Неонатальный период — очень уязвимое время, поскольку в организме младенца завершается множество физиол. изменений, необходимых для существования вне матки, но у большинства доношенных детей этот процесс проходит без осложнений. Ведение новорожденного должно быть сосредоточено на упреждающих рекомендациях родителям и раннем выявлении состояний или осложнений, которые характеризуются риском развития заболеваний или даже смерти.
I. Сбор анамнеза в неонатальной педиатрии. Обследование новорожденного следует начинать с анализа материнского и семейного анамнеза, беременности и родов. Подробный анамнез должен включать следующую информацию, которая будет определять дальнейшую оценку и лечение в период новорожденности.
• Демографические и социальные данные (социально-экономический статус, возраст, расовая принадлежность, дородовое наблюдение, употребление ПАВ). Новорожденные, рожденные от молодых (<18 лет) матерей, или у которых есть проблемы с жильем, отсутствие продовольственной безопасности или доступа к мед. обслуживанию, могут потребовать обследования со стороны социального работника или куратора. Новорожденные, подвергавшиеся в/утробному воздействию таких в-в, как алкоголь, кокаин, никотин, кофеин и опиоиды, должны быть обследованы для выявления сопутствующих симптомов.
• Заболевания матери (сердечно-легочные заболевания, инфекционные заболевания, генетические нарушения, анемия, СД, прием ЛС). Новорожденные от матерей с СД требуют обследования в течение первых 24 ч жизни для исключения тяжелой гипогликемии.
• Болезни матери и семьи в прошлом, включая старших детей с желтухой в анамнезе.
• Предыдущие проблемы с репродуктивной функцией матери: мертворождение, недоношенность, сенсибилизация по группе крови.
• События во время настоящей беременности (результаты пренатальных лабораторных исследований и визуализации, преждевременные роды, оценка состояния плода, вагинальное кровотечение, острые заболевания, продолжительность излития околоплодных вод). Такая информация может потребовать дополнительного обследования новорожденных, напр., проведения реакции микропреципитации с кардиолипиновым АГн (RPR; англ. rapid plasma reagin — тест быстрых плазменных реагинов) в случае «+» результата скрининга на сифилис у матери, или УЗИ почек при пренатальном выявлении пиелоэктазии.
Описание родов (продолжительность, предлежание плода, РДС плода, лихорадка) и родоразрешения (кесарево сечение, анестезия или седация, использование щипцов, оценка по шкале Апгар, необходимость реанимации). Эта информация в сочетании с клинической оценкой новорожденного позволит определит риск клинического ухудшения и необходимость дальнейшего наблюдения и вмешательств.
II. Физикальное обследование новорожденного. Многие физические и поведенческие характеристики здорового новорожденного описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
Первичный осмотр новорожденного следует провести как можно быстрее после родов. ТТ, пульс, ЧДД, цвет кожи, признаки нарушений дыхания, тонус, активность и уровень сознания младенцев следует часто контролировать вплоть до стабилизации показателей. При родах с высоким риском это обследование должно быть проведено в родильном зале с прицельной оценкой ВПР, зрелости и роста, а также патофизиол. проблем, которые могут мешать нормальной сердечно-легочной и метаболической адаптации к внематочной жизни. ВПР разл. степени тяжести могут присутствовать у 3-5% новорожденных.
После стабилизации состояния в родильном отделении необходимо провести второе и более подробное обследование новорожденного в течение 24 ч после родов.
Если ребенок остается в больнице дольше 48 ч, следует проводить повторные обследования на протяжении всей госпитализации, включая осмотр при выписке в течение 24 ч после выписки. При обследовании здорового младенца должна присутствовать мать; даже небольшие и, казалось бы, незначительные анат. изменения могут беспокоить родителей и требуют объяснений со стороны врача. Объяснение должно быть тактичным и грамотным, чтобы не вызвать излишнего беспокойства родителей.
Младенцев не следует выписывать из больницы без окончательного осмотра, поскольку некоторые аномалии, в частности цианоз и шумы в сердце, часто появляются или исчезают в раннем неонатальном периоде; кроме того, могут появиться признаки только что приобретенного заболевания. Оценивают пульс (норма: 120-160 уд/мин), ЧДД (норма: 30-60 вдохов/мин), ТТ, МТ, рост, окружность головы и размеры любых видимых или пальпируемым структурных аномалий. АД измеряют, если новорожденный выглядит больным, или обнаружены шумы в сердце. Пульсоксиметрия должна выполняться для выявления критических ВПС и является частью стандартного обследования новорожденных.
Осмотр новорожденного требует терпения, деликатности и процедурной гибкости. Напр., если младенец спокоен и расслаблен в начале обследования, сначала следует провести пальпацию живота или аускультацию сердца, прежде чем выполнять др., более неприятные для ребенка манипуляции.
а) Общий внешний вид. Физическая активность м.б. снижена из-за болезни или действия ЛП; младенец может либо лежать неподвижно, чтобы сберечь энергию при затруднениях дыхания, либо громко плакать, с сопутствующей двигательной активностью рук и ног. Следует отметить как активный, так и пассивный мышечный тонус, и любую необычную позу. Грубый тремор с миоклонусом голеностопного сустава или нижней челюсти у новорожденных встречаются чаще и менее значимы, чем в любом др. возрасте. Такие движения обычно происходят, когда младенец активен, тогда как судорожные подергивания обычно возникают в спокойном состоянии. Отек можно принять за избыточное питание.
Ямки после надавливания отмечаются не всегда, но при отеке кожа пальцев рук и ног не покрывается мелкими морщинками после погружения в воду. Отек век обычно возникает в результате раздражения после закапывания серебра нитрата. Генерализованный отек возможен при недоношенности, гипопротеинемии вследствие тяжелого эритробластоза плода, неиммунной водянке, врожденном нефрозе, синдроме Гурлера (Hurler) и по неизвестным причинам.
Локальный отек свидетельствует о врожденном пороке лимфатической системы; отек, ограниченный одной или несколькими конечностями у новорожденной девочки м.б. начальным признаком синдрома Тернера.
б) Кожа. Вазомоторная нестабильность и замедление периферического кровообращения проявляются багровой или синевато-багровой окраской кожи у плачущего младенца (при закрытии голосовой щели перед сильным криком багровый цвет кожи может дополнительно потемнеть), а также в клинически незначимом цианозе (акроцианозе) рук и ног, особенно когда ребенку холодно. Мраморная окраска кожи, еще один пример общей нестабильности кровообращения, м.б. связана с серьезным заболеванием или с временными колебаниями температуры кожи. Четкое разделение тела от лба до лобка на красную и бледную половины известно как изменение цвета по типу «арлекина» — это временное и неопасное состояние.
Значительный цианоз может маскироваться бледностью кожи при недостаточности кровообращения или анемии; также относительно высокое содержание Hb в крови в первые несколько дней жизни и тонкая кожа в совокупности способны вызвать цианоз при более высоком парциальном давлении артериального кислорода (PaO2), чем у детей старшего возраста. Локальный цианоз отличается от экхимоза кратковременным побледнением кожи (с цианозом) после надавливания. Тот же маневр помогает выявить желтуху. Бледность м.б. вызвана анемией, асфиксией, шоком или отеком. Раннее распознавание анемии может позволить диагностировать поступление крови плода в кровоток матери, эритробластоз плода, субкапсулярную гематому печени или селезенки, субдуральное кровоизлияние или фетоплацентарную либо фето-фетальную трансфузию. У переношенных новорожденных, не страдающих анемией, кожа обычно бледнее и толще, чем у доношенных или недоношенных. Красная окраска кожи (полнокровие) наблюдается при полицитемии.
Первородная смазка и частые преходящие пятнистые капиллярные гемангиомы век и шеи описаны в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше. Кавернозные гемангиомы представляют собой более глубокие синие образования, которые при больших размерах могут захватывать тромбоциты и вызывать ДВС или нарушать функцию близлежащих органов. Рассеянные петехии иногда отмечаются на предлежащей части плода (обычно на коже волосистой части головы или лице) после тяжелых родов. Серо-синие, четко очерченные участки пигментации, называемые монгольскими пятнами, обнаруживаются на ягодицах, спине и иногда на др. частях тела у >50% детей афроамериканского, индейского и азиатского происхождения, а иногда и у младенцев европеоидной расы.
Эти доброкачественные пятна не имеют известного антропологического значения, несмотря на их название; как правило, они исчезают в течение первого года жизни. Первородная смазка, кожа и особенно пуповина могут иметь коричневато-желтый цвет, если околоплодные воды были окрашены меконием при его попадании в околоплодные воды во время родов или до рождения.
Кожа недоношенных детей тонкая и нежная, часто темно-красного цвета; у глубоконедоношенных детей кожа кажется почти студенистой и полупрозрачной. Тонкие, мягкие, незрелые волосы, называемые лануго, нередко покрывают кожу волосистой части головы и формируют брови, а также могут обнаруживаться на лице у недоношенных детей. У доношенных детей лануго обычно отсутствуют или заменяются пушковыми волосами. Пучки волос в пояснично-крестцовой области указывают на возможный порок развития, напр. скрытое незаращение дужек позвонков, эпителиальный копчиковый ход или опухоль. Ногти у глубоконедоношенных детей находятся в зачаточном состоянии, а у переношенных новорожденных могут выступать за кончики пальцев. У переношенных детей кожа м.б. шелушащейся, похожей на пергамент (рис. 1); в тяжелых случаях состояние кожи напоминает врожденный ихтиоз.
Рисунок 1. Младенец с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) в результате плацентарной недостаточности. Обратите внимание на длинное худое тело с шелушащейся, пергаментно-сухой кожей, настороженное выражение лица, окрашивание кожи меконием и длинные ногти
У многих новорожденных через 1-3 дня после рождения появляются маленькие белые папулы на эритематозном основании. Эта доброкачественная сыпь, токсическая эритема, сохраняется в течение 1 нед, содержит эозинофилы и обычно распространяется на лицо, туловище и конечности. Пустулезный меланоз, доброкачественное состояние, наблюдаемое преимущественно у новорожденных афроамериканского происхождения, содержит нейтрофилы и проявляется при рождении в виде везикуло-пустулезных высыпаний вокруг подбородка, на шее, спине, конечностях, ладонях или подошвах; сыпь проходит через 2-3 дня. Пустулезный меланоз и токсическую эритему необходимо отличать от более опасных везикулярных высыпаний, таких как простой герпес и стафилококковое заболевание кожи.
Амниотические перетяжки способны вызвать дефекты кожи, конечностей (ампутация, кольцевые сужения, синдактилия), лица (расщелины) или туловища (дефекты брюшной или грудной стенки). Их причина неясна, но м.б. связана с разрывом амниотической мембраны или нарушением кровообращения с образованием фиброзных тяжей. Чрезмерная чувствительность к повреждениям и растяжимость кожи с гипермобильностью суставов указывают на возможный синдром Элерса-Данло (Ehlers-Danlos), синдром Марфана (Marfan), врожденную контрактурную арахнодактилию и др. нарушения синтеза коллагена.
в) Череп. Череп м.б. конфигурирован, особенно если это первые роды и если голова ребенка находилась в родовых путях в течение значительного времени. Родовая опухоль (caput succedaneum), обусловленная давлением матки, шейки матки или таза на кожу волосистой части головы, выглядит как округлая область мягкого отека с нечеткими границами и, часто, с экхимозом на коже. Кефалогематома представляет собой четко очерченное образование, заполненное жидкостью, которое не пересекает линии швов черепа. В отличие от родовой опухоли кефалогематома отсутствует в момент рождения, но появляется в течение первых нескольких часов жизни. И кефалогематому, и родовую опухоль следует отличать от подапоневротического кровоизлияния, которое не ограничивается границами швов черепа, и поэтому оно более крупное и диффузное. Важно незамедлительно распознать подапоневротическое кровоизлияние, поскольку обширное кровотечение может привести к гиповолемическому шоку с предполагаемой летальностью до 20%.
Окружность головы всех новорожденных отмечают на номограмме, чтобы определить чрезмерно маленькую (микроцефалия) или чрезмерно большую голову (мегалэнцефалия). Круг ДД микроцефалии широк и включает генетические нарушения, врожденную инфекцию и в/утробное воздействие ЛС (см. главу 609). Мегалэнцефалия может указывать на гидроцефалию, болезни накопления, ахондроплазию, церебральный гигантизм, нейрокожные синдромы или врожденные нарушения метаболизма, либо она м.б. наследственной. Линии швов, а также размер и тонус переднего и заднего родничка следует определять пальпаторно. Теменные кости обычно перекрывают затылочные и лобные кости.
Преждевременное закрытие швов (краниосиностоз) определяется как твердый неподвижный гребень над швом и неправильная форма черепа. Размеры родничков значительно различаются при рождении; маленький передний родничок обычно увеличивается в течение первых нескольких месяцев после рождения. Сохранение чрезмерно большого переднего (в норме: 20 ± 10 мм) и заднего родничка связано с несколькими нарушениями (табл. 1).
Персистирующие маленькие роднички указывают на возможную микроцефалию, краниосиностоз, врожденный гипертиреоз или добавочные (вормиевы) кости; наличие 3-го родничка возможно при трисомии 21, но также наблюдается у недоношенных детей. В теменных костях на макушке ок. сагиттального шва иногда обнаруживаются мягкие участки (краниотабес); они чаще встречаются у недоношенных детей и младенцев, подвергавшихся сдавлению в полости матки. Такие мягкие участки обычно не имеют клинического значения, но при длительном сохранении необходимо обследование для поиска патологической причины. Мягкие участки в затылочной области указывают на нарушение кальциноза и образование вормиевых костей при несовершенном остеогенезе, ключично-черепном дизостозе, лакунарном черепе, кретинизме и иногда при синдроме Дауна.
Участки атрофии или алопеции на коже волосистой части головы могут представлять собой врожденную аплазию кожи, которая м.б. спорадической, АуД или связанной с трисомией 13, делецией хромосомы 4 или синдромом Йохансона-Близзарда. Деформационная плагиоцефалия часто является результатом в/утробного сдавления черепа и характеризуется асимметрией костей черепа и лица с разным положением ушей; также нередко отмечается кривошея и смещение макушки. Вдавления на костях черепа (углубление, перелом, деформация по типу шарика для пинг-понга) обычно возникает в пренатальном периоде и является результатом длительного локального давления со стороны тазовой кости матери.
г) Лицо. Отмечают общий вид лица с точки зрения дисморфических признаков, таких как эпикант, широко или узко поставленные глаза, микрофтальм, асимметрия, удлинение губного желобка и низко посаженные уши, которые часто связаны с врожденными синдромами. Лицо м.б. асимметричным в результате паралича VII ЧМН, гипоплазии мышцы, опускающей угол рта, или патологического положения плода в матке; когда во время в/ утробного периода челюсть прижата к плечу или конечности, нижняя челюсть может значительно отклоняться от средней линии. Симметричный паралич лицевого нерва указывает на отсутствие или гипоплазию ядра VII ЧМН (синдром Мёбиуса (Mobius)).
1. Глаза. Если младенца держат вертикально и осторожно наклоняют вперед и назад, глаза часто открываются самопроизвольно. Этот маневр, обусловленный лабиринтными и шейными рефлексами, позволяет лучше осмотреть глаза, чем принудительное приподнимание век. Кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку обычно доброкачественные. Кровоизлияния в сетчатку чаще возникают при родах с применением вакуума или щипцов, чем при естественном родоразрешении, и реже после кесарева сечения. Обычно эти кровоизлияния двусторонние, интраретинальные и в заднем полюсе глазного яблока; они разрешаются у большинства младенцев к возрасту 2 нед (85%) и у всех младенцев к 4-й неделе. Зрачковые рефлексы появляются после 28-30 нед беременности. Радужную оболочку следует осмотреть для выявления колобом и гетерохромии. Диаметр роговицы >1 см у доношенного ребенка (со светобоязнью и слезотечением) или помутнение роговицы свидетельствует о врожденной глаукоме и требует незамедлительной консультации офтальмолога.
Наличие двусторонних красных рефлексов свидетельствует об отсутствии катаракты и в/глазной патологии. Лейкокория (белый зрачковый рефлекс) указывает на возможную катаракту, опухоль, хориоретинит, ретинопатию недоношенных или стойкую гиперплазию первичного стекловидного тела и требует немедленной консультации офтальмолога.
2. Уши. Иногда у новорожденных наблюдаются деформации ушных раковин. Часто встречаются одно- или двусторонние преаурикулярные кожные наросты; образования на ножке можно плотно перевязать у основания, что приводит к сухой гангрене и самопроизвольному отторжению. Барабанная перепонка, которую легко осмотреть с помощью отоскопа через короткий и прямой наружный слуховой проход, в норме выглядит тускло-серой.
3. Нос. Нос м.б. слегка забит слизью, скапливающейся в узких ноздрях. Ноздри должны быть симметричными и проходимыми. Вывих носового хряща из борозды сошника приводит к асимметричности ноздрей. Анат. обструкция носовых ходов вследствие одно- или двусторонней атрезии хоан приводит к ДН.
4. Рот. В норме иногда наблюдается преждевременное прорезывание зубов, при этом натальные (присутствующие при рождении) или неонатальные (прорезывающиеся после рождения) зубы находятся в положении нижних резцов или аберрантно расположены; эти зубы выпадают раньше, чем прорезываются молочные. Кроме того, такие зубы встречаются при синдромах Эллиса-ван Кревельда (Ellis-van Creveld), Халлерманна-Штрайфа (Hallermann-Streiff) и др. Удаление обычно не показано. Еще более необычно преждевременное прорезывание молочных зубов. Следует осмотреть и пальпировать мягкое и твердое нёбо для исключения полной или подслизистой расщелины и отметить контур, если свод слишком высокий или язычок раздвоен. На твердом нёбе по обе стороны от шва м.б. временные скопления эпителиальных клеток, называемых жемчужинами Эпштейна (Epstein).
На деснах также иногда видны ретенционные кисты аналогичного вида. Эти образования исчезают спонтанно, обычно в течение нескольких недель после рождения. Скопления небольших белых или желтых фолликулов или язв на эритематозном основании могут обнаруживаться на передних столбах миндалин, чаще всего на 2-3-й день жизни. Причина неизвестна, и они проходят без лечения через 2-4 дня.
У новорожденных нет активного слюноотделения. Язык кажется относительно большим; уздечка м.б. короткой, но это (приращение языка или анкилоглоссия) редко является причиной для ее подрезания. Если наблюдаются проблемы с кормлением (из груди или из бутылочки) при короткой уздечке, м.б. показано подрезание уздечки (френотомия). Френотомия может уменьшить боль в сосках у матери и улучшить показатели грудного вскармливания быстрее, чем в отсутствие лечения, но со временем у новорожденных, которым не выполняли френотомию, кормление также нормализуется. Слизистая оболочка под языком иногда образует заметную складку. Щеки выглядят пухлыми как изнутри, так и снаружи в результате скопления жира в комочках Биша (Bichat). Эти комочки, а также бугорок на верхней губе (сосательная мозоль) исчезают после прекращения сосания. В результате доброкачественного идиопатического некроза жировой ткани в стенке щеки появляется образование размером с мраморный шарик.
Горло новорожденного видно плохо из-за низкого свода нёба, но его следует внимательно осмотреть, потому что задние расщелины нёба или язычка легко не заметить. Миндалины имеют маленькие размеры.
д) Шея. Шея кажется относительно короткой. Аномалии встречаются редко и включают зоб, кистозную гигрому, бранхиогенные кисты, тератому, гемангиому и патологию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая предположительно является травматической или вызвана фиксированным положением в матке, что приводит к гематоме или фиброзу соответственно. Врожденная кривошея вызывает поворот головы в пораженную сторону и поворот лица — в противоположную сторону. При отсутствии лечения могут развиться плагиоцефалия, асимметрия лица и гемигипоплазия. Избыточные складки кожи или крыловидные складки у младенцев женского пола указывают на возможную в/утробную лимфедему и синдром Тернера (Turner). Пальпируют обе ключицы для исключения переломов.
е) Грудная клетка. Часто наблюдается гипертрофия МЖ с возможным выделением молока (но его не следует выдавливать). Асимметрия, эритема, уплотнение и болезненность указывают на мастит или абсцесс МЖ. Возможны добавочные соски, втянутые соски или широко расставленные соски с ГК в форме щита; последнее характерно для синдрома Тернера.
ж) Легкие. Наблюдение за дыханием новорожденного может дать ценную информацию. Характерны нормальные вариации скорости и ритма дыхания в зависимости от физической активности младенца, состояния бодрствования или плача. Поскольку колебания происходят быстро, следует считать чдд в течение 1 мин, когда ребенок находится в состоянии покоя, предпочтительно во сне. В этих ситуациях обычная ЧД для доношенных новорожденных составляет 30-60 вдохов/мин; у недоношенных детей этот показатель выше и колеблется в более широких пределах. Постоянная частота >60 вдохов/мин в течение периодов регулярного дыхания, сохраняющаяся в течение >1 ч после рождения, является показанием для исключения легочной, сердечной или метаболической этиологии (ацидоза).
У недоношенных детей возможно дыхание Чейна-Стокса (J. Cheyne-W. Stokes), известное как периодическое дыхание, или нерегулярное дыхание, которое иногда сопровождается спазматическими движениями рта и подбородка и почти всегда свидетельствует о серьезном поражении дыхательных центров.
Для новорожденных в состоянии покоя характерно почти полностью диафрагмальное дыхание, поэтому во время вдоха мягкая передняя часть ГК обычно втягивается внутрь, а живот выпячивается. Если ребенок спокоен, расслаблен и имеет нормальный цвет кожи, это «парадоксальное движение» не обязательно означает недостаточную вентиляцию. С др. стороны, затрудненное дыхание с втяжением податливых мест грудной стенки — важный признак РДС, пневмонии, аномалий или механических нарушений в легких. Слабое, постоянное или прерывистое постанывание, скулящий плач или стон во время выдоха может указывать на потенциально серьезное сердечно-легочное заболевание или сепсис и требует немедленного внимания. Доброкачественное стонущее дыхание проходит через 30-60 мин после рождения. Раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков и грудины — частые признаки легочной патологии.
В норме у новорожденных дыхание везикулярное с бронхиальным оттенком. Подозрение на легочную патологию из-за ослабленного дыхания, хрипов, втяжения податливых мест грудной стенки или цианоза всегда следует подтверждать с помощью РОГК.
з) Сердце. Нормальные различия в размере и форме ГК затрудняют оценку размеров сердца. Для диагностики декстрокардии необходимо определить расположение сердца. Пульс обычно составляет 110-140 уд/мин в покое, но может колебаться от 90 уд/минпри глубоком сне до 180 уд/мин во время активности. Еще более высокую частоту в случае суправентрикулярной тахикардии (>220 уд/мин) лучше определять с помощью кардиомонитора или ЭКГ, чем при аускультации. У недоношенных детей ЧСС в состоянии покоя обычно выше, до 160 уд/мин, но у них может внезапно развиться синусовая брадикардия вследствие апноэ. Как при поступлении в палату новорожденных, так и при выписке из нее следует пальпировать пульс ребенка на верхних и нижних конечностях, чтобы своевременно диагностировать коарктацию аорты.
Преходящие шумы обычно связаны с закрытием ОАП. ВПС может изначально не вызывать шума, но значительная часть младенцев, у которых стойкие шумы выявляются во время планового неонатального обследования, имеют ВПС. Стандартный скрининг критических ВПС с использованием пульсоксиметрии проводится между 24 и 48 ч жизни, что в целом обеспечивает ЧС (80%/>99%).
Пульсоксиметрический скрининг с SO2 >95% на правой кисти или стопе и разницей <3% между правой кистью и стопой считается нормальным результатом. Пациентам с SO2 <95% показано обследование и возможная ЭхоКГ. Измерения АД проводятся у младенцев с патологическими внешними признаками и у детей с подозрением на ВПС. Осциллометрическое измерение АД — самый простой и точный неинвазивный метод. Средние значения АД зависят от гестационного возраста, однако для всех новорожденных ожидается повышение АД в первые 72 ч после рождения (рис. 2).
Рисунок 2. Номограмма среднего артериального давления (АД) у новорожденных с гестационным возрастом 23-43 нед. Получено на основании непрерывных измерений АД у 103 младенцев, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных. На графике показано прогнозируемое среднее АД у новорожденных разного гестационного возраста в течение первых 72 ч жизни. Каждая линия представляет собой нижнюю границу 80% доверительного интервала (2-хвостовой) среднего АД для каждой гестационной возрастной группы; ожидается, что 90% младенцев в каждой гестационной возрастной группе будут иметь среднее значение АД, равное или превышающее значение, указанное соответствующей линией — нижней границей доверительного интервала
и) Живот. Печень обычно пальпируется, иногда на 2 см ниже края реберной дуги. Реже можно пропальпировать нижний полюс селезенки. Примерный размер и расположение каждой почки обычно можно определить при глубокой пальпации. Ни в какой др. период жизни количество воздуха в ЖКТ не меняется так сильно и обычно не так велико в норме. Кишечник при рождении не содержит газов. Газ заглатывается вскоре после рождения и обычно должен обнаруживаться на рентгенограмме в прямой кишке к 24 ч после рождения. Брюшная стенка слабая (особенно у недоношенных), часто наблюдается диастаз прямых мышц живота и пупочные грыжи, особенно у детей негроидной расы.
Необычные объемные образования требуют немедленного УЗИ. Причиной большинства новообразований в БП у новорожденных является патология почек. Кистозные образования в БП включают гидронефроз, поликистозную дисплазию почек, кровоизлияние в надпочечники, гидрометрокольпос, дупликацию кишечника и кисты общего желчного протока, яичников, сальника или ПЖЖ. Солидные образования включают нейробластому, врожденную мезобластическую нефрому, гепатобластому и тератому. Солидное образование в латеральной части БП м.б. вызвано тромбозом почечной вены, который клинически проявляется гематурией, АГ и тромбоцитопенией. Тромбоз почечной вены у младенцев связан с полицитемией, обезвоживанием, СД у матери, асфиксией, сепсисом, нефрозом и состояниями гиперкоагуляции, такими как дефицит антитромбина III и протеина С.
Вздутие живота при рождении или в первые часы жизни указывает на непроходимость или перфорацию ЖКТ, часто в результате мекониевой непроходимости; позднее вздутие живота указывает на непроходимость нижних отделов кишечника, сепсис или перитонит. Ладьевидный живот у новорожденного указывает на диафрагмальную грыжу. Дефекты брюшной стенки вызывают омфалоцеле в области пупка и гастрошизис при локализации латеральнее средней линии. Омфалоцеле часто сочетается с др. аномалиями и синдромами, такими как синдром Беквита-Видемана (Beckwith-Wiedemann), сиамские близнецы, трисомия 18, менингомиелоцеле и атрезия заднего прохода. Омфалит — это острое локальное воспаление околопупочной ткани, которое может распространяться на брюшную стенку, брюшину, пупочную вену или портальные сосуды или печень и позднее способно привести к портальной гипертензии. В пуповине должны быть 2 артерии и 1 вена. Единственная пупочная артерия связана с повышенным риском скрытой аномалии почек.
к) Наружные половые органы. Наружные половые органы и МЖ обычно реагируют на трансплацентарную передачу материнских гормонов, которые вызывают набухание и секрецию МЖ у новорожденных обоего пола и увеличение половых органов у девочек, часто со значительными негнойными выделениями. Эти преходящие феномены не требуют никакого вмешательства.
Атрезия девственной плевы или др. причины обструкции влагалища могут привести к гидрометрокольпосу, проявляющемуся в виде объемного образования в нижней части живота. Мошонка у доношенных новорожденных в норме относительно большая; ее размер может увеличиваться из-за травмы при родах в тазовом предлежании или преходящего гидроцеле, которое можно отличить от грыжи с помощью пальпации и диафаноскопии. Яички у доношенных детей должны находиться в мошонке или прощупываться в каналах. У младенцев мужского пола афроамериканского происхождения темная пигментация мошонки обычно появляется до того, как остальная кожа приобретет постоянный цвет. На коже мошонки м.б. экхимозы из-за тазового предлежания или забрюшинного кровотечения; она может содержать частицы мекония при развитии мекониевого перитонита.
Крайняя плоть у новорожденного обычно плотно прилегает к головке полового члена, и ее невозможно отвести. Крайняя плоть должна отделиться естественным образом в течение нескольких месяцев. Тяжелая гипоспадия или эписпадия всегда указывают либо на наличие аномалий половых хромосом, либо на то, что ребенок на самом деле является маскулинизированной девочкой с гипертрофированным клитором, потому что это м.б. первым признаком адреногенитального синдрома. Эрекция полового члена наблюдается часто и не имеет клинического значения. Моча обычно выделяется во время или сразу после рождения; после этого в норме мочеиспускание может некоторое время отсутствовать. У большинства новорожденных мочеиспускание происходит через 12 ч, и у 95% недоношенных и доношенных детей — в течение 24 ч.
л) Задний проход. Некоторое количество мекония обычно выделяется в течение первых 12 ч после рождения; у 99% доношенных и 95% недоношенных детей меконий отходит в течение 48 ч после рождения. Если анальное отверстие отсутствует или расположено неправильно, для диагностики атрезии заднего прохода обычно достаточно физикального осмотра. Однако, если есть свищ на кожу, в уретру или во влагалище, у новорожденного может выделяться меконий; в таких случаях без тщательного обследования нельзя заподозрить атрезию заднего прохода.
Рентгенография БП используется для подтверждения непроходимости дистальных отделов ЖКТ и определения того, насколько низко расположена прямая кишка. У девочек с атрезией заднего прохода необходимо тщательно осмотреть преддверие влагалища с целью убедиться, что отверстия уретры и влагалища разделены. Всем новорожденным с аноректальными пороками развития необходимо обследование для диагностики возможных сопутствующих аномалий сердца, почек и позвоночника.
Ямка или неровность кожной складки, часто наблюдающаяся по средней линии в крестцово-копчиковой области, м.б. ошибочно принята за фактический или потенциальный эпителиальный копчиковый ход.
м) Конечности. При осмотре конечностей следует отметить последствия положения плода, объяснить матери их причину и обычно преходящий характер. Такие объяснения особенно важны после родов в тазовом предлежании. Перелом или повреждение нерва, связанные с родами, можно чаще обнаружить, наблюдая за движениями конечностей при спонтанной или стимулированной активности, чем любыми др. способами. Кисти и стопы следует обследовать для исключения полидактилии, синдактилии и аномалий дерматоглифики, таких как «обезьянья» складка.
У всех младенцев обследуют ТБС с помощью специальных приемов, чтобы исключить врожденный вывих бедра.
н) Неврологическое обследование. Нервно-мышечные заболевания, связанные с ограниченными движениями плода, в/утробно вызывают совокупность признаков и симптомов, которые не зависят от конкретного заболевания. Тяжелые позиционные деформации и контрактуры вызывают артрогрипоз. Др. проявления нервно-мышечного заболевания плода включают тазовое предлежание, многоводие, отсутствие дыхания при рождении, гипоплазию легких, врожденный вывих бедра, крипторхоз, тонкие ребра и косолапость. Многие врожденные заболевания характеризуются гипотонусом, гипертонусом или судорогами.
