Обморок определяется как внезапная кратковременная потеря сознания с неспособностью поддерживать постуральный тонус. Самая частая причина обморока у здоровых детей — нейрокардиогенные обмороки (вазовагальные обмороки, дурнота). Вазовагальному обмороку классически предшествует продрома, которая сопровождается потоотделением, чувством жара, бледностью или ощущением дурноты, и он часто вызван определенным событием или ситуацией, напр. болью, медицинскими процедурами или эмоциональным расстройством (табл. 1).
Для этого типа обморока характерны артериальная гипотензия и брадикардия. У 30-50% детей до 18 лет отмечается хотя бы один эпизод обморока.
У большинства пациентов с эпизодом вазовагального обморока наблюдаются продромальные признаки, за которыми следует потеря моторного тонуса. В горизонтальном положении сознание возвращается быстро, через 1-2 мин; у некоторых пациентов могут наблюдаться тонико-клонические судороги в течение 30 с, что не следует путать с эпилептическим приступом (табл. 2). Обморок также нужно отличать от системного головокружения и атаксии (табл. 3).
Этот тип обморока очень распространен в подростковом возрасте и имеет благоприятный прогноз, но др. причины потери сознания более опасны, поэтому обмороки могут быть первым признаком более серьезных заболеваний (табл. 4). Фактически развитие обморока дает возможность педиатру диагностировать опасное для жизни состояние до того, как пациент умрет. Задача клинициста состоит не только в том, чтобы объяснить пациенту и его семье, что обморок имеет доброкачественный характер, крайне важно исключить ряд опасных для жизни сердечных заболеваний.
а) Механизмы. Обморок вне зависимости от механизма вызван отсутствием адекватного церебрального кровотока с потерей сознания и невозможностью оставаться в вертикальном положении.
Первичные кардиогенные причины обмороков (см. табл. 4) включают аритмии, такие как синдром удлиненного интервала Q-T, WPW (особенно с ФП), желудочковая тахикардия и иногда суправентрикулярная тахикардия. Желудочковая тахикардия может быть связана с ГКМП, аритмогенной кардиомиопатией, корригированным ВПС или генетической причиной, напр. катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. К др. аритмиям, которые способны привести к обморокам, относятся брадиаритмии, напр. дисфункция синусового узла и дистальная АВ-блокада второй или третьей степени.
У пациентов с врожденной полной АВ-блокадой также возможен обморок. Обморок может быть вызван обструктивными поражениями сердца, такими как критический аортальный стеноз, или аномалиями КА, напр. аберрантная левая КА, отходящая от правого синуса Вальсальвы. У пациентов с первичной легочной гипертензией или синдромом Эйзенменгера могут наблюдаться обмороки.
При всех обструктивных формах обморока ФН повышают вероятность синкопального эпизода, потому что обструкция препятствует способности сердца увеличивать сердечный выброс в ответ на нагрузку.
Внекардиальные причины потери сознания включают эпилепсию, а также базилярную мигрень, истерический обморок и псевдоэпилепсию (см. табл. 1). Иногда у пациентов с нарколепсией могут наблюдаться обмороки. Гипогликемия и гипервентиляция также способны проявляться обмороком.
б) Обследование. Самая важная цель обследования пациента с впервые проявившимся обмороком — диагностировать опасные для жизни причины обморока, чтобы их можно было устранить. У многих пациентов с внезапной остановкой сердца, вызванной такими заболеваниями, как синдром удлиненного интервала Q-T, ранее уже был эпизод обморока, поэтому обращение к врачу в связи с обмороком станет возможностью предотвратить внезапную смерть.
Самый важный этап обследования — тщательный сбор анамнеза. Характеристики кардиогенного обморока значительно отличаются от продромы, наблюдаемой при нейрокардиогенном обмороке (табл. 5). Можно выделить несколько «красных флагов», которые должны заставить клинициста подозревать, что данный механизм представляет собой опасную для жизни кардиогенную причину, а не простой обморок (табл. 6). Обморок во время ФН указывает на аритмию или обструкцию КА. Травма во время синкопального эпизода свидетельствует о его внезапном развитии с отсутствием достаточных продромальных симптомов, что характерно для аритмии.
Возникновение обморока в положении лежа крайне необычно у пациента с нейрокардиогенным обмороком и, следовательно, предполагает кардиогенную или неврологическую причину. Иногда пациент с обмороком, вызванным тахиаритмией, сообщает об ощущении учащенного сердцебиения перед потерей сознания, но это отмечается редко.
При обследовании пациента с обмороком крайне важен тщательный сбор семейного анамнеза. В частности, если обнаруживаются родственники первой степени с наследственными синдромами, такими как синдром удлиненного интервала Q-T или ГКМП, необходимо более целенаправленное обследование пациента. Кроме того, если родственники умерли внезапно в молодом возрасте без ясной и убедительной причины, также следует заподозрить наследственные аритмии или кардиомиопатии.
У пациентов с заболеваниями сердца в анамнезе, особенно с ранее выполненными кардиохирургическими операциями, могут быть причины, специфичные для конкретной операции. Дисфункция синусового узла часто развивается после операции Сеннинга или Мастарда для коррекции транспозиции магистральных сосудов. Желудочковая тахикардия может наблюдаться после пластики тетрады Фалло. После закрытия дефекта перегородки возможно позднее возникновение АВ-блокады, а у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором следует исключить дисфункцию электрода.
Физикальный осмотр также может дать некоторые подсказки (табл. 6). У пациентов с ГКМП возможен усиленный верхушечный толчок и/или шум изгнания, как и у пациентов со стенозом аорты. У пациента с первичной легочной гипертензией будет слышен громкий одиночный второй тон сердца, а также может выслушиваться щелчок изгнания и шум недостаточности клапана ЛА. На коже могут быть видны рубцы после предыдущей кардиохирургической операции и имплантации электрокардиостимулятора.
Всем пациентам с первым эпизодом обморока должна быть выполнена ЭКГ, в первую очередь для исключения удлинения интервала Q-T, синдрома предвозбуждения желудочков, гипертрофии желудочков, аномалий зубца Т и нарушений проводимости. Другие исследования, которые могут потребоваться в зависимости от результатов первоначальной оценки, могут включать ЭКГ, пробы с ФН, МРТ сердца или холтеровский мониторинг за 24 ч.
У пациентов с серьезными подозрениями на пароксизмальную аритмию имплантируемый петлевой регистратор может оказаться самым эффективным средством диагностики. Дополнительные исследования для выявления анемии, гипогликемии, употребления наркотиков и др. причин, указанных в табл. 1, будут определяться результатами анамнеза и физикального осмотра.
г) Лечение. Терапия вазовагального обморока включает избегание триггерных событий (если возможно), употребление достаточного количества жидкости и соли, и, если необходимо, назначают мидодрин (табл. 7). Сразу после эпизода обморока пациент должен оставаться в положении лежа на спине, пока симптомы не исчезнут, чтобы избежать рецидива.
Лечение кардиогенных причин обморока определяется диагнозом. Если обнаружена тахикардия по типу re-entry (АВ-узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия), то показана катетерная абляция. Если причиной обморока стала брадикардия из-за АВ-блокады, может потребоваться постановка электрокардиостимулятора.
Пациентам с синкопальными состояниями из-за рефрактерных к лекарственной терапии злокачественных аритмий, напр. при ГКМП, синдроме удлиненного интервала Q-T, аритмогенной кардиомиопатии или катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии, необходим имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. Пациенты со структурным заболеванием сердца (болезнь клапанов сердца или аномалии КА) должны быть направлены на операцию.
Видео первая и неотложная помощь при обмороке (потере сознания, синкопе)
