Смерть мозга — это необратимое прекращение всех функций головного мозга (ГМ), включая ствол мозга. Она также известна как смерть по неврологическим критериям и юридически признана смертью в США.
а) Эпидемиология. У детей смерть мозга обычно развивается после травматического повреждения ГМ, в т.ч. при умышленном нанесении повреждений или асфиксии. Патогенез многофакторный, и окончательным результатом является необратимая потеря функций высших отделов и ствола ГМ.
б) Клинические проявления и диагностика. Текущие рекомендации не применимы к недоношенным детям <37 нед гестации (рис. ниже).
Чек-лист для документального подтверждения смерти мозга
Смерть мозга определяется клиническими данными. Иногда для помощи в постановке диагноза используют дополнительные исследования, напр. ЭЭГ и определение церебрального кровотока, но стандартом для диагностики является повторное клиническое обследование. Три ДК в совокупности для подтверждения смерти мозга — это демонстрация одновременного наличия необратимой комы с известной причиной, отсутствия стволовых рефлексов и апноэ.
Прежде чем можно будет констатировать смерть мозга, крайне важно определить причину комы с использованием анамнеза, всех рентгенологических и лабораторных данных, чтобы исключить обратимое состояние. Потенциально обратимые причины комы включают метаболические нарушения, токсины, седативные ЛП, паралитические ЛП, гипотермию, гипоксию, гипотензию/шок, недавнюю СЛР, гипо-/гипергликемию, гипо-/гипернатри-емию, гиперкальциемию, гипермагниемию, эпилептический статус, гипотиреоз, гипокортицизм, гиперкапнию, печеночную или почечную недостаточность, сепсис, менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние и хирургически излечимые поражения ствола ГМ. Перед началом оценки смерти мозга необходимо скорректировать сопутствующие факторы риска.
1. Кома. Состояние комы подразумевает отсутствие реакции даже на болевые раздражители. Любая целенаправленная двигательная реакция, напр. локализация боли, исключает кому. Точно так же любая поза (децеребрационная или декортикационная) несовместима с комой и, следовательно, свидетельствует об отсутствии смерти ГМ. Наличие спинальных рефлексов (даже сложных) не исключает диагноза смерти мозга.
2. Стволовые рефлексы. Стволовые рефлексы должны отсутствовать. В табл. 1 перечислены стволовые рефлексы, которые необходимо проверить, локализация каждого рефлекса в стволе мозга и результат каждого теста, который согласуется с диагнозом смерти мозга.
3. Апноэ. Апноэ — это отсутствие дыхательного усилия в ответ на адекватный раздражитель. Достаточным стимулом является парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) >60 мм рт.ст. и >20 мм рт.ст. выше исходного уровня. Апноэ клинически подтверждается апноэ-тестом. Поскольку апноэ-тест может дестабилизировать состояние пациента, он выполняется только в том случае, если первые два критерия смерти мозга (необратимая кома и отсутствие стволовых рефлексов) уже подтверждены.
Апноэ-тест позволяет оценить функцию продолговатого мозга в отношении управления дыханием. Для этого сначала необходимо обеспечить соответствующую гемодинамику и ТТ (>35 °C), а также отсутствие ЛП, вызывающих апноэ, или значительных метаболических нарушений. Затем пациенту выполняют предварительную оксигенацию 100%-м кислородом в течение ~10 мин и регулируют вентиляцию примерно до РаСО2 40 мм рт.ст. Исходные значения газов артериальной крови будут документальным подтверждением начальных показателей.
Во время теста оксигенация может поддерживаться с помощью 100%-го кислорода через Т-образный коннектор, прикрепленный к эндотрахеальной трубке, или через мешок для вентиляции, напр. устройство Мейплсона. На протяжении всего теста контролируют гемодинамику ребенка и насыщение Hb кислородом с помощью пульсоксиметрии (SpO2), в то время как врач наблюдает за дыхательными усилиями. Газы артериальной крови измеряют примерно через 10 мин после начала теста, а затем каждые 5 мин, пока не будет превышено целевое значение РаСО2; в этот момент возобновляют ИВЛ. Если в любой момент во время теста у пациента наблюдается гипоксия (SpO2 <85%) или гипотензия, тест прерывают и возобновляется ИВЛ.
Отсутствие дыхательных усилий при РаСО2 >60 мм рт.ст. и >20 мм рт.ст. выше исходного уровня свидетельствует о смерти мозга.
в) Периоды наблюдения. Чтобы констатировать смерть мозга в США, должны быть получены одинаковые результаты двух обследований, проведенных разными лечащими врачами (апноэ-тест может выполняться одним и тем же врачом) и разделенных периодом наблюдения. Во время первого обследования определяют, что ребенок соответствует критериям смерти мозга, а во время второго обследования подтверждают смерть мозга на основании неизменного и необратимого состояния.
Рекомендуемые периоды наблюдения — 24 ч для новорожденных не <37 нед гестации и доношенных детей в возрасте до 30 дней и 12 ч для младенцев и детей в возрасте >30 дней. После СЛР или тяжелой острой ЧМТ рекомендуется период наблюдения 24-48 ч до начала оценки смерти мозга.
г) Дополнительные исследования. Дополнительные исследования для диагностики смерти мозга не требуются, кроме случаев, когда клиническое обследование, включая апноэ-тест, не может быть выполнено безопасно или достоверно. Примеры включают повреждение шейного отдела спинного мозга, наличие высоких терапевтических или сверхтерапевтических уровней седативных ЛП или гемодинамическую нестабильность либо снижение SpO2 во время апноэ-теста.
Дополнительные исследования также могут использоваться для сокращения рекомендованного периода наблюдения. В этом случае необходимо провести два полных клинических обследования, включая апноэ-тест, и зарегистрировать их в документации вместе с результатом дополнительного исследования. Дополнительные исследования не заменяют неврологическое обследование.
Два наиболее широко используемых вспомогательных исследования — ЭЭГ и радионуклидное исследование церебрального кровотока. ЭЭГ для подтверждения смерти мозга должна быть выполнена в соответствии со стандартами и техническими требованиями Американского общества специалистов по ЭЭГ (American EEG Society) в условиях нормотермии и соответствующей гемодинамики, а также при отсутствии ЛП в дозах, достаточных для подавления сигнала ЭЭГ. ЭЭГ с признаками электромоз-говой тишины в течение 30 мин записи в этих условиях подтверждает диагноз смерти мозга. Преимущества этого исследования — его широкая доступность и низкий риск. К недостаткам относятся потенциальные искажающие факторы, такие как артефакты записи и наличие супрессивных уровней таких ЛП, как барбитураты.
Радионуклидное исследование церебрального кровотока требует в/в инъекции радиофармацевтического препарата с последующей визуализацией ГМ для выявления поглощения изотопа в ткани ГМ. Как и в случае ЭЭГ, этот метод широко доступен и имеет низкий риск. В отличие от ЭЭГ, радионуклидное исследование церебрального кровотока не зависит от уровней ЛП в крови. Отсутствие поглощения изотопа в ткани ГМ демонстрирует отсутствие церебрального кровотока и свидетельствует о смерти мозга. В/черепная ангиография четырех сосудов с контрастированием ранее использовалась в качестве окончательного дополнительного исследования, но практические технические трудности и риски привели к тому, что ее место заняло радионуклидное исследование.
Интерпретация результатов ЭЭГ и радионуклидного исследования церебрального кровотока должна выполняться соответствующим образом обученными и квалифицированными специалистами. Если исследования показывают электрическую активность или наличие церебрального кровотока, смерть мозга не может быть констатирована. Перед повторением клинического обследования или дополнительного исследования рекомендуется подождать 24 ч.
д) Документирование. Документирование — важный аспект диагностики смерти мозга. Полная документация должна включать следующие пункты.
1. Этиология и необратимость комы.
2. Отсутствие дополнительных факторов риска: гипотермии, гипотензии, гипоксии, значительного нарушения обмена веществ и значительного уровня лекарств в крови.
3. Отсутствие двигательной реакции на болевой стимул.
4. Отсутствие стволовых рефлексов: зрачкового светового рефлекса, окулоцефалического/окуловестибулярного рефлекса, роговичного рефлекса, кашлевого рефлекса и рвотного рефлекса.
5. Отсутствие дыхательного усилия в ответ на адекватный раздражитель; значения газов артериальной крови должны быть указаны в начале и в конце апноэ-теста.
е) Симптоматическая терапия. После постановки диагноза смерти мозга симптоматическая терапия может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, пока семья принимает решение о возможном донорстве органов и свыкается с диагнозом. Семья может не согласиться с диагнозом смерти мозга по личным, религиозным или культурным причинам. Медицинским работникам важно проявлять терпение и поддерживать родственников пациента в этой сложной ситуации.
ж) Возражения после идеи смерти мозга. Несмотря на то что концепция смерти мозга широко распространена и очень полезна для облегчения трансплантации органов, ее принимают не все. Ряд стран не признает смерть мозга, и некоторые люди — как медицинский персонал, так и непрофессионалы — возражают против идеи смерти мозга.
Было показано, что у некоторых пациентов, соответствующих критериям смерти мозга, сохраняются признаки интегративного функционирования, такие как контроль над гомеостазом свободной воды (отсутствие несахарного диабета), контроль регуляции ТТ, способность к росту и заживлению ран, а также изменение ЧСС и АД в ответ на раздражитель. Наряду с научными аргументами есть и философские аргументы о том, что представляет собой смерть и действительно ли мертв человек, у которого утрачены функции мозга, но не тела.
