Несколько сложных и взаимосвязанных механизмов позволяют людям стоять, несмотря на воздействие силы тяжести на мозговой кровоток. В положении лежа на спине основная часть крови находится в грудной полости, 25-30% ОЦК приходится на висцеральную сосудистую сеть. Когда взрослый человек встает, около 500 мл крови оттекает в нижние конечности и висцеральные сосуды.
Снижение гидростатического давления в каротидных синусах вызывает периферическую вазоконстрикцию, опосредованную симпатическим влиянием, а также сужение сосудов внутренних органов. Это действие опосредуется норадреналином, АТФ и нейропептидом Y. Мышцы голеней и ягодичной области работают как насос, когда человек находится в вертикальном положении, и во время ФН, помогая вернуть кровь к сердцу.
Для понимания сути синдрома постуральной ортостатической тахикардии (синдром ПОТ) или синдрома постуральной тахикардии необходимо знание физиологии др. ортостатических состояний. Многие подростки испытывают головокружение или резкое сужение поля зрения в первые несколько секунд после перехода в вертикальное положение. Это явление, называемое начальной ортостатической гипотензией, может привести к обмороку, но обычно оно очень быстро проходит, примерно за 30-60 с, и возникает в основном при активном вставании, а не при пассивном подъеме верхней части тела (напр., при тилт-тесте).
АД может упасть на 30% от исходного уровня через 10-20 с пребывания в вертикальном положении, что нередко сопровождается тахикардией. АД возвращается к исходному уровню через 30-60 с, тогда как ЧСС обычно остается более высокой, чем в исходном положении лежа на спине. Начальная ортостатическая гипотензия быстро проходит, и поэтому ее нельзя обнаружить с помощью стандартных тонометров: поэтому нужен мониторинг АД и ЧСС при каждом сокращении сердца. Клинический диагноз требует тщательного сбора анамнеза.
Симптомы обычно появляются после длительного пребывания в положении лежа и когда человек стоит. Пациент жалуется на чувство дурноты и «потемнение в глазах» или резкое сужение поля зрения через 5-10 с после вставания.
В отличие от начальной ортостатической гипотензии, ортостатическая гипотензия определяется как стойкое снижение систолического АД >20 мм рт.ст. или снижение диастолического АД >10 мм рт.ст. в первые 3 мин после перехода в вертикальное положение. Этот второй тип ортостатического расстройства редко встречается у детей. В вертикальном положении пациент часто не имеет ортостатических симптомов, несмотря на очень низкое АД (рис. 1).
Рисунок 1. Пример ортостатической гипотензии
Это позволяет отличить ортостатическую гипотензию от синдрома ПОТ, при котором симптомы должны наблюдаться в вертикальном положении тела. Третье ортостатическое нарушение, рефлекторный обморок (т.е. вазовагальный или нейромедиаторный), определяется как относительно внезапное изменение активности ВНС, которое приводит к резкому снижению АД, ЧСС и перфузии ГМ (рис. 2).
Рисунок 2. Пример нейромедиаторного обморока
У детей синдром постуральной ортостатической тахикардии определяется как синдром, характеризующийся увеличением ЧСС >40 в мин в течение первых 10 мин после перехода в вертикальное положение без сопутствующей гипотензии (>30 в мин, если возраст пациента >19 лет) с воспроизведением ортостатических симптомов, которые возникают в вертикальном положении (рис. 3). Ожидается улучшение симптомов в положении лежа на спине. Для диагностики синдрома ПОТ также необходимы ежедневные ортостатические симптомы.
Рисунок 3. Пример синдрома постуральной ортостатической тахикардии
У пациентов с синдромом ПОТ более выраженное снижение ударного объема, по-видимому, является первичным триггером тахикардии, которая может быть следствием различных патофизиологических механизмов:
• Невропатический синдром ПОТ — вегетативная невропатия, при которой нарушается симпатическая веноконстрикция нижних конечностей или висцеральный кровоток, что приводит к уменьшению ударного объема и, как следствие, к тахикардии.
• Гиповолемический синдром ПОТ — распространенный вариант, часто связанный со снижением уровня альдостерона при уменьшении активности ренина, что приводит к тахикардии, вызванной уменьшением ОЦК.
• Гиперадренергический синдром ПОТ с повышением уровня норадреналина в 3-4 раза в положении стоя (обычно уровень норадреналина в положении стоя удваивается), что возможно при дефиците переносчика норадреналина или сильной стимуляции центральных барорефлекторных реакций.
• Аутоиммунный синдром ПОТ, который обычно можно заподозрить на основании поствирусной хронологии, но редко удается доказать; такая форма может существовать, а может и не существовать. У этих пациентов уровень антиганглионарных АТл почти никогда не повышается. Тем не менее ряд пациентов сообщают, что им помогает в/в иммуноглобулин. Неизвестно, получают ли они пользу от увеличения внутрисосудистого объема или от фактического иммунного эффекта.
У некоторых пациентов наблюдаются ортостатические симптомы в вертикальном положении, но они не соответствуют критериям обморока, ортостатической гипотензии или синдрома ПОТ. Этот вариант классифицируется как ортостатическая гипотензия (непереносимость) без дополнительных уточнений.
а) Клиническая картина. Симптомы, которые по своей сути относятся к синдрому ПОТ, воспроизводятся при вертикальном наклоне тела (тилт-тест) или в положении стоя. У пациентов с синдромом ПОТ также отмечаются др. многочисленные симптомы, подходящие под описание сопутствующих заболеваний, но не воспроизводящиеся в вертикальном положении. У пациента может возникнуть тошнота в вертикальном положении, связанная с головокружением, и синдром ПОТ.
Другой пациент может жаловаться на тошноту при пробуждении, и у него есть синдром ПОТ, но в вертикальном положении тошноты нет. У первого пациента тошнота — симптом самого синдрома ПОТ, тогда как у второго это сопутствующее состояние. Симптомы, которые часто напрямую связаны с синдромом ПОТ, включают головокружение/чувство дурноты, ортостатическую тошноту, иногда ортостатические головные боли, утомляемость, резкое сужение полей зрения и «кашу в голове». У 20-30% детей с синдромом ПОТ также будут отмечаться обмороки (рис. 4).
Рисунок 4. Пример синдрома постуральной ортостатической тахикардии с последующим нейромедиаторным обмороком
У этих пациентов часто возникают др. сопутствующие состояния, но они не связаны с синдромом ПОТ (т.е. не являются ортостатическими феноменами). Эти сопутствующие состояния включают:
• проблемы со сном, обычно позднее засыпание, частые пробуждения и отсутствие ощущения бодрости по утрам;
• ломоту в разных частях тела;
• боль в животе;
• головные боли и мигрени;
• тошноту и рвоту;
• симптомы, напоминающие феномен Рейно;
• другие, менее частые проблемы (напр., нарушения мочеиспускания).
Подробно описана связь симптомов со стороны верхних отделов ЖКТ и синдрома ПОТ. Описаны тошнота, преждевременное насыщение и вздутие живота в связи с синдромом ПОТ. С точки зрения механизма такие симптомы со стороны ЖКТ относятся к синдрому ПОТ только в том случае, когда они возникают в вертикальном положении. Многие пациенты с синдромом ПОТ имеют сопутствующие желудочно-кишечные симптомы, не являющиеся следствием ортостатических феноменов.
Следовательно, только симптомы со стороны ЖКТ, воспроизведенные во время тилт-теста, улучшатся при лечении, направленном на ортостаз. У пациентов с синдромом ПОТ наблюдаются изменения электрической активности желудка в вертикальном положении, что может объяснять симптомы со стороны ЖКТ в положении стоя; у них обычно нет задержки опорожнения желудка; пища эвакуируется нормально или ускоренно — это означает, что причина тошноты не в гастропарезе.
У пациентов с гипермобильным типом синдрома Элерса-Данло также может быть синдром ПОТ. Обычно у таких людей чаще отмечаются мигрень и обмороки. Сама по себе гипермобильность суставов у взрослых связана с большим количеством вегетативных жалоб, таких как обмороки, предобморочные состояния, сердцебиения, дискомфорт в груди, утомляемость и непереносимость жары. У пациентов с гипермобильностью положительный тилт-тест обнаруживается чаще, чем у здоровых людей (ЗЛ).
Интересно, что у детей гипермобильность суставов не влияет на количество сопутствующих заболеваний или вегетативных расстройств. Аналогичным образом пациенты с педиатрическими хроническими болевыми синдромами и синдромом ПОТ или без ПОТ имеют те же сопутствующие заболевания; это позволяет предположить, что синдром ПОТ и гипермобильность — не причины сопутствующих заболеваний или хронических болевых синдромов, а, скорее, др. связанные нарушения.
б) Диагностика. Ортостатическая гипотензия клинически диагностируется на основании подробного анамнеза, с целенаправленным уточнением симптомов, связанных с положением тела. Головокружение, начинающееся в положении лежа на спине, не может быть проявлением ортостатической гипотензии. Кроме того, симптомы, которые развиваются в вертикальном положении, должны улучшиться или исчезнуть в положении лежа на спине. Важно отметить, что при сборе анамнеза необходимо подробно расспрашивать о текущем уровне ФН с указанием их частоты, типа и выносливости. Следует также оценить сон, рацион (в основном потребление соли), потребление жидкости и др. сопутствующие заболевания.
Физикальное обследование не менее важно и должно включать кардиологическое и неврологическое исследование с измерением АД и ЧСС в положении лежа на спине и стоя. Осмотр конечностей может предоставить информацию о венозном застое, проявляющемся как легкий отек или красновато-лиловый цвет в положении сидя или стоя. Холодная липкая кожа рук может указывать на чрезмерную симпатическую активность.
Для диагностики синдрома ПОТ необходимо выполнить тилт-тест с подъемом головы продолжительностью не менее 10 мин. Важно, чтобы перед тилт-тестом пациент лежал на спине не менее 20 мин. Синдром ПОТ также можно оценить с помощью теста в положении стоя, измеряя АД и ЧСС через 1, 3, 5 и 10 мин после вставания, но для получения надежного результата, аналогичного тилт-тесту, пациент должен лежать на спине в течение 1 ч до перехода в вертикальное положение.
Степень увеличения ЧСС при активном стоянии обычно меньше, чем при тилт-тесте, поскольку «мышечный насос» нижних конечностей при тилт-тесте менее активен. Диагноз синдрома ПОТ требует воспроизведения повседневных симптомов в вертикальном положении, а не только увеличения ЧСС. У небольшой, но значительной части здоровых подростков, обучающихся в школе, будет отмечаться увеличение ЧСС, что может быть диагностировано как синдром ПОТ, но без сопутствующих симптомов.
Др. исследования могут включать ЭКГ, ЭхоКГ и холтеровский мониторинг, если есть подозрение на первичную кардиогенную причину тахикардии или если необходимо определить, коррелируют ли симптомы с тахикардией (см. главу 87). Уровень катехоламинов в плазме крови в положении лежа и стоя помогает подтвердить синдром ПОТ, т.к. можно ожидать либо удвоения уровня норадреналина при переходе из положения лежа на спине в положение стоя (норма), либо утроения — при гиперадренергическом синдроме ПОТ.
Помимо тилт-теста, обследование ВНС также будет включать реакцию сердца на глубокое дыхание (проверка парасимпатической функции сердца), пробу Вальсальвы (проверка сердечной симпатической и парасимпатической функций и вазомоторной симпатической функции) и количественный судомоторный тест аксонного рефлекса (для оценки вегетативной невропатии и вазомоторной симпатической дисфункции).
Дополнительные исследования зависят от клинических симптомов, при этом проводят измерения уровня кортизола в утренние часы (чтобы исключить болезнь Аддисона) и устанавливают, есть ли гипо- или гипертиреоз, если у пациента крайне выраженная утомляемость или обычное лечение неэффективно. Триптаза сыворотки и метилгистамин мочи исследуются при активации тучных клеток, подозрение на это нарушение основано на наличии в анамнезе приливов крови к лицу во время приступов. При подозрении на аутоиммунную причину синдрома ПОТ можно определить наличие АТл к потенциал-зависимым калиевым каналам и к рецепторам ацетилхолина, но эта этиология синдрома ПОТ вызывает споры.
В редких случаях (<5 из 1000) эффективен Ig в/в; если этот механизм действительно вызывает синдром ПОТ, такие пациенты почувствуют максимальное улучшение примерно через 10 дней после инфузии, а не сразу, что может просто отражать увеличение внутрисосудистого объема. Если у пациента есть АГ, необходимо измерить уровень метанефринов в плазме крови и моче для диагностики феохромоцитомы. Кроме того, если симптомы связаны с перименструальным периодом, полезно оценить уровень половых гормонов, т.к. иногда выявляется скрытый синдром поликистозных яичников или низкий уровень тестостерона.
в) Лечение. Основой лечения синдрома ПОТ являются нефармакологические методы. Без этих мер ЛС будут малоэффективны. Лучшее средство для лечения синдрома ПОТ — это регулярная программа аэробных физических упражнений. Учитывая сочетание ортостатических симптомов и тяжелой детренированности, которая наблюдается у большинства пациентов, программу упражнений следует вводить медленно и постепенно.
Пациенты с синдромом ПОТ обычно страдают средней или тяжелой непереносимостью ФН и по сравнению с контрольной группой, также ведущей малоподвижный образ жизни, имеют сниженное пиковое потребление кислорода. После 3 мес ФН у пациентов с синдромом ПОТ наблюдается увеличение МТ и размеров сердца, объема крови и пикового потребления кислорода, что отражается в улучшении толерантности к нагрузкам.
Тахикардия при синдроме ПОТ вызвана уменьшением ударного объема, а не собственно патологией кровообращения. Программа ФН должна начинаться с водных упражнений в сочетании с аэробными упражнениями в горизонтальном положении (горизонтальный вело- или гребной тренажер). Продолжительность нагрузок медленно увеличивают до 45 мин не <5 р/нед.
После улучшения толерантности к нагрузкам пациенты могут перейти к более вертикальной аэробной активности. Эти аэробные упражнения необходимо сочетать с легкими упражнениями для укрепления мышц торса и конечностей.
ФН обычно невозможны без одновременного увеличения в/сосудистого объема. С этой целью подросткам рекомендуют выпивать не менее 2,3 л жидкости в сутки и добавлять 2 г соли к своему обычному рациону как утром, так и после обеда. Добавление соли позволяет увеличить ОЦК, улучшает ортостатическую переносимость и снижает чувствительность барорефлекса. Соль также уменьшает образование оксида азота, что приводит к менее выраженной вазодилатации. Метод проб и ошибок при использовании различных способов употребления соли может помочь определить лучший способ для каждого пациента. Солевые таблетки — простой и недорогой вариант, но у некоторых людей они вызывают тошноту.
Альтернатива — приобрести пустые капсулы и заполнить их столовой солью. Капсула размера «0» будет содержать 400 мг соли.
Содержание натрия в организме определяет объем внеклеточной жидкости, который, в свою очередь, регулирует ортостатическую переносимость. Пациенты с синдромом ПОТ, у которых наблюдается более низкая экскреция натрия с мочой, будут иметь более выраженные симптомы, чем пациенты с повышенным содержанием натрия в моче (>123 ммоль/сут), и у них увеличение соли в рационе часто менее эффективно. Людям с тяжелыми ортостатическими симптомами следует выпивать 450 мл простой воды утром или перед занятиями спортом; как известно, вода усиливает реакцию симпатической системы в основном у людей с нарушением регуляции барорефлекса.
Эффект развивается вскоре после употребления воды и сохраняется около 1 ч. Могут быть полезны компрессионные чулки высотой до бедра или по пояс, но компрессионное белье до пояса нередко плохо переносится пациентами.
ЛП можно добавить, когда нефармакологические вмешательства не приводят к желаемому эффекту (табл. 7). В разных центрах используются разные стратегии, и единого правильного и научно обоснованного подхода нет. В табл. 7 перечислены ЛП первой линии, которые могут использовать ВОП; указаны только самые частые побочные эффекты.
