Утопление — одна из основных причин развития осложнений и смертности у детей в мире. Профилактика является самым важным шагом к уменьшению последствий утопления, важным является раннее начало СЛР на месте происшествия.
а) Этиология. Дети рискуют утонуть, когда они подвергаются опасному воздействию воды. Всемирный конгресс по проблемам утопления (World Congress of Drowning) определяет утопление как «процесс нарушения дыхания в результате полного или неполного погружения в жидкость». Термин «утопление» не подразумевает конечного результата — смерти или выживания; исход должен быть обозначен как утопление с летальным исходом или без летального исхода.
Использование этой терминологии должно улучшить точность в отчетности и исследованиях; следует отказаться от использования вводящих в заблуждение описательных терминов, таких как «почти», «влажный», «сухой», «вторичный», «немой», «пассивный» и «активный». Травма, вызванная утоплением, приводит к гипоксии.
б) Эпидемиология. С 2005 по 2014 г. в среднем 3536 человек в год становились жертвами утопления с летальным исходом, и, по оценкам, 6776 человек в год получали лечение в ОНМП больниц США по поводу утопления без летального исхода. По сравнению с др. видами травм утопление имеет один из самых высоких показателей летальности и входит в десятку основных причин смерти, связанных с непреднамеренными травмами, для всех детских возрастных групп.
С 2010 по 2015 г. самые высокие показатели смертности от утопления были отмечены среди детей в возрасте 1-4 лет и 15-19 лет (приблизительные показатели — 2,56 и 1,2 на 100 000 соответственно).
У детей в возрасте 1-4 лет утопление было основной причиной смерти от непреднамеренных травм в США в 2014 г. Показатели детской госпитализации, связанной с утоплением, составляли от 4,7 до 2,4 на 100 000 в период с 1993 по 2008 г. Частота госпитализаций в связи с утоплением с летальным исходом за тот же период снизилась с 0,5 до 0,3 смерти на 100 000 популяции. Осложнения после утопления без летального исхода изучены недостаточно.
Риск утопления и обстоятельства, которые привели к этому, зависят от возраста (рис. ниже). Риск утопления также связан с др. особенностями человека, включая мужской пол, употребление алкоголя, судороги в анамнезе и навыки плавания. К факторам риска окружающей среды относятся воздействие воды и различная степень надзора. Эти факторы связаны с географией, климатом, социально-экономическим статусом и культурой.
Смертность от непреднамеренного утопления* по возрастным группам и полу — США**, 2011 г. В 2011 г. в США был зарегистрирован 3961 случай смерти от непреднамеренного утопления; общий уровень смертности среди лиц мужского пола составлял 2,05 на 100 000 населения, что почти в 4 раза выше показателя смертности среди лиц женского пола (0,52). В каждой возрастной группе, за исключением младенцев (т.е. детей в возрасте до 1 года), смертность от утопления была выше среди лиц мужского пола. Самый высокий показатель отмечался среди детей мужского пола в возрасте 1 -4 лет (3,67); для обоих полов смертность возрастает после 5-24 лет. * Непреднамеренное утопление как основная причина смерти включает коды для случайного утопления и погружения в воду (W65-74), погружение в воду и утопление в результате аварии на водном транспортном средстве (V90), а также погружение в воду и утопление, связанное с водным транспортным средством, не вызванное аварией на нем (V92) в МКБ-10.
P.S. *Только для жителей США. *Включает умерших, возраст которых не указан.
1. Дети в возрасте до 1 года. Большинство (71%) смертей от утопления среди детей младше 1 года происходят в ванне, когда младенца оставляют одного либо со старшим братом или сестрой. Сиденья или круги для младенцев могут увеличивать риск, создавая у родителей ложное чувство уверенности в том, что ребенок находится в ванне в безопасности. Следующим серьезным риском для детей младше 1 года является большое [5 галлонов (18,9 л)] бытовое ведро, на которое приходится 16% случаев смерти младенцев в результате утопления. Эти ведра имеют высоту примерно 30 см (1 фут) и не опрокидываются, когда они заполнены наполовину.
В среднем у 9-месячного ребенка верхняя половина тела тяжелее, и поэтому он легко может упасть головой вперед в наполовину заполненное ведро, застрять в нем и утонуть в течение нескольких минут.
2. Дети в возрасте 1-4 лет. Частота утопления неизменно самая высокая у детей в возрасте 1-4 лет, вероятно, из-за их любопытства в сочетании с неосведомленностью и быстрым физическим развитием. В период с 1999 по 2015 г. показатели утопления в США были самыми высокими в южных регионах, в некоторых областях до 3,8 на 100 000 человек. Общим фактором многих из этих смертей является отсутствие надзора со стороны взрослых, часто в течение не более 5 мин. Большинство утоплений в США происходит в бассейнах у жилых домов. Обычно ребенок находится в собственном доме, и присматривающий не ожидает, что ребенок окажется рядом с бассейном.
В сельской местности дети в возрасте 1-4 лет часто тонут в оросительных канавах или близлежащих прудах и реках. Обстоятельства аналогичны описанным ранее для водоемов рядом с домом. Утопление — одна из основных причин смертности детей из-за травм на фермах.
3. Дети школьного возраста. Дети школьного возраста находятся в группе повышенного риска утопления в естественных водоемах, таких как озера, пруды, реки и каналы. На долю плавательных бассейнов приходится большинство случаев утопления без летального исхода во всех возрастных группах, естественные водные пути являются причиной более высокой смертности детей в возрасте 10-19 лет. В отличие от детей дошкольного возраста, плавание или катание на лодке являются важными факторами утопления у детей школьного возраста.
4. Подростки. Второй крупный пик смертности от утопления приходится на подростков старшего возраста 15-19 лет. Почти 90% тонут в открытой воде. В частности, в этой возрастной группе наблюдается резкое неравенство в числе смертей от утопления в зависимости от пола и расы. С 1999 по 2015 г. количество случаев утопления с летальным исходом среди подростков мужского пола составляло 2,4:100 000 по сравнению с 0,3:100 000 среди девушек-подростков. Гендерное неравенство, вероятно, может быть связано с более рискованным поведением мужчин, чрезмерным употреблением алкоголя, меньшим пониманием рисков, связанных с утоплением, и большей уверенностью в своем умении плавать, чем у женщин.
Опасное подводное поведение с задержкой дыхания часто выполняется опытными здоровыми пловцами или поклонниками фитнеса (гипоксическая тренировка) или когда подростки проводят соревнования по задержке дыхания во время грубых игр. Опасное подводное поведение с задержкой дыхания в основном описано в контролируемых плавательных учреждениях. Такое поведение включает преднамеренную гипервентиляцию перед погружением, статическое апноэ и длительные периоды подводного плавания на длинные дистанции или интервалы задержки дыхания. Пловцов находят под водой неподвижными; реанимация часто бывает безуспешной.
Отмечается также значительное расовое неравенство в показателях и причинах утопления. В 2015 г., как и в предыдущие годы, процент утопления среди лиц мужского пола негроидной расы в возрасте 15-19 лет был вдвое выше, чем среди лиц мужского пола европеоидной расы того же возраста. У детей, не относящихся к европеоидной расе, вероятность утопления без летального исхода в 4 раза выше во всех возрастных группах до 19 лет. Дети негроидной расы с большей вероятностью тонут в неохраняемых общественных бассейнах или бассейнах многоквартирных домов; дети европеоидной расы с большей вероятностью тонут в частных бассейнах. У детей латиноамериканского и иностранного происхождения вероятность утопления ниже, чем у их сверстников европеоидной расы.
У лиц с частной страховкой ниже процент случаев утопления без летального исхода. К др. факторам относятся различия в умении плавать, культурные установки и опасения по поводу плавания, а также опыт пребывания рядом с водой, которые могут способствовать общему риску утопления.
5. Основные (фоновые) заболевания. Некоторые основные заболевания связаны с утоплением в любом возрасте. В ряде исследований было обнаружено увеличение риска у людей с эпилепсией до 19 раз. Риск утопления для детей с судорогами наиболее высок в ваннах и бассейнах. Заболевания сердца, включая аритмию, миокардит и синдромы удлиненного интервала Q-T, были обнаружены у некоторых детей, внезапно умерших в воде, особенно у детей с семейным анамнезом обморока, остановки сердца, предшествующего утопления или удлинения интервала Q-T. У некоторых детей с синдромом удлиненного интервала Q-T ошибочно диагностируются судороги (см. раздел 462.5).
Утопление также может быть умышленным. Наличие в анамнезе события, которое не соответствует стадии развития ребенка, является ключом к распознаванию преднамеренного утопления. Физикальный осмотр и др. физические травмы редко оказываются информативными. Жестокое обращение с детьми чаще всего обнаруживается в случаях утопления в ванне. Самоубийства обычно характерны для одиноких пловцов в открытой воде.
6. Употребление алкоголя. Употребление алкоголя и лекарственных средств/наркотических веществ значительно увеличивает риск утопления. До 70% случаев смерти подростков и взрослых связаны с употреблением алкоголя. Алкоголь может ухудшать критическое мышление, что приводит к более рискованному поведению, нарушению равновесия и координации, а также снижению способности к самоспасению. Кроме того, взрослый в состоянии алкогольного опьянения менее эффективно способен следить за детьми возле воды.
7. Спорт и отдых. Большинство смертей в результате утопления в США происходит во время отдыха. Утопление — основная причина смертей некардиогенной этиологии, связанных с различными видами спорта. Опросы подтверждают, что употребление алкоголя очень распространено во время отдыха на воде, как и отказ от использования индивидуальных спасательных средств во время плавания на лодке. В 2015 г. Береговая охрана США сообщила, что 85% утонувших в авариях на лодке не носили индивидуальных спасательных средств.
8. Глобальное значение утопления. Травмы в результате утопления являются третьей по значимости причиной непреднамеренной смерти во всем мире, при этом большинство (90%) случаев с летальным исходом регистрируются в странах с низким и средним уровнем доходов. Более половины случаев утопления в мире по данным ВОЗ происходит в регионах западной части Тихого океана и Юго-Восточной Азии. Глобальные показатели утопления значительно недооцениваются, поскольку многие случаи утопления в этом регионе не регистрируются, а многие случаи немедленной смерти не распознаются.
Кроме того, эти данные исключают любые случаи утопления в результате умышленного причинения вреда или нападения, несчастные случаи, связанные с водным транспортом, а также утопления в результате стихийных бедствий или разрушительных штормов, которые обычно уносят большое количество жизней при каждом инциденте; т.о., истинное число случаев утопления с летальным исходом, вероятно, намного больше.
Некоторые закономерности утопления у детей похожи во всех странах. По большому счету, самые высокие показатели наблюдаются у лиц мужского пола и у детей в возрасте 1-4 лет.
Ванны и места отдыха (напр., бассейны, спа) являются важными местами утопления детей в США, но в развивающихся странах об этих местах утопления практически не сообщается. Вместо этого преобладают источники воды, которые находятся рядом с домом или вокруг него, включая водоемы, используемые для повседневной деятельности. К ним относятся системы водосбора, пруды, канавы, ручьи и открытые чаши бассейнов/водопои. В тропических регионах уровень смертности возрастает в сезон дождей, когда канавы и ямы быстро заполняются дождем, и наиболее высок в дневное время, когда взрослые, присматривающие за детьми, заняты повседневными делами.
Утопление во время стихийных бедствий, таких как ураганы и наводнения, имеет большое значение во всех регионах мира. Самое большое количество смертей в результате наводнений регистрируется в развивающихся странах; большинство из них — это утопления во время штормового нагона волны. В США и большей части Европы достижения в области систем мониторинга погоды и предупреждения привели к сокращению таких смертей. Инциденты с наводнениями в США, включая ураганы Катрина и Сэнди, показали, что утопление стало причиной большинства смертей, особенно когда люди оказывались запертыми в своих транспортных средствах, не могли или отказывались эвакуироваться из домов или пытались спасти других.
в) Патофизиология. Жертвы утопления тонут молча, не подают сигнала о бедствии и не зовут на помощь. Издаванию звуков препятствуют попытки достичь максимального объема легких, чтобы голова оставалась над водой, или аспирация, приводящая к ларингоспазму. Маленькие дети могут бороться всего 10-20 с, а подростки — 30-60 с до окончательного погружения. Тонущий пловец находится в воде вертикально, размахивая руками вверх и вниз. Люди, находящиеся поблизости, часто ошибочно принимают эти брызги или попытки дышать за игру в воде, пока жертва не уйдет под воду.
1. Аноксически-ишемическое повреждение. После экспериментального погружения в воду животное, находящееся в сознании, сначала паникует, пытаясь всплыть. На этом этапе небольшое количество воды попадает в гипофаринкс, вызывая ларингоспазм. Наблюдается прогрессирующее снижение сатурации артериальной крови оксигемоглобином (SaO2), и животное вскоре теряет сознание от гипоксии. Глубокая гипоксия и угнетение функции продолговатого мозга приводят к терминальному апноэ. В то же время сердечно-сосудистая реакция вызывает постепенное снижение сердечного выброса и доставки кислорода к др. органам. Через 3-4 мин гипоксия миокарда приводит к резкой недостаточности кровообращения.
Возможны неэффективные кратковременные сердечные сокращения с электрической активностью, но без достаточной перфузии (электрическая активность без пульса). При раннем начале СЛР самостоятельное кровообращение сначала может успешно восстановиться. Степень глобального гипоксически-ишемического повреждения определяет окончательный результат и становится более очевидной в последующие часы.
При современной интенсивной терапии сердечно-легочные нарушения у реанимированных жертв утопления обычно поддаются лечению и реже становятся причиной смерти, чем необратимое гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС. Поражение ЦНС является самой частой причиной смерти и отдаленных осложнений. Продолжительность аноксии до начала необратимого повреждения ЦНС неизвестна, но, вероятно, она составляет порядка 3-5 мин. Пребывание под водой продолжительностью менее 5 мин характеризуется благоприятным прогнозом, тогда как нахождение под водой более 25 мин обычно приводит к летальному исходу.
Через несколько часов после остановки сердца и дыхания может развиться отек ГМ, хотя механизм его не совсем ясен. Тяжелый отек ГМ может повышать ВЧД, что способствует дальнейшей ишемии; внутричерепная гипертензия — зловещий признак тяжелого поражения ЦНС.
Все остальные органы и ткани могут характеризоваться признаками гипоксически-ишемического поражения. В легких повреждение эндотелия легочных сосудов приводит к ОРДС. Аспирация также усугубляет повреждение легких. Возможны дисфункция миокарда (так называемое оглушение кардиомиоцитов), артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса, аритмии и инфаркт миокарда. Острое повреждение почек, кортикальный некроз и почечная недостаточность — частые осложнения выраженных гипоксически-ишемических событий. Повреждение эндотелия сосудов может вызвать ДВС, гемолиз и тромбоцитопению. Многочисленные факторы способствуют повреждению ЖКТ; возможна кровавая диарея со слущиванием слизистой оболочки, которая часто означает смертельно опасное повреждение.
Уровни печеночных трансаминаз и ферментов ПЖЖ в сыворотке нередко резко повышаются. Нарушение нормальных защитных барьеров слизистой оболочки предрасполагает к развитию бактериемии и сепсиса.
2. Повреждение легких. Аспирация происходит у многих утопающих, но количество аспирированной жидкости обычно невелико. Аспирированная вода не закупоривает ДП и легко попадает в легочный кровоток при вентиляции с положительным давлением. Что еще более важно, она может вымывать сурфактант и вызывать нестабильность альвеол, несоответствие вентиляции и перфузии и внутрилегочное шунтирование крови. Аспирация небольшого количества воды (1-3 мл/кг) может привести к выраженной гипоксемии и снижению растяжимости легких на 10-40%. Состав аспирата также способен повлиять на клиническое состояние: содержимое желудка, патогенные микроорганизмы, токсичные химические вещества и др. инородные тела могут повредить легкие или вызвать обструкцию ДП.
Клиническое ведение пациентов после аспирации пресной и соленой воды существенно не отличается, потому что большинство пострадавших не аспирируют клинически значимый объем жидкости.
3. Пребывание в холодной воде. Утопление следует отличать от повреждений вследствие погружения в холодную воду, при котором пострадавший остается на плаву, удерживая голову над водой без нарушения дыхания в холодной воде. Холодной вода считается с температурой <15-20 °C (<59-68 °F).
Потери тепла за счет теплопроведения и конвекции более выражены в воде, чем в воздухе. У детей выше риск переохлаждения из-за относительно большого отношения площади поверхности тела к МТ, небольшого количества подкожного жира и ограниченной термогенной способности. Гипотермия может развиться из-за длительного контакта поверхности тела с холодной водой во время погружения, когда ДП находятся над водой, или при погружении под воду.
Температура тела также может продолжать падать из-за холодного воздуха, мокрой одежды, гипоксии и во время транспортировки в больницу. Гипотермия у детей, пострадавших от утопления, может наблюдаться даже после пребывания в относительно теплой воде и в теплом климате.
Погружение в холодную воду вызывает немедленные респираторные и сердечно-сосудистые эффекты. У жертв развивается холодовой шок, динамическая серия кардио-респираторных физиологических реакций, которые могут привести к утоплению. У взрослых погружение в ледяную воду вызывает интенсивную непроизвольную рефлекторную гипервентиляцию и ухудшение способности задерживать дыхание более 10 с, что приводит к аспирации жидкости.
У взрослых также развивается тяжелая брадикардия (рефлекс ныряния), но является преходящей и быстро сменяется наджелудочковой и эктопической тахикардией и АГ. Нет данных, подтверждающих, что рефлекс ныряния оказывает какое-либо защитное действие.
Даже после выживания от 5-10-минутного холодового шока пострадавший может стать недееспособным. Охлаждение крупных и мелких мышц лишает пострадавшего возможности хвататься за что-либо руками, плыть или выполнять др. маневры для самоспасения. В зависимости от температуры воды и воздуха, теплозащиты, площади поверхности тела, термогенной способности, физического состояния, усилий для плавания или высокой скорости потока, потеря тепла при продолжительном погружении в воду может значительно снизить внутреннюю ТТ до гипотермического уровня в течение 30-60 мин.
Симптомы и тяжесть гипотермии классифицируются в зависимости от ТТ. У пострадавшего с легкой гипотермией ТТ составляет 34-36 °C (93,2-96,8 °F), сохранены термогенные механизмы (дрожь и несократительный термогенез, вазоконстрикция) и активные движения. Компенсаторные механизмы обычно направлены на восстановление нормотермии при ТТ >32 °C (89,6 °F). Более низкие значения центральной температуры приводят к нарушению когнитивных функций, координации и мышечной силы и одновременно — к снижению способности к самоспасению.
Терморегуляция может оказаться неэффективной, и самопроизвольного согревания не произойдет. При умеренной гипотермии [от 30 до <34 °C (от 86 до <93,2 °F)] потеря сознания приводит к аспирации воды.
Прогрессирующая брадикардия, нарушение сократимости миокарда и потеря вазомоторного тонуса способствуют недостаточной перфузии, гипотензии и возможному шоку. При ТТ <28 °C (82,4 °F) крайне выраженная брадикардия обычно сопровождается снижением сердечного выброса, и повышается склонность к спонтанной фибрилляции желудочков или асистолии. Угнетение функции дыхательного центра при умеренной или тяжелой гипотермии приводит к гиповентиляции и возможному апноэ.
Глубокая кома с фиксированными и расширенными зрачками и отсутствием рефлексов при очень низких ТТ [<25-29 °C (77-84,2 °F)] может создавать ложное впечатление о смерти пострадавшего.
Если процесс охлаждения происходит быстро — а сердечный выброс сохраняется достаточно долго для того, чтобы произошла значительная потеря тепла до момента развития тяжелой гипоксии, — ГМ способен охладиться до уровня, который можно рассматривать как нейропротективный диапазон, примерно 33 °C (91,4 °F) в контролируемых экспериментальных условиях. Однако если погружение в воду, которое привело к утоплению, происходит до развития нейропротективного уровня гипотермии, тяжелая аноксия разрушает паренхиматозные органы. Теоретические преимущества, значение и последствия переохлаждения для утопающих являются предметом споров.
С гипотермией связаны известные нежелательные эффекты, и они должны быть сопоставлены с потенциальными преимуществами, наблюдавшимися в экспериментальных работах. Следует четко различать контролируемую гипотермию, напр. используемую в операционной перед развитием гипоксии или ишемии; случайное переохлаждение, напр. при утоплении, которое является неконтролируемым и непостоянным, с началом во время или вскоре после гипоксии-ишемии; терапевтическую гипотермию, включающую целенаправленное и контролируемое снижение и поддержание температуры тела (или ГМ) после гипоксически-ишемического события.
Среди жертв утопления с неконтролируемой случайной гипотермией, связанной с погружением в ледяную воду, описаны несколько случаев хорошего неврологического восстановления после продолжительной (10-150 мин) остановки сердца и дыхания. Почти все эти немногочисленные выжившие находились в ледяной воде [<5 °C (41 °F)] и имели центральную ТТ <30 °C (86 °F), часто намного ниже. Предположительно, у этих удачливых выживших развилась очень быстрая и достаточно глубокая гипотермия до того, как произошло необратимое гипоксически-ишемическое повреждение.
Чаще всего гипотермия является неблагоприятным прогностическим признаком, а нейропротективный эффект не был продемонстрирован. Исследование, проведенное в штате Вашингтон в 2014 г., показало, что с хорошим исходом в наибольшей степени связана продолжительность пребывания под водой <6 мин, а не температура воды. В другом исследовании жертв утопления, находившихся в коме и поступивших в ОРИТ, 65% пациентов с гипотермией [ТТ <35 °C (95 °F)] умерли, по сравнению с 27%-м уровнем смертности у жертв утопления без гипотермии.
Точно так же в Финляндии [где медиана температуры воды составляла 16 °C (60,9 °F)] и в США положительный эффект гипотермии, связанной с утоплением, не наблюдался у детей; с благоприятным исходом больше всего была продолжительность пребывания под водой <10 мин, а не температура воды.
г) Лечение. Продолжительность пребывания под водой, скорость спасения, эффективность реанимационных мероприятий и клиническое течение определяют исход у жертв утопления. На основании реакции на лечение на месте происшествия могут быть выделены две группы. Первая группа состоит из детей, которым требуются минимальные реанимационные мероприятия на месте происшествия и у которых быстро восстанавливается самостоятельное дыхание и сознание. У таких пациентов наблюдаются хорошие результаты и минимальные осложнения.
Этих пострадавших следует доставить с места происшествия в ОНМП для дальнейшей оценки и наблюдения. Во вторую группу входят дети с остановкой сердца, которым требуются интенсивные или длительные реанимационные мероприятия и которые имеют высокий риск осложнений со стороны многочисленных систем органов, серьезных неврологических нарушений или смерти. По сравнению с остановкой сердца по др. причинам остановка сердца вследствие утопления характеризуется более высокой выживаемостью.
Первоначальное лечение жертв утопления требует скоординированной и опытной догоспитальной помощи в соответствии с алгоритмом АВС (дыхательные пути, дыхание, кровообращение — airway, breathing, circulation) экстренных реанимационных мероприятий. СЛР при утоплении должна включать вентиляцию. Дети с тяжелой гипоксической травмой часто находятся в коме без рефлексов ствола мозга, несмотря на восстановление оксигенации и кровообращения. Последующее лечение в ОНМП и ОРИТ часто включает стратегии РРМ и лечение полиорганной дисфункции с обсуждением паллиативной помощи.
1. Первоначальная оценка состояния и реанимация. Необходимо немедленно начать СЛР на месте происшествия. Цель СЛР состоит в том, чтобы устранить аноксию вследствие пребывания под водой и ограничить вторичное гипоксическое повреждение после погружения в воду. Каждая минута без восстановленного нормального дыхания и кровообращения резко снижает вероятность благоприятного исхода. Если это безопасно для пострадавшего и спасателя, начало реанимации в воде обученным персоналом при отсутствии дыхания у жертвы утопления может повысить вероятность выживания.
Пострадавших обычно необходимо как можно быстрее вытащить из воды, чтобы можно было провести эффективную СЛР. Для детей с хорошим исходом типична короткая продолжительность события и быстрое начало СЛР, до прибытия СМП.
Первоначальные реанимационные мероприятия должны быть направлены на быстрое восстановление оксигенации, вентиляции и адекватного кровообращения. ДП необходимо освободить от рвотных масс и посторонних предметов, которые могут вызвать обструкцию или аспирацию. Не следует надавливать на живот для удаления жидкости, потому что у многих пострадавших живот вздувается из-за проглоченной воды; толчки могут увеличить риск срыгивания и аспирации. В случае подозрения на инородное тело в ДП предпочтительны компрессии ГК или удары по спине.
Защита шейного отдела позвоночника необходима всем пациентам с потенциальной травмой шеи. Травма шейного отдела позвоночника — редкое сопутствующее повреждение при утоплении; только около 0,5% жертв утопления имеют травмы шейного отдела, и вероятность такого повреждения определяют на основании истории происшествия и возраста пострадавшего. Жертвами утопления с травмой шейного отдела позвоночника обычно являются дети младшего школьного возраста или подростки, утонувшие при нырянии, автомобильной аварии, падении с высоты, несчастном случае при занятии водными видами спорта, жестоком обращении с детьми, или дети с др. клиническими признаками серьезной травмы.
В таких случаях шею следует удерживать в нейтральном положении и защищать фиксатором шейного отдела позвоночника подходящего размера. Пациентам, спасенным при неизвестных обстоятельствах, также могут потребоваться меры предосторожности для защиты шейного отдела позвоночника. При утоплении с малой ударной нагрузкой травмы позвоночника крайне редки, и иммобилизация позвоночника обычно не требуется.
Если у пострадавшего неэффективное дыхание или апноэ, необходимо немедленно начать ИВЛ. Дыхание «рот в рот» или «рот в нос», выполняемое обученными очевидцами, часто позволяет восстановить самостоятельную вентиляцию легких. Всем пострадавшим следует назначить дополнительный кислород, как только он станет доступен. Пациентам с ДН необходима вентиляция мешком Амбу с положительным давлением и 100%-м кислородом. Если апноэ, цианоз, гиповентиляция или затрудненное дыхание сохраняются, обученный персонал должен как можно скорее выполнить эндотрахеальную интубацию. Интубация также показана для защиты ДП у пациентов с нарушениями сознания или гемодинамической нестабильностью. Гипоксию необходимо быстро устранить, чтобы увеличить шансы на выздоровление.
Одновременно с обеспечением контроля проходимости ДП, оксигенации и вентиляции нужно оценивать состояние ССС ребенка и проводить лечение в соответствии с обычными рекомендациями и протоколами реанимации. Ритм сердца, ЧСС, АД, ТТ и перфузия органов-мишеней требуют неотложной оценки. Пациентам с отсутствием пульса, брадикардией или тяжелой гипотензией следует немедленно начать СЛР. Непрерывный мониторинг ЭКГ позволяет правильно диагностировать и лечить аритмию. Медленное наполнение капилляров, холодные конечности и изменение уровня сознания — потенциальные признаки развития шока.
Распознавание и лечение гипотермии — уникальные аспекты СЛР у жертв утопления. Необходимо измерить центральную температуру, особенно у детей, поскольку умеренная или тяжелая гипотермия может угнетать функцию миокарда и вызывать аритмии. Мокрую одежду нужно снять, чтобы предотвратить продолжение теплопотери, хотя у гемодинамически стабильного пациента согревание следует начинать в контролируемой среде ОНМП или ОРИТ принимающего учреждения. Нестабильных пациентов (т.е. с аритмиями) следует согреть до 34 °C (93,2 °F), стараясь не перегревать.
В исследованиях изучается, может ли быть полезной терапевтическая гипотермия, или же предотвращение гипертермии является ключевым элементом долгосрочного неврологического выживания.
Часто для улучшения кровообращения и перфузии требуется в/в-введение жидкости и вазоактивные препараты. Как можно быстрее необходимо обеспечить сосудистый доступ для введения жидкостей или вазопрессоров. Установка внутрикостного катетера является потенциально жизненно важной техникой сосудистого доступа, позволяющей избежать задержки, обычно связанной с многократными попытками создать внутривенный доступ у детей в тяжелом состоянии. Эпинефрин («Адреналин») обычно становится первым препаратом выбора у пострадавших с брадиасистолической остановкой сердца и дыхания [в/в-доза 0,01 мг/кг при использовании раствора 1:10 000 (0,1 мг/мл), каждые 3-5 мин PRN].
Эпинефрин («Адреналин») можно вводить интратрахеально [0,1-0,2 мг/кг раствора 1: 1000 (1 мг/мл)] при отсутствии в/в-доступа. Внутрисосудистое болюсное введение раствора «Рингера лактат» или 0,9% физиологического раствора (10-20 мл/кг) часто используется для увеличения преднагрузки; могут потребоваться повторные дозы. Гипотонические или глюкозосодержащие растворы не следует использовать для инфузионной терапии у жертв утопления.
2. Обследование и лечение в стационаре. Большинство детей, пострадавших от утопления, подлежат наблюдению в течение минимум 6-8 ч, даже если у них нет симптомов при поступлении в ОНМП. Как минимум у всех жертв утопления необходим серийный мониторинг показателей жизнедеятельности (ЧД, ЧСС, АД и ТТ) и оксигенации с помощью пульсоксиметрии, повторного обследования легких и неврологической оценки. В зависимости от ситуации (возможное жестокое обращение или пренебрежение, травмы или подозрение на интоксикацию) также могут потребоваться др. исследования.
Почти у половины находящихся в сознании детей без симптомов или с минимальной симптоматикой [те, кому не требуется PPM на догоспитальном этапе или у которых начальная оценка по шкале комы Глазго (GSC) в ОНМП >13] отмечается некоторая степень нарушений дыхания или гипоксемии с прогрессированием до отека легких, обычно во время первых 4-8 ч после погружения под воду.
У большинства находящихся в сознании детей с ранними респираторными симптомами эффективен кислород, и, несмотря на отклонения от нормы на начальных рентгенограммах, в дальнейшем симптомы исчезают при восстановлении нормальной сатурации оксигемоглобином (SpO2) при пульсоксиметрии в помещении и нормализации результатов обследования легких через 4-6 ч. Последующее отсроченное ухудшение дыхания у таких детей крайне маловероятно. Некоторых пациентов с низким риском, которые находятся в сознании и бессимптомны, с нормальными физикальными данными и уровнями оксигенации можно выписать через 6-8 ч наблюдения, если будет организовано соответствующее последующее наблюдение.
3. Лечение сердечно-легочных нарушений. Для детей без остановки сердца уровень респираторной поддержки должен соответствовать состоянию пациента и является продолжением догоспитального лечения. Необходимо часто оценивать состояние, чтобы обеспечить поддержание адекватной оксигенации, вентиляции и проходимости ДП. Как правило, следует избегать гиперкапнии у детей с потенциальным повреждением ГМ. Пациентам с фактической или потенциальной гиповентиляцией или заметно повышенной работой дыхания необходима ИВЛ, чтобы избежать гиперкапнии и снизить энергетические затраты на усиленную работу дыхательных мышц.
Следует также продолжать принимать меры по стабилизации сердечно-сосудистого статуса. Состояния, способствующие развитию миокардиальной недостаточности, включают гипоксически-ишемическое повреждение, сохраняющуюся гипоксию, гипотермию, ацидоз, высокое давление в ДП во время ИВЛ, изменения внутрисосудистого объема и электролитные нарушения. Возможны сердечная недостаточность, шок, аритмии или остановка сердца. Обязателен постоянный мониторинг ЭКГ для распознавания и лечения аритмий.
Обеспечение адекватной оксигенации и вентиляции является необходимым условием для улучшения функции миокарда. Инфузионная терапия и инотропные препараты часто необходимы для нормализации функции сердца и восстановления перфузии тканей. Увеличение преднагрузки с помощью в/в-инфузионной терапии может оказаться полезным за счет возрастания ударного объема и сердечного выброса. Однако введение чрезмерного количества жидкости, особенно при нарушении функции миокарда, способно усугубить отек легких.
Для пациентов со стойкой остановкой сердца и дыхания при поступлении в ОНМП после утопления в не ледяной воде решение о приостановке или прекращении реанимационных мероприятий может быть принято на основании истории болезни и реакции на лечение. Поскольку есть сообщения о хороших результатах при продолжении СЛР в ОНМП, для большинства жертв утопления целесообразна интенсивная терапия при поступлении в больницу. Однако у детей, плохо реагирующих на агрессивные реанимационные мероприятия, необходимость длительного продолжения СЛР после погружения в не ледяную воду почти всегда является прогностическим признаком смерти или стойкого вегетативного состояния.
Следовательно, в большинстве случаев прекращение СЛР в ОНМП, вероятно, оправдано у жертв утопления в не ледяной воде при отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий в течение 25-30 мин. Окончательные решения относительно того, следует ли прекратить реанимационные мероприятия и если да, то когда, должны приниматься индивидуально, с пониманием того, что вероятность благоприятного исхода при длительных реанимационных мероприятиях, как правило, очень мала.
4. Лечение неврологических нарушений. Жертвы утопления, которые на момент доставки в больницу находятся в сознании, обычно имеют нормальные неврологические исходы. У пострадавших в коме весьма вероятно необратимое повреждение ЦНС. Самыми важными и эффективными неврологическими мерами НМП после утопления являются быстрое восстановление и поддержание адекватной оксигенации, вентиляции и перфузии. ТТ и контроль уровня глюкозы также могут быть важными факторами неврологического повреждения после гипоксии-ишемии.
У жертв утопления, находящихся в коме, высок риск внутричерепной гипертензии. Есть немногочисленные данные, показывающие, что мониторинг ВЧД и терапия для снижения внутричерепной гипертензии улучшают исходы у жертв утопления. У пациентов с повышенным ВЧД исходы обычно неблагоприятные — смерть или стойкое вегетативное состояние. У детей с нормальным ВЧД также возможны плохие результаты, хотя и реже. Обычные неврологические методы интенсивной терапии, такие как ограничение поступления жидкости, гипервентиляция и введение миорелаксантов, осмотических средств, диуретиков, барбитуратов и глюкокортикоидов, не показали эффекта у жертв утопления ни по отдельности, ни в комбинации.
Есть некоторые данные, что эти методы лечения могут снижать общую смертность, но увеличивать количество выживших с тяжелыми неврологическими осложнениями.
Судороги после гипоксического повреждения ГМ наблюдаются часто, хотя в ОРИТ их бывает трудно диагностировать, поскольку этим пациентам нередко вводят седативные препараты, что маскирует клинические признаки. Непрерывный ЭЭГ-мониторинг у пациентов в критическом состоянии показал частоту эпилептической активности ГМ 13%, причем 92% случаев были исключительно бессудорожными. Однако мониторинг ЭЭГ имеет лишь ограниченное значение при лечении жертв утопления, за исключением обнаружения эпилептической активности или в качестве дополнения к клинической оценке смерти мозга. Судороги следует лечить, если это возможно, чтобы стабилизировать использование кислорода ГМ, хотя польза от лечения спорна.
Фосфенитоин или фенитоин (нагрузочная доза 10-20 мг/кг в сутки по эквиваленту фенитоина с последующей поддерживающей дозой 5-8 мг/кг в сутки по эквиваленту фенитоина в 2-3 приема; следует контролировать уровни препаратов в крови) могут быть назначены как противосудорожные препараты; они способны оказывать нейропротективное действие и уменьшать нейрогенный отек легких. Бензодиазепины, барбитураты и др. противосудорожные препараты также могут играть определенную роль в терапии судорог, хотя убедительных исследований с улучшением неврологических исходов нет.
При оптимальном ведении у многих детей, изначально находящихся в коме, может наблюдаться впечатляющее неврологическое улучшение, но обычно это происходит в течение первых 24-72 ч. К сожалению, половина госпитализированных в ОРИТ жертв утопления, находящихся в глубокой коме, умирают от гипоксического повреждения ГМ или выживают с тяжелым неврологическим дефицитом. У многих детей наступает смерть мозга. Для находящихся в глубокой коме жертв утопления, у которых не наблюдается существенного улучшения при неврологическом обследовании через 24-72 ч и нет иного объяснения комы, следует серьезно рассмотреть вопрос об ограничении или прекращении симптоматической терапии.
5. Другие аспекты лечения. Некоторые жертвы утопления могут получить травмы, особенно если несчастный случай связан с участием в высокоэнергетических водных видах спорта, таких как катание на гидроциклах, лодках, дайвинг или серфинг. Необходима высокая настороженность при такой травме. У пострадавших с нарушением уровня сознания и подозрением на травму следует соблюдать меры предосторожности для защиты позвоночника. Значительная анемия указывает на травму и внутреннее кровотечение.
Гипоксически-ишемическое повреждение может оказывать многочисленные системные эффекты, хотя длительная органная дисфункция редко встречается при отсутствии тяжелого повреждения ЦНС. Гипергликемия связана с неблагоприятными исходами у детей в тяжелом состоянии, пострадавших от утопления. Этиология неясна, но гипергликемия, возможно, является реакцией на стресс. Контроль уровня глюкозы у пациентов после утопления должен быть направлен на предотвращение гипогликемии, гипергликемии и обширных или быстрых колебаний уровня глюкозы в сыворотке крови, чтобы исключить дальнейшее неблагоприятное влияние.
После гипоксически-ишемического повреждения могут наблюдаться признаки острого повреждения почек. Иногда для лечения перегрузки жидкостью или электролитных нарушений необходимы диуретики, ограничение жидкости и диализ; у выживших функция почек обычно нормализуется. Описаны случаи рабдомиолиза после утопления.
Обильная кровавая диарея и слущивание слизистой обычно указывают на неблагоприятный прогноз; консервативное лечение включает голод, аспирацию содержимого желудка через назогастральный зонд и нейтрализацию pH желудочного сока. Нутритивная поддержка у жертв утопления обычно не представляет сложностей, потому что большинство детей либо умирают, либо быстро восстанавливаются и могут вернуться к привычному рациону в течение нескольких дней. Детям, которые быстро не восстановились, иногда показано энтеральное зондовое или парентеральное питание.
Внимание! Гипертермия после утопления или других типов повреждения ГМ может увеличить риск смерти и усугубить гипоксически-ишемическое повреждение ЦНС. Почти у половины жертв утопления развивается лихорадка в первые 48 ч после пребывания под водой. Гипертермия обычно не связана с инфекцией и проходит без АБ-терапии примерно у 80% пациентов. Как правило, профилактическое назначение АБ не рекомендуется. Однако существует консенсус о том, что лихорадку или гипертермию (центральная ТТ >37,5 °C [99,5 °F]) у находящихся в коме жертв утопления, реанимированных после остановки сердца, необходимо предотвращать в течение всего ближайшего периода восстановления (по крайней мере, в первые 24-48 ч).
В семье утонувшего ребенка нередки психические и психосоциальные последствия. Горе, чувство вины и гнев типичны для членов семьи, включая братьев и сестер. В течение нескольких лет после происшествия увеличивается частота разводов, и родители часто сообщают о трудностях с работой или злоупотреблении ПАВ. Друзья и семья могут винить родителей в утоплении. Для жертв утопления и их семей необходимы профессиональные консультации, пастырская помощь или направление к социальным работникам.
6. Лечение гипотермии. Контроль центральной ТТ начинается на месте происшествия и продолжается во время транспортировки и в больнице. Цель — предотвратить или устранить умеренную или тяжелую гипотермию. Со всех пострадавших следует снять мокрую одежду. Согревающие меры обычно делятся на пассивные, активные внешние и активные внутренние. Пассивные меры по согреванию могут применяться на догоспитальном или стационарном этапе и включают использование сухих одеял, теплую окружающую среду и защиту от дальнейших потерь тепла. Эти меры следует начать как можно скорее для пострадавших от утопления с переохлаждением, у которых не было остановки сердца.
Полная СЛР с компрессиями грудной клетки показана пострадавшим с гипотермией, если у них не обнаруживается пульс или если на ЭКГ отсутствуют узкие комплексы QRS. Когда центральная ТТ составляет <30 °C (86 °F), реанимационные мероприятия должны проводиться в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации по СЛР, но в/в-препараты при умеренной гипотермии можно вводить реже из-за снижения клиренса ЛП. Если у пострадавших с тяжелой гипотермией (центральная ТТ <30 °C [86 °F]) развивается фибрилляция желудочков, следует начать дефибрилляцию, но она может быть неэффективной до тех пор, пока центральная ТТ не станет >30 °C (86 °F) — в этом случае выше вероятность успешной дефибрилляции.
Значительные разногласия связаны с прекращением длительных реанимационных мероприятий у жертв утопления с гипотермией. Перед прекращением реанимационных мероприятий следует учитывать ТТ. Другие факторы включают пребывание в воде перед утоплением, ледяную воду или очень быстрое охлаждение в быстро текущей холодной воде. Жертвы с глубокой гипотермией могут казаться клинически мертвыми, но полное неврологическое выздоровление возможно, хотя и в редких случаях. Не следует отказываться от попыток реанимации на основании первоначальных клинических впечатлений, за исключением случаев, когда жертва явно мертва (трупные пятна или трупное окоченение).
Усилия по согреванию обычно следует продолжать до тех пор, пока ТТ не достигнет 32-34 °C (89,6-93,2 °F); если у пострадавшего по-прежнему отсутствует эффективный сердечный ритм и агрессивная СЛР безуспешна, реанимационные мероприятия можно прекратить.
Полное согревание не показано всем пострадавшим с остановкой сердца до прекращения реанимационных мероприятий. У жертв погружения в не ледяную воду, у которых сохраняется асистолия, несмотря на СЛР в течение 30 мин, прекращение реанимационных мероприятий, вероятно, будет оправданным. При принятии решения о прекращении реанимации врачи должны опираться на индивидуальное клиническое заключение, учитывая уникальные обстоятельства каждого инцидента.
После успешной СЛР при остановке сердца у жертвы утопления следует внимательно подойти к рассмотрению вопроса о регулировании температуры и постоянно контролировать ТТ. При короткой продолжительности реанимационных мероприятий и возвращении сознания вскоре после реанимации оправданы попытки восстановить и поддерживать нормотермию. Необходимо тщательное наблюдение, чтобы предотвратить нераспознанное усугубление гипотермии, которое может иметь неблагоприятные последствия.
Для жертв утопления, которые остаются в коме после успешной СЛР, более спорными вопросами являются повторное согревание пациентов с гипотермией и контролируемое применение терапевтической гипотермии. Несмотря на отсутствие доказательной базы или консенсуса, многие исследователи осторожно рекомендуют не согревать активно жертв утопления с гипотермией, которые все еще не реагируют на внешние раздражители из-за гипоксически-ишемической энцефалопатии после восстановления адекватного самостоятельного кровообращения до нормальной ТТ. Активное согревание должно быть ограничено у пострадавших с центральной ТТ <32 °C (89,6 °F), но при ТТ 32-37,5 °C (89,6-99,5 °F) дополнительное согревание не нужно.
Более спорным вопросом является индукция терапевтической гипотермии у пострадавших от утопления, которые остаются в коме из-за гипоксически-ишемической энцефалопатии после СЛР по поводу остановки сердца. Общепринятых специальных рекомендаций по лечебной гипотермии, особенно у детей, пока нет. Рабочая группа по расширенным реанимационным мероприятиям Международного согласительного комитета по реанимации (Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation) (2002) не рекомендовала использовать терапевтическую гипотермию у утонувших детей, реанимированных после остановки сердца и дыхания, ссылаясь на недостаточность данных и более старые исследования, демонстрирующие потенциальный неблагоприятный эффект у детей, пострадавших от утопления.
Несколько последующих исследований по оценке ЭКМО, согревания и терапевтической гипотермии у детей и взрослых после утопления не показали значительного улучшения неврологического исхода или смертности.
Исследователи Терапевтической гипотермии после внебольничной остановки сердца у детей (Therapeutic Hypothermia After Out-of-Hospital Pediatric Cardiac Arrest, THAPCA) ретроспективно проанализировали результаты целевого регулирования ТТ у детей, переживших кому после остановки сердца из-за утопления. Утопление было причиной 28% значимых случаев целевого регулирования ТТ у детей (33 °C в сравнении с 36,8 °C), и основной вывод авторов состоит в том, что целевая гипотермия по сравнению с целевой нормотермией не приводила к улучшению выживаемости.
д) Прогноз. Последствия для жертв утопления в значительной степени бимодальны: у подавляющего большинства жертв наблюдается либо хороший исход (интактные функции или легкие неврологические последствия), либо плохой исход (тяжелый неврологический дефицит, стойкое вегетативное состояние или смерть), при этом у очень немногих имеется промежуточная степень неврологических нарушений при выписке из больницы. Последующее обследование выживших с хорошим исходом может выявить значительный стойкий когнитивный дефицит. Среди госпитализированных жертв утопления детского возраста 15% умирают и до 20% выживают с сохранением серьезных необратимых неврологических нарушений.
Достоверные предикторы исхода основаны на характере инцидента и эффективности лечения на месте происшествия. Интактные функции или легкие неврологические нарушения наблюдались у 91% детей с продолжительностью пребывания под водой <5 мин и у 87% детей с продолжительностью СЛР <10 мин. Дети с нормальным синусовым ритмом, реагирующими на свет зрачками или неврологическими реакциями на месте происшествия практически всегда имели хорошие результаты (99%). Неблагоприятный исход наиболее вероятен у пациентов с глубокой комой, апноэ, отсутствием зрачковых рефлексов и гипергликемией в ОНМП, с продолжительностью пребывания под водой >10 мин и отсутствием эффекта от СЛР в течение 25 мин.
В одной крупной серии случаев все дети с продолжительностью реанимации >25 мин либо умерли, либо имели тяжелые неврологические последствия, а все пострадавшие с продолжительностью пребывания под водой >25 мин умерли. Связанное со здоровьем качество жизни в долгосрочной перспективе и успеваемость в школе у жертв утопления, которым очевидцы или персонал службы НМП выполняли СЛР, были высокими, если продолжительность пребывания под водой составляла <5 мин. У пациентов с продолжительностью пребывания под водой >10 мин описана более высокая частота осложнений, смертности и более низкое качество жизни.
В нескольких исследованиях случаев утопления у детей продолжительность пребывания под водой была самым сильным предиктором исхода, а температура воды не имела прогностического значения. Однако есть редкие сообщения о случаях восстановления с интактными функциями после утопления в не ледяной воде при более длительном пребывании под водой или реанимационными мероприятиями.
Оценка по GSC имеет некоторую ограниченную пользу при прогнозировании восстановления. Дети с количеством баллов >6 при поступлении в больницу обычно имеют хорошие исходы, тогда как у детей с количеством баллов <5 вероятность неблагоприятного неврологического исхода гораздо выше. Иногда дети с 3 или 4 баллами по GSC в ОНМП полностью выздоравливают. Улучшение оценки по GSC в течение первых нескольких часов госпитализации может указывать на более благоприятный прогноз. В целом ранние оценки по GSC не позволяют достаточно достоверно отличить детей, которые выживут без нарушения неврологических функций, от детей с серьезными неврологическими последствиями.
Результаты неврологического обследования и прогрессирование в течение первых 24-72 ч являются лучшими прогностическими факторами долгосрочного исхода для ЦНС. У детей, приходящих в сознание в течение 48-72 ч, даже после длительной реанимации, серьезные неврологические последствия маловероятны. Напротив, несколько исследований показали, что пациенты с минимальным улучшением в этот начальный период редко характеризуются значительным последующим неврологическим восстановлением, несмотря на агрессивные реанимационные мероприятия, и остаются в стойком вегетативном состоянии или умирают. Лабораторные и технологические методы улучшения прогнозирования пока не превосходят результаты неврологического обследования.
Регулярные неврологические осмотры после СЛР следует проводить в течение следующих 48-72 ч с оценкой необходимости ограничения или прекращения симптоматической терапии у пациентов без значительного неврологического восстановления, даже если это может произойти до достижения абсолютной прогностической уверенности.
е) Профилактика утопления ребенка. Самый эффективный способ уменьшить частоту утоплений — это профилактика. Утопление — это многогранная проблема, но есть несколько эффективных научно обоснованных профилактических стратегий. Педиатр имеет прекрасную возможность выявить и проинформировать семьи из группы риска этих стратегий с помощью упреждающих рекомендаций. Информационно-просветительская деятельность должна быть сосредоточена на упреждающих рекомендациях относительно надлежащего присмотра за детьми, доступа к урокам плавания, присутствия спасателей, барьеров для бассейнов и использования индивидуальных спасательных средств.
Ориентированный на семью подход к упреждающему руководству по безопасности на воде помогает исследовать и определять связанные с водой опасности, которым каждая семья подвергается в своей среде. Затем практикующий врач может обсудить лучшие средства и стратегии профилактики, актуальные для определенной семьи. Важно определить риски как в доме, так и вокруг него, а также в др. местах, которые семья может часто посещать, нередко во время отдыха, напр. в отпуске или в доме родственников.
Для некоторых семей основное внимание должно быть уделено безопасности ванн и бытовых ведер; для других главной опасностью будут домашние бассейны или гидромассажные ванны. Если семья отдыхает вблизи открытого водоема или на открытой воде, им также необходимо знать о правилах безопасности при плавании на лодках и на открытой воде. В сельской местности большой риск могут представлять системы сбора воды и естественные водоемы.
Родители должны защищать своих детей от воды с помощью нескольких мероприятий. В табл. 1 представлен подход к опасностям и превентивным стратегиям для самых распространенных источников воды, которые связаны с утоплением у детей. Общая профилактическая стратегия для всех типов водоемов и всех возрастов — обеспечение надлежащего надзора. Педиатры должны дать родителям определение, что собой представляет надлежащий надзор при различных уровнях развития детей. Многие родители либо недооценивают важность надлежащего присмотра, либо просто не знают о рисках, связанных с водой.
Даже родители, которые говорят, что постоянный присмотр необходим, часто допускают короткие периоды с оставлением ребенка одного у воды. Родители также переоценивают способности старших братьев и сестер по надзору; многие утопления в ванне происходят, когда младенца или малыша ясельного возраста оставляют с ребенком в возрасте <5 лет.
Надзор за младенцами и маленькими детьми означает, что ответственный взрослый должен быть с ребенком каждую минуту. Присматривающий должен быть бдительным, не употреблять алкоголь или наркотические вещества или отвлекаться на общение с др. людьми, он должен быть внимательным и полностью сосредоточиться на наблюдении за ребенком. Даже краткий момент отвлечения внимания, напр. ответ на телефонный звонок, употребление напитка или разговор, может иметь трагические последствия. Если ребенок не умеет плавать, необходим контактный присмотр — это означает, что присматривающий всегда должен быть в пределах досягаемости руки.
Подростки нуждаются в активном наблюдении взрослых и должны избегать употребления алкоголя или наркотических веществ во время отдыха на воде.
Обучение плаванию создает еще один уровень защиты. Дети могут начинать уроки плавания в раннем возрасте, в соответствии с уровнем развития для индивидуальной подготовки и уровня навыков ребенка. Уроки плавания полезны и обеспечивают определенный уровень защиты маленьких детей. Исследование, проведенное в Бангладеш, где утопление составляет до 20% всех случаев смерти детей в возрасте от 1 до 4 лет, показало, что уроки плавания и учебные программы по безопасности на воде являются экономически эффективными и приводят к снижению смертности от утопления.
Как и в случае любого другого мероприятия по обеспечению безопасности на воде, родители должны знать, что нельзя полагаться только на полученные уроки плавания и приобретенные навыки для предотвращения утопления. Ни один ребенок не может быть полностью защищен от утопления. Присматривающий взрослый должен знать, где и как получить помощь, и понимать, как можно безопасно спасти ребенка, попавшего в беду. Поскольку только те, кто обучен спасению на воде, могут безопасно пытаться вытащить тонущих, семьям следует объяснять необходимость купаться в специально отведенных местах только тогда и там, где дежурит спасатель.
Дети и подростки никогда не должны купаться в одиночку, независимо от их навыков плавания. Даже когда они становятся более независимыми и участвуют в развлекательных мероприятиях без родителей, им следует объяснять необходимость искать для купания те места, где дежурят спасатели. В 2015 г. спасатели спасли 940 000 американцев от утопления и, вероятно, предотвратили еще миллионы утоплений с помощью устных предупреждений и оперативного вмешательства, когда это было необходимо. Важно подчеркнуть, что, даже если ребенок считается умелым пловцом, способность плавать в бассейне не означает безопасность на открытой воде, где температура воды, течения и подводные препятствия могут создавать дополнительные и незнакомые проблемы.
Для пловцов надзор со стороны спасателей снижает риск утопления, потому что спасатели отслеживают рискованное поведение и обучены выполнению сложной и потенциально опасной задачи по спасению утопающих.
Особого упоминания заслуживают две профилактические стратегии, перечисленные в табл. 1. Наиболее активно оцениваемые и эффективные меры по профилактике утопления относятся к бассейнам. Изоляционное ограждение, окружающее бассейн, с надежными воротами с автоматической блокировкой способно предотвратить до 75% случаев утопления в бассейне. Рекомендации по подходящим ограждениям, предоставленные Комиссией по безопасности потребительских товаров США (U.S. Consumer Product Safety Commission), предельно конкретны; они были разработаны с помощью тестирования способности активных маленьких детей в гимнастической программе преодолевать препятствия из различных материалов и различной высоты, и недавние исследования показывают, что такие ограждения эффективны для предотвращения утопления у маленьких детей.
В семьях, где есть бассейн, взрослый, присматривающий за детьми, часто ошибочно полагает, что если ребенок упадет в воду, то будет слышен громкий шум или всплеск. К сожалению, такие события обычно происходят бесшумно, что задерживает своевременное спасение. Это подчеркивает необходимость ограждения, которое отделяет бассейн от дома, а не просто окружает весь участок.
Следует рекомендовать использование одобренных Береговой охраной США спасательных жилетов или индивидуальных спасательных средств всем семьям, находящимся у открытой воды, а не только тем, кто считает себя лодочниками. Этот вопрос также особенно важен для семей, которые будут отдыхать на воде в отпуске. ИСС следует выбирать с учетом веса ребенка и предполагаемого вида деятельности. Маленькие дети должны носить индивидуальные спасательные средства, которые будут удерживать их голову над водой в вертикальном положении.
Родителям также следует настоятельно рекомендовать носить такие средства, поскольку это связано с более широким использованием их детьми. На такие игрушки, как нарукавники и «поплавки», нельзя полагаться как на меры по предотвращению утопления.
Эффективные профилактические меры должны также учитывать культурные обычаи. Различные этнические группы могут иметь определенные взгляды, убеждения, одежду или др. обычаи, которые будут влиять на безопасность их поведения на воде. Повышенный риск утопления среди детей из общин меньшинств необходимо решать с помощью программ профилактики местного уровня.
В дополнение к упреждающим рекомендациям педиатры могут играть активную роль в предотвращении утопления, участвуя в просветительской деятельности по совершенствованию законодательства в отношении ограждений бассейнов, использования индивидуальных спасательных средств и потребления алкоголя при различных мероприятиях на воде. В нескольких округах США, Австралии и Новой Зеландии есть законы, требующие обязательной установки изоляционных ограждений для бассейнов. Их эффективность ограничена отсутствием контроля за выполнением этих законов. Точно так же во всех штатах есть законы, запрещающие катание на лодках в состоянии опьянения, но их исполнение также редко контролируется.
Кроме того, могут потребоваться усилия на местном уровне, чтобы обеспечить доступность уроков плавания для населения, не имеющего равного со всеми доступа к таким услугам, и дежурства спасателей в местах для плавания.
Видео первая помощь при утоплении пациента (на русском языке)
