Высотная болезнь представляет собой спектр клинических нарушений с неврологическими и легочными проявлениями, которые частично совпадают и имеют общие элементы патофизиологии. Острая горная болезнь (ОГБ) — относительно доброкачественное и самостоятельно проходящее заболевание, тогда как высокогорный отек легких (ВОЛ) и высокогорный отек головного мозга (ВОГМ) потенциально опасны для жизни.
Путешественники часто упускают из виду высокогорное расположение таких мест, как Ла-Пас, Боливия (3700 м над уровнем моря, приблизительно 12 100 футов), Лхаса, Тибет (3600 м, ~11 800 футов), Куско, Перу (3400 м, ~11 200 футов), и Кито, Эквадор (2850 м, -9350 футов) — они находятся на той высоте, где вероятно развитие высотной болезни. В 2014 г. Лхасу посетили более 15 млн человек, что в 6 раз больше, чем за 8 лет с момента открытия Цинхай-Тибетской железной дороги.
На западе США горноклиматические курорты ежегодно посещают 35 млн человек. Было обнаружено, что более 40% людей, находящихся на высоте более 3300 м (11 000 футов), страдают от ОГБ. В одном только штате Колорадо ок. 150 000 детей в возрасте до 12 лет ежегодно посещают горнолыжные курорты со своими семьями. В 2014 г. симптомы ОГБ у пациентов были достаточно тяжелыми и потребовали 1350 обращений в ОНМП во всем штате Колорадо. Из-за того, что семьи все чаще совершают восхождения на большие высоты, у тысяч детей могут развиться симптомы ОГБ.
а) Этиология. Порог высоты, при котором вероятно развитие клинически значимого заболевания, составляет 1500 м (4900 футов). На этой высоте начинается легкое нарушение транспорта кислорода, хотя высотная болезнь относительно редка, пока не достигнуты большие высоты. Дети с основными заболеваниями, сопровождающимися нарушениями транспорта кислорода, могут быть предрасположены к развитию высотной болезни уже на этих более низких уровнях. На умеренно большой высоте, 2500-3500 м (8000-11 500 футов), сатурация артериальной крови кислородом (SaO2) обычно хорошо поддерживается; однако возможна легкая гипоксия тканей в результате низкого парциального давления кислорода в артериальной крови (РаО2), а высотная болезнь становится частым явлением после быстрого подъема на высоту более 2500 м (8200 футов).
Это диапазон высот, который посещают большинство людей, и высота многих популярных горнолыжных курортов США, и, следовательно, это наиболее распространенный диапазон для выявления наибольшего числа случаев высотной болезни. Очень большая высота, 3500-5500 м (11 500-18 000 футов), характеризуется самыми тяжелыми проявлениями высотной болезни; SaO2 падает ниже 90% на крутом участке кривой диссоциации оксигемоглобина, и возможна заметная десатурация при относительно небольшом увеличении высоты. На этой высоте наблюдается тяжелая гипоксемия во время сна, ФН и острых заболеваний; ВОЛ и ВОГМ чаще всего развиваются именно на таких высотах. Чрезвычайно большая высота, выше 5500 м (18 000 футов), обычно приводит к тяжелой высотной болезни во время быстрого восхождения без дополнительного кислорода.
Для подъема на экстремальные высоты требуется акклиматизация на средних высотах. Полная акклиматизация невозможна, а длительные восхождения приводят к прогрессирующему ухудшению состояния.
б) Общие эффекты гипобарической гипоксии. Парциальное давление кислорода (РО2) в атмосфере логарифмически уменьшается по мере увеличения географической высоты над уровнем моря, но концентрация кислорода остается постоянной — 20,93% барометрического давления. SaO2 падает по мере нарастания высоты, в итоге стимулируя центральные хеморецепторы с индукцией гипервентиляции в попытке нормализовать SaO2; относительная гиповентиляция усугубляет гипоксемию на больших высотах. Во время сна периодическое дыхание, связанное с пребыванием на большой высоте, может привести к периодам апноэ, вызывая дальнейшую десатурацию артериальной крови кислородом.
Гомеостаз жидкости на высоте часто смещается, что приводит к общей задержке жидкости и ее перераспределению во внутриклеточные и интерстициальные пространства — это проявляется периферическими отеками, снижением диуреза и нарушением газообмена.
1. Акклиматизация. Тактика постепенных восхождений, позволяющая акклиматизироваться в течение нескольких недель, позволила людям успешно подняться на многие из самых высоких вершин мира без дополнительного кислорода. Без такого постепенного подхода быстрый подъем на большую высоту за считаные минуты приводит к потере сознания и асфиксии. Дети акклиматизируются не хуже, чем взрослые, а порой и лучше, если сравнивать ЧСС и SaO2 у детей 7-9 лет и у их родителей во время медленного восхождения.
Некоторые реакции на гипоксию на молекулярном уровне опосредуются фактором, индуцируемым гипоксией (hypoxia-inducible factor, HIF). Этот активатор транскрипции управляет экспрессией сотен генов в ответ на острую и хроническую гипоксию. Акклиматизация начинается на той высоте, на которой SaO2 падает ниже значения на уровне моря. У большинства здоровых, неакклиматизированных людей, поднимающихся на большие высоты, не будет отмечаться значительного падения SaO2 (<90%), пока они не достигнут высоты более 2500 м (~8200 футов).
У детей с уже имеющимися заболеваниями, сопровождающимися нарушением транспорта кислорода, возможна непереносимость высоты и гипоксический стресс на более низких уровнях. Особое значение имеют как острые, так и хронические сердечные и респираторные заболевания. Важна и врожденная способность человека к акклиматизации. Предыдущая успешная акклиматизация может быть предиктором будущих реакций взрослых в аналогичных условиях, но у детей это не всегда верно. Некоторые дети легко акклиматизируются без развития клинических симптомов; у других может временно развиться ОГБ при акклиматизации; а у некоторых наблюдается выраженная реакция на пребывание на высоте, они не способны акклиматизироваться и страдают тяжелой высотной болезнью.
Самая важная реакция на острую гипоксию — увеличение минутной вентиляции. Периферические хеморецепторы в каротидных тельцах реагируют на гипоксию, сигнализируя дыхательному центру в мозговом веществе об усилении вентиляции. Это снижает парциальное давление углекислого газа в альвеолах (РаСО2), что приводит к соответствующему увеличению РаО2 и оксигенации артериальной крови. Такая усиленная вентиляция, известная как гипоксическая реакция дыхательной системы (ГРДС), отличается по выраженности у разных людей, может быть генетически предопределена и связана со способностью к акклиматизации. Было обнаружено, что изменения ГРДС и начало развития ОГБ при подъеме на большую высоту у детей и их родителей очень похожи.
Дополнительные исследования показали, что семейная кластеризация ОГБ составляет до 50% вариабельности начала ОГБ у детей. Низкая ГРДС и относительная гиповентиляция играют роль в патогенезе как ОГБ, так и ВОЛ, тогда как выраженная ГРДС усиливает акклиматизацию. По мере увеличения вентиляции возникает респираторный алкалоз, имеющий отрицательную обратную связь с центральным контролем дыхания и ограничивающий дальнейшее усиление вентиляции. Почки выделяют гидрокарбонат, чтобы компенсировать алкалоз. По мере нормализации pH вентиляция медленно повышается, достигая максимума через 4-7 дней. Этот процесс усиливается ацетазоламидом, который вызывает диурез гидрокарбоната.
Повышенная активность симпатической нервной системы и выброс катехоламинов при восхождениях приводят к увеличению ЧСС, АД, сердечного выброса и венозного тонуса. За исключением экстремальных высот, в результате акклиматизации ЧСС в состоянии покоя постепенно возвращается к значениям, близким к ЧСС на уровне моря. Относительная тахикардия в покое свидетельствует о плохой акклиматизации.
Гемопоэтическая акклиматизация заключается в повышении уровня гемоглобина (НЬ), количества эритроцитов и 2,3-дифосфоглицерата. После быстрого восхождения происходит раннее повышение концентрации гемоглобина на 15% в основном за счет перемещения жидкости во внесосудистое пространство. Акклиматизация приводит к увеличению объема плазмы и общего объема крови. Эритропоэтин секретируется благодаря HIF-опосредованной реакции на гипоксемию в течение нескольких часов после подъема, стимулируя выработку новых эритроцитов, которые начинают появляться в кровотоке через 4 или 5 дней. Гипоксемия также увеличивает 2,3- дифосфоглицерата, что приводит к сдвигу вправо кривой диссоциации оксигемоглобина — это способствует высвобождению кислорода из крови в ткани.
Этому противодействует сдвиг кривой влево, вызванный респираторным алкалозом из-за гипервентиляции. Результатом является чистое нулевое изменение кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличение связывания О2-Hb в легких, что повышает SaO2. Альпинисты на большой высоте реагируют выраженной гипервентиляцией, алкалозом и сдвигом кривой влево, что способствует кислородной нагрузке в гипоксической среде и увеличивает SaO2.
в) Острая горная болезнь:
1. Эпидемиология и факторы риска. Частота высотной болезни зависит от нескольких переменных, включая скорость восхождения, предыдущее пребывание на высоте и индивидуальную генетическую предрасположенность. Высота, на которой человек спит, окончательная достигнутая высота и продолжительность пребывания на высоте также являются очевидными факторами риска для развития ОГБ. ОГБ очень распространена при быстром восхождении. Во всем мире альпинисты, которые быстро (за 1-2 дня) поднимаются от уровня моря на высоту ок. 4300-6100 м (14 000-20 000 футов), имеют очень большую частоту ОГБ (27-83%). Профиль быстрого подъема, связанный с воздушным перелетом в высокогорные районы, также приводит к высокой частоте ОГБ. Альпинисты-любители, которые прилетают в регион Кхумбу, чтобы исследовать гору Эверест, характеризуются более частым развитием ОГБ (47%) по сравнению с теми, кто поднимается в горы пешком (23%).
Горнолыжники, которые посещают курорты на западе США с уровня моря, обычно летят или едут в этот регион, но спят на относительно умеренных высотах (2000-3000 м, 6300-9700 футов). Среди этой популяции ОГБ встречается примерно у 25%.
Заболеваемость ОГБ у детей такая же, как и у взрослых. Индивидуальная (генетическая) предрасположенность к развитию ОГБ играет значительную роль при оценке риска. Большинство людей с наличием в анамнезе ОГБ после быстрого восхождения, вероятно, будут испытывать аналогичные симптомы при повторных подъемах. Пол не влияет на заболеваемость ОГБ.
2. Патофизиология. Симптомы ОГБ развиваются через несколько часов после восхождения на большую высоту, тогда как для развития ВОЛ и ВОГМ обычно требуется несколько дней пребывания в высокогорной местности. Поскольку гипоксемия возникает в течение нескольких минут после восхождения, она не может быть прямой причиной высотной болезни, а, скорее, является ее провоцирующим фактором.
Клинические проявления ОГБ/ВОГМ в первую очередь обусловлены дисфункцией ЦНС, вызванной механическими факторами гемодинамики и биохимическими медиаторами проницаемости сосудов. Вазодилататорная реакция ЦНС на гипоксемию вызывает увеличение церебрального кровотока и объема. Значительное увеличение объема ГМ наблюдается при ОГВ и ВОГМ умеренной или тяжелой степени, но не было продемонстрировано при ОГВ легкой степени. Гипоксическое изменение ауторегуляции сосудов ЦНС и АГ вследствие ФН могут увеличивать передачу давления в капиллярные русла ГМ, что приводит к транскапиллярной утечке жидкости и вазогенному отеку. HIF-опосредованный фактор роста эндотелия сосудов, индуцибельная форма синтазы оксида азота, реактивные цитокины и образование свободных радикалов также способны повышать проницаемость сосудистой стенки. Как механическая, так и биохимическая активация тригеминоваскулярной системы были предложены в качестве причины высотной головной боли — основного симптома ОГВ.
Вазогенный отек наблюдается при тяжелой ОГБ и ВОГМ, но МРТ выявляет изменения сигналов как у людей с клинической ОГБ, так и без явных симптомов. Хорошо известно, что у взрослых могут наблюдаться изменения когнитивных функций при быстром подъеме на большую высоту. Исследование когнитивной дисфункции у здоровых европейских детей из низинных районов выявило значительные нарушения вербальной кратковременной памяти, эпизодической памяти и способности к целенаправленной деятельности через 24 ч после восхождения на высоту 3450 м (11 400 футов). Эти нарушения были связаны с вызванной гипоксией дисфункцией белого вещества ГМ. Было обнаружено, что нейропсихологические изменения обратимы, т.к. когнитивные функции восстановились до исходного уровня при повторной оценке через 3 мес после возвращения на уровень моря.
Многие реакции на гипоксию и пребывание на большой высоте возникают как при развитии симптомов, так и при отсутствии признаков ОГБ. Чтобы устранить расхождение в определении симптомов заболевания, была предложена гипотеза «тесной взаимосвязи». Эта теория предполагает, что развитие ОГБ/ВОГМ становится результатом нехватки внутричерепного пространства для увеличивающегося объема из-за набухания и отека ГМ, которые развиваются на высоте. Центральной концепцией является достаточное внутричерепное и внутрипозвоноч-ное пространство для буферизации изменений объема ГМ и СМЖ. Буферизация происходит, когда внутричерепная СМЖ вытесняется через большое затылочное отверстие в пространство позвоночного канала с последующим усилением абсорбции СМЖ и снижением ее продукции. У лиц с меньшими буферными возможностями СМЖ ниже резервы и, предположительно, более выражены симптомы (развивается ОГБ).
3. Профилактика. Комплексный подход при восхождении на большую высоту с детьми должен быть сосредоточен на трех этапах: планирование восхождения и оценка риска, распознавание и лечение заболеваний, связанных с пребыванием на высоте, и последующее наблюдение за любым заболеванием относительно будущих путешествий или необходимых диагностических исследований.
При планировании путешествия на большую высоту с детьми следует учитывать скорость подъема, составление плана действий в чрезвычайных ситуациях для связи и эвакуации, а также наличие МП в высокогорном пункте назначения. Доступность МП и эвакуация с высоты повлияют на степень необходимой личной подготовки. Медленное восхождение с достаточным временем для акклиматизации — лучшая профилактика всех форм высотной болезни. Оптимально пребывание в течение нескольких дней на умеренных высотах (2000-3100 м, 6600-10 200 футов) с последующим постепенным восхождением до достижения большой высоты. Необходима одна дополнительная ночь акклиматизации (на той же высоте для сна) на каждые 1000 м (3300 футов) подъема. Быстрого подъема по воздуху можно избежать с помощью использования альтернативных маршрутов или др. транспортных средств.
Воздействие гипобарической гипоксии (пониженное барометрическое давление с сохранением О2 на уровне 20,9%) снижает концентрацию СО2 в конце выдоха и выраженность ОГБ, одновременно повышая SaO2 и выносливость при восхождении на большую высоту. Пребывание в Денвере, штат Колорадо, в течение одного или двух дней перед поездкой в высокогорные районы является примером такой стратегии и эффективным методом акклиматизации; его преимущество заключается в снижении вероятности развития ОГБ, ВОГМ или ВОЛ. Аналогичная тенденция предварительной акклиматизации была обнаружена при предварительном воздействии нормобарической гипоксии (поддержание барометрического давления с О2 <20,9%) с помощью имеющихся в продаже палаток с низким содержанием О2 или дыхательных масок для гипоксии, хотя эффект был не столь выражен, как при предварительной акклиматизации с гипобарической гипоксией.
Медленное, постепенное восхождение — еще одно эффективное средство акклиматизации. Высота, на которой человек спит, считается более важной, чем максимальная высота, достигаемая в часы бодрствования. В руководствах рекомендуется не увеличивать высоту, на которой человек спит, более чем на 500 м (1600 футов) в день на уровне более 3000 м (9800 футов) и включать день отдыха каждые 3-4 дня без подъема на более высокую высоту для сна. Акклиматизация и медленное восхождение, безусловно, лучшие способы избежать ОГБ. Первые несколько дней на высоте следует ограничить свою активность и адекватно восполнять потери жидкости.
Оценка медицинского риска включает возраст, перенесенную ранее высотную болезнь и возможные предрасполагающие обстоятельства к ОГБ. У младенцев очень раннего возраста (<4-6 нед) еще может не завершиться послеродовое переключение кровообращения, и они могут быть более уязвимы к десатурации, связанной с высотой, с периодическим дыханием, шунтированию крови справа налево через овальное окно и гипоксической вазоконстрикции легких. Младенцы, которым требовался дополнительный кислород в неонатальный период, особенно в связи с легочной гипертензией, могут быть в группе риска гипоксемии при длительном пребывании на высоте. Анамнез и физикальное обследование полезны для выявления состояний, предрасполагающих к ВОЛ, включая недавние вирусные инфекции, пороки сердца или СОАС. Известно, что у детей реактивность легочных сосудов выше, чем у взрослых.
Т.о., респираторные заболевания, такие как средний отит, пневмония или бронхиолит, которые вызывают высвобождение воспалительных медиаторов, увеличивают проницаемость капилляров; обычно они нормально переносятся на уровне моря, но при наложении на гипоксию на большой высоте могут предрасполагать к серьезной высотной болезни у детей. Если у ребенка недавно была инфекция верхних или нижних ДП или средний отит, следует оценить риски быстрого подъема на высоту более 2000 м (6600 футов).
У детей с хроническим заболеванием легких (напр., муковисцидозом, бронхолегочной дисплазией) и СОАС выше риск гипоксии на высоте и развития ВОЛ, поэтому им необходим мониторинг SO2 во время восхождения на высоту. Точно так же дети с пороком сердца, включающим увеличение легочного кровотока, или с легочной гипертензией имеют более высокий риск развития ВОЛ. У детей с трисомией 21 выше реактивность легочных сосудов и риск легочной гипертензии; также они более склонны к СОАС и гиповентиляции. Для детей с серповидноклеточной анемией, которые живут на уровне моря, следует пересмотреть решение о восхождении на высоту или подниматься очень осторожно, потому что серповидноклеточный криз может произойти уже на высоте 1500 м (5000 футов). При серповидноклеточной аномалии симптомы проявляются на высоте более 2500 м (8200 футов).
Ацетазоламид часто назначают для профилактики ОГБ благодаря его способности стимулировать дыхание и повышать оксигенацию альвеол и артериальной крови. Он действует как ингибитор карбоангидразы, который индуцирует диурез гидрокарбоната, вызывая метаболический ацидоз, что увеличивает вентиляцию и оксигенацию артериальной крови. Однако профилактическая фармакологическая терапия ацетазоламидом у детей обычно не рекомендуется, поскольку предварительная акклиматизация с медленным подъемом дает такой же эффект. Исключение составляют дети с ранее установленной повышенной чувствительностью к ОГБ и неизбежно быстрым восхождением, напр. полет в Ла-Пас, Боливия (3700 м, 12 100 футов), или Куско, Перу (3400 м, 11 200 футов), от уровня моря. Доза ацетазоламида для детей составляет 2,5 мг/кг (максРД 125 мг) Q12H (табл. 1).
Взрослым рекомендуется начинать профилактику за 24 ч до прибытия на необходимую высоту и продолжать в течение 48 ч на высоте или до достижения окончательного пункта назначения на большой высоте. Стимуляция дыхания, вызванная ацетазоламидом, также улучшает сон, устраняя периодическое дыхание. Побочные эффекты нередки и включают парестезии, полиурию, головокружение, сухость во рту и металлический привкус при употреблении газированных напитков. Ацетазоламид — небактериостатический сульфаниламидный препарат, поэтому анафилактическая реакция на сульфаниламидные препараты в анамнезе является противопоказанием к его применению. Кормящим и беременным следует избегать приема ацетазоламида. Дексаметазон — еще один препарат, который используется для профилактики ОГБ у взрослых. Однако его не следует применять для профилактики у детей из-за возможных побочных эффектов; они включают панкреатит, идиопатическую внутричерепную гипертензию и нарушение роста. Детям из группы низкого риска не требуются ЛС для профилактики; в этом случае необходим постепенный подъем для предотвращения ОГБ.
4. Диагностика. ОГБ легко диагностируется у детей старшего возраста и подростков с помощью балльной системы оценки ОГБ озера Луиз, в которой пациент сам отвечает на вопросы (Self-Report Lake Louise AMS Scoring System). Критерии требуют, чтобы человек, который недавно поднялся на высоту, находился на новой высоте в течение как минимум нескольких часов и у него была головная боль плюс как минимум один из следующих симптомов: желудочно-кишечное расстройство (анорексия, тошнота или рвота), общая слабость или утомляемость, головокружение или чувство дурноты или проблемы со сном. Одышка при ФН также может быть частью клинической картины, хотя, если она возникает в состоянии покоя, следует подозревать наличие ВОЛ при отсутствии др. причин. Головная боль может быть как легкой, так и сильной; часто наблюдаются анорексия и тошнота со рвотой или без рвоты. Нарушение сна, вызванное периодическим дыханием, часто встречается у всех, кто поднимается на большую высоту, но при ОГБ оно усугубляется.
Все симптомы ОГБ могут быть как легкой степени тяжести, так и приводить к полной нетрудоспособности. Симптомы развиваются в течение нескольких часов после подъема и обычно достигают максимальной степени тяжести через 24-48 ч, после чего постепенно исчезают. У большинства взрослых симптомы исчезают к 3-4-му дню. Расплывчатый характер этой клинической картины приводит к множеству неправильных диагнозов и заболеваемости среди взрослых. В условиях недавнего подъема эти симптомы требуют постановки предположительного диагноза ОГБ и ограничения дальнейшего подъема. Любые признаки дисфункции ЦНС, такие как легкая атаксия или нарушение мышления, являются ранним признаком ВОГМ.
У детей раннего возраста и младенцев, которые еще не умеют говорить, распознать симптомы ОГБ сложнее. ОГБ часто является диагнозом исключения и характеризуется неспецифическими признаками: беспокойство, отсутствие желания играть, анорексия, тошнота, рвота и нарушения сна. В большинстве случаев ОГБ у не умеющих говорить детей младшего и младенческого возраста присутствуют все эти симптомы. Беспокойство определяется как состояние раздражения, которое нелегко объяснить какой-либо причиной, напр. усталостью, мокрым подгузником, голодом, прорезыванием зубов или болью от травмы. Беспокойное поведение может включать плач, неусидчивость или мышечное напряжение. Уменьшение желания играть может быть значительным. Изменение аппетита способно прогрессировать до явной рвоты. Нарушения сна могут проявляться увеличением или уменьшением количества сна по сравнению с нормальным режимом. Чаще всего отмечается уменьшение продолжительности сна и невозможность подремать.
Шкала оценки ОГБ озера Луиз у детей (Childrens Lake Louise Score, CLLS) была успешно протестирована на еще не умеющих говорить детях младше 4 лет родителями, проинструктированными, как использовать систему подсчета баллов. Система CLLS сочетает оценку количества и интенсивности необъяснимого беспокойства с оценкой симптомов, показывающих, насколько хорошо ребенок ел, играл и спал за последние 24 ч. Для оценки головной боли нужно спросить, болит ли голова, или использовать шкалу боли «лица». Симптомы со стороны ЖКТ оценивают, спрашивая детей, «голодны» ли они, а не путем определения их аппетита. Общее количество баллов >7 указывает на ОГБ (рис. 1). Многие симптомы, напоминающие ОГБ, у детей также могут быть результатом нарушения нормального распорядка дня в поездках. Смена обстановки, спальных мест или вариантов питания могут привести к беспокойству ребенка. Пороговые оценки для ДК ОГБ изменены с учетом этих исходных вариаций. Дополнительный кислород может служить вспомогательным диагностическим инструментом; 2-4 л/мин с помощью назальных канюль (27-33% О2) в течение 15-20 мин должны значительно уменьшать головную боль и др. симптомы.
Рисунок 1. Шкала оценки острой горной болезни озера Луиз (CLLS). Беспокойство определяется как состояние раздражения, которое нелегко объяснить какой-либо причиной, напр. усталостью, мокрым подгузником, голодом, прорезыванием зубов или болью от травмы. Беспокойное поведение может включать плач, неусидчивость или мышечное напряжение. Пожалуйста, оцените типичное беспокойное поведение вашего ребенка в течение последних 24 ч без учета благотворных эффектов вашего вмешательства
Если симптомы появляются более чем через 2 дня после подъема на высоту, а головная боль и одышка в покое отсутствуют и если состояние ребенка не улучшается при назначении дополнительного кислорода, следует искать другой диагноз. Необходимо подчеркнуть, что изменение уровня сознания, неврологические нарушения, затрудненное дыхание или цианоз не являются частью неосложненной ОГБ. Любой из этих признаков требует немедленной МП. Если у ребенка есть подозрение на серьезную бактериальную инфекцию, патологию, требующую хирургического вмешательства, или другую проблему, заслуживающую специального лечения, рекомендуется спуститься на более низкую высоту, чтобы исключить влияние высотной болезни.
5. Периодическое дыхание. Периодическое дыхание на высоте характерно для людей любого возраста во время сна; оно приводит к кратковременным повторяющимся эпизодам десатурации оксигемоглобина. Дети препубертатного возраста (9-12 лет) имеют такую же десатурацию кислородом в ночное время, что и их родители, но у детей несколько более стабильный характер дыхания с меньшей периодичностью. Периодическое дыхание не является признаком ОГБ, но усугубление гипоксии во время сна играет определенную роль в развитии ОГБ. У новорожденных обычно наблюдается периодичность дыхания, которая усиливается при пребывании на большой высоте и во сне. SaO2 у бодрствующих новорожденных, родившихся в Колорадо на высоте 3100 м, составляет 88-91%. В течение первой недели жизни SaO2 во время сна с усилением периодического дыхания может снизиться до 81%. Количество и темп дыхательной периодичности уменьшаются по мере роста ребенка, а через 2 мес после рождения SaO2 во время сна увеличивается до 86%.
Устойчивый зрелый тип дыхания обычно формируется к возрасту 6 мес. У недоношенных детей в результате незрелости возможна заметная периодичность с длительной десатурацией. Быстрый подъем на высоту с недоношенным ребенком лучше всего отложить до достижения определенной зрелости, когда будет отмечаться нормальная функция легких и дыхательная активность. Родители здоровых детей могут пугаться, заметив выраженное периодическое дыхание у своего ребенка после подъема на умеренную высоту. Клиницисты должны успокоить родителей, объяснив, что это, как правило, не предвестник истинного апноэ; однако при периодическом дыхании во сне, особенно на больших высотах, возможна десатурация.
6. Лечение. При лечении ОГБ необходимо строгое соблюдение принципа, согласно которому дальнейшее восхождение на большую высоту для ночевки после появления симптомов высотной болезни противопоказано. Прекращение подъема или активности для дальнейшей акклиматизации может купировать симптомы. Однако продолжение восхождения усугубляет патологические процессы и может привести к плачевным результатам. Прекращение дальнейшего восхождения и ожидание акклиматизации позволяет в большинстве случаев полностью устранить симптомы ОГБ за 1-4 дня. Легкие случаи ОГБ можно лечить без дополнительного спуска, если доступно наблюдение специалистом, оказывающим помощь. Может быть назначено консервативное лечение, включая покой, анальгетики при головной боли и противорвотные средства при тошноте. Ибупрофен и «Ацетаминофен» полезны при лечении высотной головной боли; при тошноте и рвоте можно использовать растворимые таблетки ондансетрона.
Более выраженные симптомы могут потребовать назначения ацетазоламида и/или кислорода, если консервативные меры оказались недостаточно эффективными. Кислород эффективен при лечении умеренной ОГБ, его дозу корректируют для поддержания SaO2 >94%. В исследованиях его использование у педиатрических пациентов официально не оценивалось, но отдельные сообщения продемонстрировали эффективность ацетазоламида при лечении легкой ОГБ в этой популяции. ОГБ, которая ухудшается или не реагирует на прекращение подъема, покой и фармакологическое вмешательство в течение 48 ч, требует спуска. Спуск (500-1000 м, 1600-3300 футов) является эффективным лечением всех форм высотной болезни и должен определяться индивидуально. Наличие неврологических нарушений (атаксия или изменение мышления) или признаков отека легких (одышка в покое) требует спуска, поскольку эти признаки указывают на прогрессирование ОГБ до тяжелой высотной болезни.
г) Высотный отек головного мозга (ВОГМ). Частота возникновения ВОГМ очень низка и практически равна нулю на высоте менее 4000 м (13 100 футов), но эта патология быстро приводит к летальному исходу, если ее вовремя не распознать. ВОГМ обычно наблюдается у взрослых при длительном пребывании на высоте более 4000 м и часто сопровождается одновременным развитием ОГБ или ВОЛ, но может возникать и самостоятельно.
ВОГМ рассматривается как крайнее выражение той же патофизиологии, которая лежит в основе ОГБ. Считается, что этиология обусловлена усилением церебрального кровотока, которое ведет к повышению ВЧД. Церебральный венозный застой, вызванный компрессией и/или повышенным ЦВД, может быть недооцененным механизмом повышенного ВЧД. У пациентов с ВОГМ на МРТ обнаруживаются изменения белого вещества, соответствующие вазогенному отеку, которые коррелируют с симптомами; также описаны признаки цитотоксического отека.
Развитию ВОГМ часто предшествует ОГБ, но отек ГМ отличается от тяжелой ОГБ наличием неврологических признаков, чаще всего атаксии и изменения уровня сознания, включая оглушенность, прогрессирующее снижение реакции на внешние раздражители и в итоге кому. Менее распространенными признаками являются очаговые параличи черепных нервов, моторный и сенсорный дефицит и судороги. На КТ обнаруживается отек и повышение ВЧД. МРТ в режиме взвешенной диффузии характеризуется усилением сигнала в Т2-режиме в белом веществе, особенно в валике мозолистого тела.
Спуск остается самым эффективным средством лечения ВОГМ. Если возможно, полезен дополнительный кислород, особенно когда спуск невозможен или задерживается. Эффективен переносной гипербарический аппарат, но его использование не должно задерживать спуск. Дексаметазон следует назначать в дозе 0,15 мг/кг внутрь Q6H. Немногочисленные дети, у которых были зарегистрированы легкие случаи ВОГМ, выздоровели после назначения дексаметазона и спуска.
д) Высотный отек легких (ВОЛ):
1. Эпидемиология и факторы риска. ВОЛ — это некардиогенный отек легких, вызванный интенсивной легочной вазоконстрикцией и последующим высоким капиллярным давлением вследствие гипоксии, что приводит к изменению проницаемости альвеолярнокапиллярной мембраны и экстравазации внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство легкого. ВОЛ — самая смертоносная из высотных болезней; его зарегистрированная частота составляет 0,5%, без фоновой предрасположенности, и обычно он развивается при недавнем подъеме на высоту более 3000 м. Развитие ВОЛ зависит от генетических факторов, обычно влияющих на вазореактивность легочных сосудов, скорости подъема, достигнутой высоты и времени, проведенном на этой высоте. У детей ВОЛ встречается в двух различных ситуациях.
ВОЛ I типа (или просто ВОЛ) развивается у ребенка, который обычно живет в низинной местности и поднимается на большую высоту. ВОЛ II типа (также называемый ВОЛ при повторном восхождении или повторном подъеме) поражает детей, которые проживают на большой высоте, но заболевают по возвращении домой после спуска на более низкие высоты. ВОЛ также может возникать у детей, у которых развиваются ОРЗ, усугубляющие гипоксию на большой высоте. Описаны летальные исходы ВОЛ у детей. Большинство случаев легкой и средней степени легко разрешаются; однако без своевременной диагностики и лечения может произойти быстрое прогрессирование до смерти, особенно когда течение болезни осложняют инфекция или заболевания сердца.
ВОЛ поражает мальчиков и девочек в большей степени равномерно, чем у взрослых, среди которых преобладание мужчин является результатом напряженных занятий спортом и военных миссий. Возникновение и даже патофизиология ВОЛ могут зависеть от популяции и генетического фона. Лица тибетского происхождения, проживающие на Гималайском плато и имеющие минимальное смешение с др. популяциями, характеризуются крайней степенью адаптации к большой высоте, и у них редко развивается ВОЛ. Другие коренные популяции, проживающие на больших высотах, такие как андийцы, по-видимому, не защищены от ВОЛ, а некоторые популяции могут иметь генетические полиморфизмы, связанные с отеком легких.
Ряд состояний может повышать предрасположенность ребенка к развитию ВОЛ (табл. 2). Вирусные респираторные инфекции были связаны с ВОЛ, особенно у детей. Сердечно-легочные заболевания, сопровождающиеся легочной гипертензией, такие как дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, стеноз легочных вен, врожденное отсутствие легочной артерии и СОАС, также повышают риск развития ВОЛ. Синдром Дауна является фактором риска развития ВОЛ так же, как и корригированные ВПС и наличие гипоплазии легких. Невыявленные структурные сердечно-легочные аномалии могут привести к тяжелой гипоксии и/или высотной болезни после подъема.
2. Патофизиология. Альвеолярная гипоксия приводит к вазоконстрикции легочных артериол проксимальнее альвеолярных капилляров. Гипоксическая вазоконстрикция легочных сосудов — это нормальная физиологическая реакция для оптимизации соответствия вентиляции/перфузии (V/Q) путем перераспределения регионарного легочного кровотока в области с максимальной вентиляцией, что обеспечивает оптимальную оксигенацию артерий. В условиях, которые приводят к широкой альвеолярной гипоксии, обширная легочная вазоконстрикция вызовет значительное повышение легочного артериального давления; неравномерная вазоконстрикция легочных сосудов может стать причиной локальной избыточной перфузии, повышения капиллярного давления, растяжения и повышения проницаемости оставшихся сосудов. Этим объясняется очаговый и неоднородный характер отека, который классически наблюдается при ВОЛ.
Сочетание легочной гипертензии и неравномерной вазоконстрикции легочных сосудов, по-видимому, необходимые элементы патогенеза ВОЛ. Дети и подростки, подвергшиеся воздействию острой гипоксии на больших высотах, характеризовались развитием легочной гипертензии с повышением давления в ЛА, обратно пропорциональным возрасту. Как только развивается сосудистая утечка и накапливается жидкость в альвеолах, нарушение трансэпителиального транспорта натрия ухудшает клиренс альвеолярной жидкости и способствует формированию ВОЛ.
3. Диагностика. Диагноз ВОЛ основан на клинических данных и их развитии в контексте недавнего восхождения с более низких высот. Единого диагностического теста или совокупности результатов лабораторных исследований нет. Симптомы обычно развиваются в течение 24-96 ч, с появлением в первую или вторую ночь пребывания на высоте, когда гипоксия может усугубляться во время сна. ВОЛ обычно не наблюдается по прошествии 5 дней после восхождения на высоту (если не было дополнительного подъема), потому что к этому времени происходит ремоделирование легочных сосудов и акклиматизация. Минимальные ДК ВОЛ включают недавний подъем, одышку в покое, рентгенологические признаки альвеолярных инфильтратов и почти полное исчезновение как клинических, так и рентгенологических признаков в течение 48 ч после спуска или начала кислородной терапии. Портативное УЗИ полезно для диагностики ВОЛ, позволяя обнаружить «хвосты кометы» — артефакты, создаваемые микроотражениями УЗ-луча внутри межлобулярных перегородок, утолщенных за счет интерстициального и альвеолярного отека.
Часто пациенты сначала отмечают общее недомогание, которое может прогрессировать до более специфических признаков: одышки в покое, а затем — сердечно-легочной недостаточности. У еще не умеющих говорить детей ясельного возраста и младенцев ВОЛ может проявляться в виде ухудшения РДС в течение 1-2 дней, бледности, снижения уровня сознания, повышенного беспокойства, уменьшения желания играть, плача, снижения аппетита, плохого сна и иногда рвоты. У маленьких детей возможны возбуждение и общая слабость. Дети старшего возраста и подростки могут жаловаться на головную боль и ортопноэ, а также кашель, одышку, не купирующуюся после отдыха или непропорциональную нагрузке, а также выделение пенистой мокроты ржавого цвета.
Результаты физикального обследования включают тахипноэ, цианоз, повышенное давление в яремных венах и диффузные влажные хрипы при аускультации легких. Одышка в покое, ортопноэ, цианоз, тахикардия и боль в груди указывают на высокий риск ухудшения состояния, которое в течение нескольких часов может прогрессировать до выделения розовой мокроты.
Результаты физикального обследования часто менее тяжелые, чем можно было бы ожидать по данным рентгенографии ГК пациента и гипоксемии при пульсоксиметрии. Дети часто выглядят бледными, с видимым цианозом или без цианоза. Обычно наблюдается субфебрильная ТТ (<38,5 °C [101,3 °F]), а ЧД, как правило, увеличивается. При аускультации обычно выявляются влажные хрипы, обычно более выраженные в правом легком, чем в левом. На РОГК обнаруживаются диффузные интерстициальные изменения, типичные для некардиогенного отека легких, с центральным интерстициальным отеком, связанным с перибронхиальной инфильтрацией, ослаблением сосудистого рисунка, расширением тени ЛА с дилатацией периферических легочных артерий и неоднородным уплотнением воздушного пространства; могут присутствовать линии Керли. В тяжелых случаях очаги уплотнения сливаются с поражением всего легкого (рис. 2).
Рисунок 2. Острая горная болезнь и высотный отек легких. Здоровый 15-летний мальчик прилетел из Буффало, штат Нью-Йорк, в Денвер, штат Колорадо, и сразу же поехал со своей школьной группой из аэропорта на горнолыжный курорт на высоте 9300 футов (2835 м) в Скалистых горах. На следующий день он почувствовал головокружение и пожаловался на головную боль. Симптомы головной боли и головокружения сохранялись вместе с ежедневной рвотой в течение двух дней. На следующий день тренер по сноуборду доставил пациента в местное отделение неотложной помощи из-за одышки, кашля, головной боли, рвоты и утомляемости. Пульсоксиметрия показала сатурацию артериальной крови кислородом 51%. На рентгенографии органов грудной клетки обнаружен диффузный отек легких (А). Пациент был доставлен в Денвер (5280 футов; 1609 м) на машине скорой помощи с подачей кислорода 15 л/мин через нереверсивную маску. SaO2 улучшилась после спуска и составила 94% по прибытии в отделение неотложной медицинской помощи Детской больницы Колорадо. Дыхательные шумы оставались грубыми, у пациента была тахикардия и тахипноэ. Вскоре после госпитализации скорость потока кислорода была снижена до 1 л/мин. Через два дня после госпитализации аускультативная картина в легких улучшилась, хрипы исчезли. Повторная РОГК показала исчезновение картины отека (В). Пациент мог поддерживать адекватный уровень SaO2 без дополнительного кислорода и был выписан
Часто в правом легком рентгенологические признаки отека выражены в большей степени, чем в левом. Кардиомегалия — редкая находка, но расширение ЛА обнаруживается часто. Значительная десатурация артериальной крови, измеренная с помощью пульсоксиметрии, наблюдается у всех пациентов, при этом SpO2 часто ниже 75%. В общем анализе крови часто выявляется лейкоцитоз с гранулоцитарным сдвигом влево.
Осложнения ВОЛ у детей часто связаны с основной, иногда недиагностированной, сердечно-легочной патологией или сопутствующими вирусными инфекциями, которые усиливают тяжесть отека легких и легочной гипертензии. Пребывание на большой высоте в таких обстоятельствах может привести к тяжелым состояниям, которые быстро прогрессируют до крайне выраженной гипоксемии или СН и смерти. Дети с трисомией 21, со структурными аномалиями сердца или без патологии сердца, характеризуются повышенной чувствительностью к ВОЛ и быстрым прогрессированием симптомов. РДС новорожденных с легочной гипертензией связан с гипоксической вазореактивностью легких в раннем взрослом возрасте и, т.о., с теоретической предрасположенностью к ВОЛ. Другие состояния, сопровождающиеся усилением кровотока в легких, небольшой площадью поперечного сечения легочного сосудистого русла, обструкцией легочных вен или обструкцией левых отделов сердца, также повышают риск ВОЛ. Воспалительные процессы, такие как вирусная инфекция, предрасполагают к ВОЛ и могут усугубить гипоксемию.
4. Лечение. Спуск с высоты с дополнительной кислородотерапией является оптимальным методом лечения при ВОЛ у детей. В отличие от ОГБ, при ВОЛ неэффективны только покой и кислород. Когда это возможно или при отсутствии МП, быстрый спуск на высоту не менее 1000 м (~3300 футов) обычно приводит к быстрой нормализации состояния. Как и при всех высотных заболеваниях, степень спуска зависит от разрешения симптомов. Пострадавшие должны как можно больше ограничить ФН при спуске и избегать воздействия холода, чтобы избежать повышения давления в ЛА и отека легких. Кислород и постельный режим без спуска являются безопасным и эффективным лечением легкой формы ВОЛ у детей при условии тщательного медицинского наблюдения. Легкая форма ВОЛ у детей и молодых людей на высоте 3750 м (~12 300 футов) лечится с помощью только постельного режима, хотя клиническое выздоровление может происходить медленнее, чем при дополнительной кислородной терапии.
Дополнительный кислород на высоте назначают через назальные канюли со скоростью 2-6 л/мин в течение 48-72 ч для поддержания SaO2 не менее 90%. Поток кислорода можно уменьшать по мере устранения симптомов и SaO2; при скорости потока <2-4 л/мин дети могут быть достаточно стабильными и хорошо себя чувствовать, чтобы продолжать лечение дома под наблюдением семьи. У большинства детей полное исчезновение легкой формы ВОЛ происходит в течение 24-72 ч кислородной терапии при лечении на высоте появления симптомов.
Фармакотерапия при ВОЛ у детей требуется редко, т.к. кислород и спуск очень эффективны. Однако в экстренных ситуациях без возможности спуска или кисло-родотерапии следует рассмотреть возможность лечения ВОЛ с помощью ЛП. У взрослых предпочтительным препаратом является нифедипин, блокатор кальциевых каналов. Его применение у детей для лечения ВОЛ не изучалось, но нифедипин показан для лечения легочной гипертензии. Экстраполированная доза для детей составляет 0,5 мг/кг внутрь Q4-8H с постепенным повышением дозы до развития эффекта (максРД 10 мг). Капсулы с жидкой формой нифедипина (10 мг/0,34 мл) можно проколоть для получения доз для детей с МТ <20 кг. Во время приема нифедипина пациенты должны находиться под наблюдением для мониторинга артериальной гипотензии.
В качестве альтернативы можно назначить дилтиазем в дозе 0,5-1,0 мг/кг Q8H в форме таблеток или пероральной суспензии (12 мг/мл). Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа снижают легочное давление на большой высоте у взрослых за счет вазодилатации и могут использоваться, если блокатора кальциевых каналов нет или он плохо переносится. Однако одновременное применение нескольких легочных вазодилататоров не рекомендуется. В рекомендациях по лечению легочной гипертензии у детей приводятся доказательства уровня I {1} для применения силденафила при лечении легочной гипертензии.
Агонисты β-адренорецепторов усиливают клиренс альвеолярной жидкости за счет трансэпителиального транспорта натрия и, следовательно, могут оказывать положительный эффект при ВОЛ. Одно рандомизированное контролируемое исследование у взрослых, восприимчивых к ВОЛ и находившихся на очень большой высоте, показало, что у тех, кто получал ингаляционный салметерол, частота ВОЛ снижалась на 50% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Профилактика отека легких с помощью салметерола не сопровождалась снижением легочного давления, что подчеркивало клиренс альвеолярной жидкости и улучшение гипоксии; полагают, что это объясняло улучшение показателей ОГБ у этих пациентов по сравнению с группой плацебо.
е) Особые аспекты:
1. Высокогорный отек легких при повторном восхождении. У детей, проживающих на большой высоте, также может развиться ВОЛ, называемый ВОЛ при повторном восхождении или при повторном подъеме. ВОЛ при повторном восхождении происходит при подъеме на высоту проживания после пребывания на низкой высоте. Большинство случаев возникает через несколько дней пребывания в низинной местности, и вероятность рецидива может стать основанием для фармакологической профилактики.
2. Путешествие с младенцами. У новорожденных сохраняются некоторые характеристики фетального кровообращения, и это может составлять уникальный риск для пребывания на высоте. Кровообращение плода характеризуется высоким легочным сопротивлением, низким легочным кровотоком, а также в/- и экстракардиальным шунтированием, что оптимизирует оксигенацию через плаценту, а не через легкие плода. После рождения начинается переходный период, во время которого фетальные шунты закрываются и формируется нормальный легочный кровоток и транспорт кислорода. Воздействие выраженной гипоксии (высота 3000-5000 м) может привести к возобновлению фетального шунтирования, несмотря на отсутствие плаценты.
Следовательно, следует избегать длительного пребывания на большой высоте для младенцев младше 6 мес, которые обычно живут на небольшой высоте или чьи матери во время беременности жили на небольшой высоте. У здоровых младенцев, находящихся на уровне моря, эти изменения завершаются за 4-6 нед, хотя для младенцев, рожденных на средней или большой высоте, изменения могут длиться >3 мес. Путешествие на большую высоту с маленькими детьми обычно безопасно после достижения ими возраста 4-6 нед, когда уже произошла перестройка кровообращения, установлено грудное вскармливание и могли быть обнаружены врожденные пороки развития (при наличии). У младенцев в возрасте от 6 нед до 1 года может быть более высокая частота легочной гипертензии с гипоксией, ОАП и открытым овальным окном при длительном пребывании на большой высоте. Воздействие гипоксии вызывает гипертрофию медии ЛА и легочных артериол, а также дилатацию легочного ствола и выраженную гипертрофию и дилатацию ПЖ.
Младенцы, проживающие на высоте более 2400 м (~8000 футов), находятся в группе повышенного риска синдрома внезапной детской смерти, возможно, из-за более выраженной гипоксии. Высота может быть его независимым фактором риска. Как и на небольшой высоте, младенцев следует укладывать для сна на спину, а родителей предупреждать о потенциальном повышенном риске синдрома внезапной детской смерти на высоте.
3. Серповидноклеточная аномалия и серповидноклеточная анемия. Детям с серповидноклеточной анемией или серповидноклеточной аномалией следует избегать путешествия на высоту, потому что гипоксемия может вызвать повышенное образование серповидноклеточных эритроцитов и болезненные кризы, включая селезеночные кризы. У 20% детей с серповидноклеточной анемией и серповидноклеточной талассемией может развиваться вазокклюзионный криз на умеренной высоте. У большинства детей с серповидноклеточной аномалией симптомы отсутствуют, но возможны ишемия или инфаркт селезенки с сильной болью в левом верхнем квадранте живота.
