Первыми этапами ухода за всеми новорожденными после родов являются согревание, высушивание и тактильная стимуляция с одновременной оценкой дыхательного усилия, ЧСС и цвета кожи. Доношенных, активных новорожденных сначала можно положить на живот матери после родов; в это время рекомендуется выполнить отсроченное пережатие пуповины (30-60 с) для улучшения переходного кровообращения и увеличения объема неонатальных эритроцитов.
Ротовую полость очищают от секрета путем осторожного отсасывания с помощью шприца с баллончиком или мягкого катетера при чрезмерном (обильном) количестве жидкости во рту или ноздрях. В странах с ограниченными ресурсами осторожное протирание лица, носа и рта мягкой тканью м.б. столь же эффективным, как и отсасывание содержимого ротовой полости. Новорожденным, которые дышат сами, не прилагая усилий, не требуется вспомогательных методов для очистки ДП.
Оценка по шкале Апгар (Apgar) — это практический метод систематической оценки младенцев сразу после рождения, которую выполняют через 1 и 5 мин после родов (табл. 2). Большинство здоровых младенцев, которые находятся в удовлетворительном состоянии, могут сохранять контакт кожа-к-коже с матерью для немедленного формирования связи и прикладывания к груди.
Однако новорожденных, которые не могут инициировать или поддерживать дыхательное усилие после стимуляции, детей с ЧСС <100 уд/мин и детей со стойким центральным цианозом следует поместить под обогреватели для оперативной реанимации и наблюдения. Оценку по шкале Апгар не следует использовать для определения необходимости реанимации или этапов реанимации.
Однако изменения оценок по шкале Апгар в последовательные моменты времени после рождения могут отражать, насколько хорошо эффективны реанимационные мероприятия. Если оценка через 5 мин остается <7, состояние новорожденного дополнительные оценивают каждые 5 мин на протяжении 20 мин. Помимо РДС плода, к низким показателям по шкале Апгар может привести ряд факторов, в т.ч. недоношенность и ЛС, которые мать получала во время родов (табл. 3).
а) Поддержание температуры тела. У новорожденных велик риск потери тепла и переохлаждения по нескольким причинам. Площадь поверхности тела новорожденного относительно МТ в 3 раза больше, чем у взрослого.
Теплопродукция в значительной степени определяется МТ, но потеря тепла зависит от площади поверхности тела. У недоношенных и маловесных новорожденных изолирующий слой ПЖК тонкий. По оценкам, скорость потери тепла у новорожденного в 4 раза выше, чем у взрослого. В обычных условиях родильного отделения (20-25 °C) температура кожи младенца падает со скоростью 0,3 °С/мин, а внутренняя ТТ снижается на 0,1 °С/мин сразу после родов; это обычно приводит к совокупному уменьшению внутренней ТТ на 2-3 °C (что соответствует потере тепла 200 ккал/кг).
Потеря тепла происходит за счет 4 механизмов: конвекция тепловой энергии к более прохладному окружающему воздуху, передача тепла к более холодным материалам, касающимся кожи ребенка, тепловое излучение от новорожденного к др. близлежащим более прохладным объектам и испарение с кожи и из легких.
У доношенных детей, подвергшихся воздействию холода после рождения, могут развиваться метаболический ацидоз, гипоксемия, гипогликемия и повышенное выведение воды и растворенных в-в почками из-за усилий по компенсации потери тепла. Теплопродукция возрастает за счет увеличения скорости метаболизма и потребления кислорода, частично благодаря высвобождению норадреналина, что приводит к несократительному термогенезу за счет окисления жира, особенно бурого. Кроме того, может усиливаться мышечная активность.
Младенцы с гипогликемией или гипоксией не могут увеличивать потребление кислорода при воздействии холода, и у них снижается внутренняя температура. После родов через естественные родовые пути у многих новорожденных наблюдается легкий или умеренный метаболический ацидоз, который они могут компенсировать с помощью гипервентиляции, но при угнетении функции ЦНС (асфиксия, ЛС) и холодовом стрессе в родильном зале такая компенсация затруднена.
Поэтому, чтобы уменьшить потери тепла, желательно высушить кожу новорожденного и либо завернуть его в одеяла, либо поместить рядом с матерью или под инфракрасные обогреватели. Контакт кожа-к-коже с матерью — оптимальный метод поддержания температуры у стабильного новорожденного. Поскольку проведение реанимационных мероприятий у завернутого в одеяла младенца или у новорожденного, помещенного в инкубатор, затруднительно, для согревания ребенка во время реанимационных мероприятий следует использовать источник лучистого тепла.
б) Антисептическая обработка кожи и пуповины. Персонал должен использовать спиртовые р-ры либо хлоргексидин или антисептическое мыло, содержащее йодофор, для мытья рук перед уходом за каждым младенцем. Персонал и посетители палаты для новорожденных должны строго соблюдать правила мытья рук до локтей в течение 2 мин в первый раз и 15-30 с при последующем мытье.
Тщательное удаление околоплодных вод и крови с кожи сразу после рождения может снизить риск заражения заболеваниями, передающимися через кровь. Во время первого мытья новорожденного всю кожу и пуповину следует обмыть теплой водой или мягким мыльным р-ром, не содержащим ЛС, который затем смывают водой, чтобы снизить частоту колонизации кожи и околопупочной области патогенными бактериями и частоту последующих инфекционных осложнений.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ эту манипуляцию следует проводить не ранее 24 ч после родов, чтобы организм новорожденного успел полностью приспособиться к внематочной жизни с упором на связь матери и ребенка и раннее грудное вскармливание. Чтобы избежать потери тепла, младенца следует высушить и завернуть в чистые одеяла.
Staphylococcus aureus остается самым частым патогенным микроорганизмом, колонизирующим пуповину; др. распространенные возбудители — стрептококки группы А и группы В, а также гр/о палочки. Патогенные бактерии могут попадать на кожу новорожденного из родовых путей матери или из разл. бактериальных источников, включая нестерильные руки персонала, сопровождающего роды. Обработка пуповины хлоргексидином рекомендуется для младенцев, рожденных вне родильных домов или больниц, а также для тех, кто родился в общинах с ограниченными ресурсами и высокими показателями неонатальной смертности.
Однако в странах с обширными ресурсами заболеваемость омфалитом очень низкая, а степень тяжести при развитии этого осложнения легкая, поэтому рекомендуется сухое ведение пуповинного остатка без местной обработки такими в-ми как спирт или хлоргексидин. Сухое ведение пуповинного остатка заключается в том, что пуповину оставляют открытой или неплотно прикрытой, а в случае загрязнения ее промывают водой с мылом. Риск колонизации кожи новорожденных и частоту инфицирования потенциально патогенными организмами также можно уменьшить с помощью постоянного совместного пребывания с матерью, что создает среду, способствующую колонизации менее патогенными бактериями из микрофлоры матери.
Первородная смазка самопроизвольно сходит в течение 2-3 дней; большая часть ее остается на одежде, которую следует ежедневно полностью менять. Подгузник проверяют до и после кормления, и когда ребенок плачет; влажный или грязный подгузник меняют. Кожу в области промежности очищают детскими салфетками или теплой водой с мягким мылом. Меконий или кал удаляют с ягодиц стерильной ватой, смоченной стерильной водой. Крайнюю плоть у младенцев мужского пола нельзя пытаться отводить.
в) Профилактика и скрининг. Оценка новорожденных и мониторинг показателей жизнедеятельности могут различаться в каждой больнице, но обычно частота мониторинга уменьшается через 1-2 ч после рождения. Для новорожденных без внешних признаков патологии разумный интервал между оценками составляет 4 ч в течение первых 2-3 дней жизни, а затем — каждые 8 ч. ТТ следует измерять в подмышечных впадинах; нормальные значения составляют 36,5-37,4 °C. Взвешивать младенцев достаточно при рождении, а затем один раз ежедневно.
Всем младенцам, включая родившихся путем кесарева сечения, проводят профилактику гонококковой офтальмии новорожденных с помощью нанесения на каждый нижний конъюнктивальный мешок 1 см эритромициновой (0,5%) или тетрациклиновой (1,0%) стерильной офтальмологической мази. Эту процедуру можно отложить на короткий период после рождения, чтобы способствовать формированию связи младенца и матери, но после нанесения капли смывать не следует. Допустимой альтернативой является 1% р-р серебра нитрата, но в 10-20% случаев он приводит к транзиторному химическому конъюнктивиту.
Кровотечение у новорожденных м.б. следствием разных факторов, но всем младенцам вскоре после рождения следует в/м ввести 0,5-1 мг водорастворимого витамина К1, чтобы предотвратить геморрагическую болезнь новорожденного. Пероральный витамин К не так эффективен, как парентеральная лекарственная форма.
Вакцинация против гепатита В перед выпиской из палаты новорожденных рекомендуется всем детям с МТ >2 кг, независимо от наличия вирусного гепатита у матери.
Разработан неонатальный скрининг на разл. генетические, метаболические, гематологические и эндокринные нарушения. Все штаты США приняли рекомендации Консультативного комитета по наследственным заболеваниям у новорожденных и детей, хотя отдельные тесты различаются в каждом штате, частично в зависимости от распространенности заболеваний, уровней выявления и затрат.
Чаще всего проводят скрининг на гипотиреоз (число случаев среди родившихся 52:100 000), муковисцидоз (число случаев среди родившихся 30:100 000), гемоглобинопатии (число случаев среди родившихся 26:100 000), дефицит ацил-КоА-дегидрогеназ жирных кислот со средней длиной цепи (число случаев среди родившихся 6:100 000), галактоземию (число случаев среди родившихся 5:100 000), фенилкетонурию (число случаев среди родившихся 5:100 000) и гиперплазию надпочечников (число случаев среди родившихся 5:100 000).
Для своевременного выявления и назначения терапии при поддающихся лечению заболеваниях программы скрининга должны включать не только высококачественные лабораторные тесты, но и последующее наблюдение за младенцами с патологическими результатами скрининга; обучение, консультирование и психологическую поддержку семей, а также быстрое направление новорожденного с положительным скринингом к специалисту для постановки точного диагноза и соответствующего лечения.
Нарушение слуха — серьезное заболевание, которое влияет на развитие речи, м.б. тяжелым число случаев у новорожденных — 2:1000, а общая частота составляет среди живорожденных 5:1000. Рекомендуется всеобщий скрининг младенцев, чтобы обеспечить раннее выявление потери слуха и своевременное вмешательство. Родители младенцев, не прошедших скрининг, должны быть проинформированы о важности его результатов, необходимости быстрого аудиологического подтверждения и возможности нормального развития речи при незамедлительном вмешательстве.
Пульсоксиметрический скрининг всех новорожденных обеспечивает раннее выявление протокозависимого цианотического ВПС.
Универсальный скрининг на гипербилирубинемию должен включать оценку риска у всех младенцев с измерением уровня билирубина в сыворотке крови или чрескожного определения уровня билирубина перед выпиской из больницы (см. Ядерная желтуха).
Рекомендуется всеобщий скрининг на врожденную дисплазию ТБС с физикальным обследованием с помощью теста Ортолани (Ortolani) (ощущение уменьшения вывиха бедра) и теста Барлоу (Barlow) (нестабильный вывих головки тазобедренной кости из вертлужной впадины), но УЗИ ТБС у всех новорожденных не показано.
Скрининг на гипогликемию основан на оценке риска и должен проводиться у младенцев с низкой или слишком большой для своего гестационного возраста МТ, рожденных от матерей с СД, недоношенных или имеющих соответствующие симптомы.
При подозрении на хориоамнионит у матери современные клинические руководства рекомендуют проводить лабораторный скрининг на сепсис новорожденных, включая посев крови, и >48 ч АБТ ЛП широкого спектра действия. Однако данные свидетельствуют о низкой заболеваемости сепсисом среди доношенных новорожденных без внешних признаков патологии, поэтому м.б. достаточно частого и объективного наблюдения для выявления ранних признаков сепсиса с лабораторными исследованиями или даже без них.
В табл. 4 перечислены минимальные критерии, которым новорожденный должен соответствовать перед выпиской. Сокращенное пребывание в больнице (<48 ч после родов) возможно для здоровых доношенных новорожденных, но не всегда целесообразно. Ранняя выписка требует внимательного амбулаторного наблюдения дома (медсестрой) или в кабинете врача в течение 48 ч после выписки.
