мнение другого специалиста в условиях школы. Мультидисциплинарная команда должна включать психолога и, предпочтительно, педагога-диагноста, который проводит тщательный анализ школьных навыков и точного механизма расстройств чтения, произношения и правописания, письма и математики. Другие специалисты должны привлекаться по показаниям, напр. психолог-логопед, врач-трудотерапевт и социальный работник. Может потребоваться консультация врача-психиатра для выявления семейных проблем или психических расстройств, которые осложняют течение заболевания или являются пусковым механизмом для развития нарушений нейропсихического развития.
В некоторых случаях необходимо более глубокое исследование нейрокогнитивного статуса ребенка. Это особенно необходимо детям с когнитивными расстройствами в рамках другого установленного диагноза (напр., эпилепсия, травма ГМ, рак/опухоль ГМ, генетические заболевания). Нейропсихологическая оценка включает в себя полное обследование функций ГМ во всех областях. Результаты нейропсихологического обследования часто анализируют вместе с др. данными, напр. заключением МРТ, для поиска объективной причины нарушений (напр., ослабление памяти, связанное с аномалиями височной доли). Нейропсихологи также могут обеспечить тщательную оценку управляющей функции. Она обычно проводится во время осмотра с использованием диагностических инструментов для выявления любой недостаточности этих функций.
Хотя в настоящее время есть мало инструментов для оценки управляющей функции у детей дошкольного возраста, оценка школьников разработана гораздо лучше. Выявляемые отклонения должны оцениваться по различным показателям и в различных условиях, учитывающих ежедневные потребности ребенка.
Подход первичной медицинской помощи при нарушениях нейропсихических и управляющих функций
е) Лечение. Педиатр не только диагностирует основные и сопутствующие заболевания, но и играет важную роль как консультирующий специалист и защитник интересов больного в надзоре и мониторинге за осуществлением комплексного многодисциплинарного плана лечения детей с нейропсихическими нарушениями. Большинству детей могут понадобиться перечисленные ниже методы.
1. Разрушение мифов. Многие дети с нарушениями нейропсихического развития не понимают причин и истоков своих трудностей в учебе. После проведенного обследования важно объяснить ребенку природу отмечающихся у него дисфункций, одновременно очерчивая его сильные стороны. Беседу нужно проводить простым и понятным языком, избегая специальных терминов, вселяя в ребенка чувство оптимизма и предлагая ему помощь и поддержку.
2. Обходная стратегия (приспособление). Существуют разные методы, помогающие обойти негативные последствия расстройств нейропсихического развития. Они обычно используются в условиях массового обучения. Примерами обходных стратегий являются использование калькулятора при решении математических задач, карманного электронного словаря в процессе написания текстов, замена устного доклада письменным, уменьшение количества решаемых математических задач. Ребенка с дефицитом внимания можно посадить ближе к учителю, чтобы свести к минимуму действие отвлекающих факторов, наглядно продемонстрировать способы правильного решения математической задачи, дать больше времени для выполнения контрольной работы. Эти обходные стратегии не излечивают нейропсихические расстройства, однако они позволяют свести к минимуму их академические и прочие последствия и способствуют более успешным академическим достижениям.
3. Лечение нейропсихических нарушений. Коррекционные мероприятия могут проводиться в школе и в домашней обстановке для того, чтобы устранить слабые места в обучении. Преподаватели чтения, репетиторы по математике и др. предметам могут использовать данные, полученные в процессе обследования ребенка, для выбора метода, наиболее соответствующего уровню и возможностям ученика с целью улучшения навыков чтения, письма или способностей к математике. Педагогическая коррекция не должна преследовать цель исправления только одной отдельно взятой проблемной области. Многие нуждаются в приобретении навыков обучения, организации своей работы, овладении когнитивными стратегиями в целом.
Раннее выявление расстройств важно для оказания помощи, снижающей долгосрочные последствия расстройств школьных навыков. Любая интервенция должна быть эмпирически обоснована (напр., пособие для чтения, основанное на фонематической коррекции, снижает последствия дислексии в школьном возрасте). Коррекция может проводиться в ресурсных центрах или школьных центрах обучения. В коррекционных мероприятиях участвуют только те дети, которые соответствуют критериям специальных образовательных услуг, описанным ранее.
Педагогическая коррекция, проводимая в домашних условиях, включает тренировку, нацеленную на автоматизацию тех или иных навыков, напр. запоминание арифметических операций, буквенных конструкций или использование фонематических программ для чтения.
4. Лечение расстройств управляющих функций. Коррекция управляющей функции проводится на протяжении всего периода детства, но наилучший эффект продемонстрирован при ее начале в раннем возрасте. Формирование управляющей функции в дошкольном возрасте происходит посредством моделирования поведения, установления взрослыми (родителями или опекунами) правил и границ дозволенного, и усвоенные модели становятся внутренним регулятором поступков ребенка. Ранние игры являются эффективным средством для развития управляющих навыков у детей младшего возраста, напр. «ку-ку» (рабочая память); «ладушки» (рабочая память и тормозящий контроль); «обведи вокруг пальца» (самоконтроль); имитация (внимание и импульсивный контроль); игры по подбору и сортировке (организация и внимание); игры на воображение (внимание, рабочая память, тормозящий контроль, самоконтроль, когнитивная гибкость).
- Детям школьного возраста требуется установить четкую последовательность в выполнении умственных нагрузок, способствующих самостоятельному достижению цели, с максимальным использованием внешних ресурсов, сформированных моделей поведения и стратегий положительного настроя.
- Интервенция должна способствовать развитию обобщения (т.е. обучение управляющим функциям в контексте проблемы целиком, а не применительно к отдельным навыкам) и идти по пути замены внешних регулирующих факторов поведения внутренними (требования к ребенку, устанавливаемые окружением, трансформируются во внутренне мотивированные действия и поступки). Поначалу устанавливаемые и регулируемые взрослыми повседневные бытовые процедуры постепенно лишаются внешней поддержки и совершаются ребенком благодаря внутренней генерации механизмов управляющих функций. Такие подходы позволяют ребенку быть активным участником планирования бытовых действий, избегать шаблонного поведения, поощрять попытки, а не только результат действий, делать упор на позитивных формах вмешательства и помогают оценивать собственное поведение. Исследования показывают, что сочетание лекарственных и поведенческих методов лечения наиболее эффективно, хотя нет достаточных доказательств их долгосрочных результатов.
Важно знать, что любой план лечения, целью которого является развитие внимания и управляющих функций, включает также методы коррекции конкретных дисфункций, связанных с сопутствующей патологией.
- Вдобавок к коррекции поведения компьютеризованные программы тренировок показали улучшение рабочей памяти детей с использованием модели компьютерной игры.
Было показано, что кроме коррекции поведения компьютерные обучающие программы с использованием модели компьютерной игры укрепляют навыки рабочей памяти у детей. Сообщалось об общем улучшении рабочей памяти и о том, что эти эффекты носят долгосрочный характер. Есть данные о положительных результатах применения программ, используемых в классе и основанных на школьной программе, таких как Орудия разума (инструменты) и Альтернативные стратегии мышления (пути). Другие перспективные подходы к развитию управляющей функции включают аэробные упражнения, оказывающие позитивное влияние за счет стимуляции префронтальной коры головного мозга. Боевые искусства, напр. тхэквондо, где очень важна дисциплина и саморегуляция, продемонстрировали улучшение управляющей функции и внимания (напр., длительная концентрация на чем-то). Методы, основанные на приемах осознанности, также набирают свою силу. Строгое родительское воспитание убедительно доказывает свою эффективность.
Четыре программы, имеющие наибольшие эмпирические подтверждения, — это Triple Р, Программа взаимодействия родителя и ребенка (PCIT), Incredible Years и New Forest Parenting Programme.
В табл. 3 представлены методы коррекции разных компонентов управляющей функции. Хотя эти методы влияют на каждый компонент в отдельности, успех лечения определяется тем, насколько хорошо они могут использоваться в различных условиях и др. областях. Если возможно, лучше выбрать работу с несколькими управляющими функциями, т.к. это является основой коррекции и развивает ранее усвоенные навыки.
5. Развивающая терапия. Психологи-логопеды предлагают методы коррекции для детей с разнообразными формами речевых нарушений. Врач-эрготерапевт стремится улучшить сенсорномоторные навыки пациентов с нарушением письма, а специалист по физической реабилитации оценивает нарушение крупной моторики.
6. Изменение учебного плана. Для многих детей с нарушениями нейропсихических функций требуется изменение учебного плана (школьной программы). Это особенно актуально в средней школе. Для учеников с нарушением памяти могут потребоваться выбор учебных предметов и модификация учебного плана таким образом, чтобы избежать влияния высокой кумулятивной нагрузки на память в любом из периодов обучения. Для подростков с такими проблемами большое значение имеет выбор времени для изучения иностранного языка, программы изучения математики и естественнонаучных дисциплин.
7. Укрепление сильных сторон. Способности, потенциальные возможности и задатки детей с проблемами школьной успеваемости должны быть четко идентифицированы и в полной мере реализованы. Важно укреплять сильные стороны ученика с целью исправления имеющегося дефицита.
Спортивные навыки, художественные наклонности, творческий талант и ручная умелость — это потенциально сильные стороны некоторых обучающихся с нарушениями школьной успеваемости. Родители и школьный персонал должны стараться создать условия, в которых ученики с такими проблемами могут реализовать свои способности, получить поддержку и похвалу за свои усилия. Развитие индивидуальных способностей каждого ребенка может в итоге оказать большое влияние на всю его дальнейшую жизнь, включая выбор профессии и образования.
8. Индивидуальное и семейное консультирование. Когда расстройства учебных навыков осложняются семейными проблемами или диагностированными психическими расстройствами, то детям может быть показана психотерапия. Клинический психолог или детский психиатр могут посоветовать длительный или кратковременный курс терапии. Участвовать в лечении может как один ребенок, так и вся семья. КПТ особо эффективна при нарушениях настроения и тревожных нарушениях. Важно, чтобы врач имел полное представление о характере и причинах нарушений нейропсихического развития ребенка.
9. Нестандартные методы лечения. Ранее предлагались разнообразные методы лечения нарушений нейропсихического развития, которые в настоящее время не считаются достаточно эффективными и научно обоснованными. К ним относятся диетотерапия (витамины, исключение из рациона пищевых добавок или потенциальных аллергенов), нейромоторные или лекарственные методы терапии, направленные на устранение вестибулярной дисфункции, упражнения для глаз, применение фильтров, цветных линз и различные технологические приспособления. Все эти методы обычно требуют значительных затрат времени и средств, поэтому родителей следует предупредить о том, что их эффективность не доказана. В некоторых случаях невозможно отличить, вызвано ли улучшение состояния ребенка повышенным вниманием и поддержкой окружающих или это произошло в результате применения той или иной методики.
10. Медикаментозная терапия. Некоторые психофармакологические препараты могут быть эффективны для уменьшения выраженности психомоторных нарушений. Наиболее часто в лечении детей с нарушениями внимания используются психостимуляторы. Большинство детей с дефицитом внимания страдают коморбидными расстройствами, включая нарушения речи, памяти, моторики, дефицит социальных навыков, поэтому такие ЛС, как метилфенидат, декстроамфетамин, лисдексамфетамин, смешанные амфетаминные соли, а также нестимулирующие ЛП, напр. α2-адренергические агонисты и атомоксетин, могут добавляться к лечению и помогать детям более селективно концентрировать внимание и контролировать свою импульсивность. Когда в клинической картине выражены признаки депрессии или тревоги, целесообразно назначение антидепрессантов или анксиолитиков. Другие ЛП могут улучшать контроль поведения.
Дети, получающие медикаментозную терапию, требуют регулярного катамнестического наблюдения для контроля побочных эффектов, прослеживания динамики симптомов (поведение ребенка), полного физикального обследования и коррекции дозы ЛП. Рекомендуется периодически отменять ЛП, чтобы понять, есть ли эффект от его применения у пациента.
P.S. В РФ психостимуляторы для данной цели не используются.
P.S. Метилфенидат не может быть использован в РФ.
P.S. Декстррамфетамин не может быть использован в РФ.
P.S. Лисдексамфетамин не может быть использован в РФ.
P.S. Смешанные амфетаминные соли не могут быть использованы в РФ.
P.S. В РФ α2-адренергические агонисты для этой цели не используются.
P.S. Атомоксетин применяется при СДВГ у детей 6 лет и старше, подростков и взрослых.
Видео этиология, патогенез синдрома ломкой Х хромосомы (синдрома Мартина-Белл)
