Ведение беременности высокого риска следует координировать с опытным акушером-гинекологом.
В целом, беременность высокого риска — это беременность, при которой возрастает вероятность осложнений со стороны организма матери, самопроизвольного аборта, гибели плода, преждевременных родов, ЗВУР, нарушения перестройки функции сердечно-легочной системы или метаболизма при рождении, заболеваний плода или новорожденного, ВПР или интеллектуальных нарушений и др. патологий (табл. 1). Общепринятого всеобъемлющего определения беременности высокого риска нет, поэтому прицельные эпидемиологические данные, касающиеся заболеваемости/распространенности, не м.б. достоверно представлены.
Некоторые факторы, такие как прием тератогенного ЛП в I триместре, имеют причинно-следственную взаимосвязь с риском, в то время как др. являются ассоциациями, которые требуют определения этиологии и учета рисков, связанных с многоводием. Оценка дородового риска важна для снижения перинатальной смертности и заболеваемости, но при некоторых беременностях риск ↑ только во время родов; поэтому тщательный мониторинг имеет решающее значение на протяжении всего периода родов.
Выявление беременностей высокого риска важно не только потому, что это первый шаг к профилактике, но и потому, что часто м.б. предприняты важные шаги для снижения рисков для плода или новорожденного, если врач будет знать о наличии определенного заболевания на ранних сроках беременности.
а) Генетические факторы. Наличие хромосомных аномалий, ВПР, врожденных нарушений обмена в-в, задержки развития когнитивных функций или любого семейного заболевания у кровных родственников ↑ риск появления того же нарушения у младенца. Поскольку многие родители могут распознать только очевидные клинические проявления генетически детерминированных заболеваний, следует проводить прицельное исследование при любом заболевании одного или нескольких кровных родственников. Следует быть настороженным в отношении возможности АуР заболеваний у детей от близкородственных пар (т.е. при кровном родстве родителей).
б) Факторы со стороны матери. Самый низкий уровень неонатальной смертности наблюдается у младенцев от матерей, получающих адекватную дородовую помощь, в возрасте 20-30 лет. Беременность как у подростков, так и у женщин старше 40 лет, особенно у первородящих, характеризуется повышенным риском ЗВУР, дистресса плода, преэклампсии и мертворождения. При большом возрасте матери ↑ риск как хромосомных, так и нехромосомных пороков развития плода (рис. ниже).
Естественная распространенность синдрома Дауна при рождении в зависимости от возраста матери
Заболевания матери (табл. 2), многоплодная беременность (особенно с однояйцевыми близнецами), инфекции (табл. 3) и некоторые ЛС ↑ риск для плода. Использование ВРТ (напр., индукция овуляции, ЭКО, в/цитоплазматическая инъекция сперматозоидов) ↑ риск недоношенности, перинатальной смертности, детской заболеваемости, низкой МТР и ОНМТ при рождении, расстройств импринтинга и ДЦП. Эти риски в значительной степени связаны с увеличением числа многоплодных беременностей при использовании таких технологий и взаимосвязью с недоношенностью. Риск врожденных пороков плода при использовании вспомогательных репродуктивных технологий также Т, отчасти из-за эпигенетического воздействия на экспрессию генов.
Преждевременные роды — частый исход беременности высокого риска. Факторы, связанные с недоношенностью (табл. 1), включают многоплодие, а также биологические маркеры, напр., укорочение шейки матки, генитальная инфекция, присутствие фибронектина плода в цервиковагинальном секрете, сывороточный АФП и преждевременное излитие околоплодных вод. Преждевременное излитие околоплодных вод наблюдается при 3% всех беременностей в США и является ведущей идентифицируемой причиной преждевременных родов.
Наличие многоводия или маловодия также указывает на беременность высокого риска. Объем околоплодных вод меняется на протяжении всей беременности и постепенно Т в период с 10-й до 30-ю неделю беременности.
В среднем объем околоплодных вод обычно составляет <10 мл на сроке 8 нед и ↑ до 630 и 770 мл на сроке 22 и 28 нед соответственно. После 30-й недели скорость увеличения объема околоплодных вод замедляется, и он остается относительно постоянным до 36-38-й недели беременности. Затем происходит постепенное ↓ объема околоплодных вод до 515 мл на 41-й недели беременности. Многоводие является осложнением 1-3%, а маловодие — 1-5% беременностей; хотя истинная частота патологии количества околоплодных вод осложняется отсутствием единого подхода к диагностике.
Критерии УЗИ для этих диагнозов основаны либо на индексе амниотической жидкости, либо на величине самого глубокого вертикального кармана. Индекс амниотической жидкости определяют с помощью измерения вертикального размера карманов околоплодных вод в 4 квадрантах с последующим суммированием этих значений. Индекс >24 см указывает на многоводие, а индекс <5 см — на маловодие. При методе глубокого вертикального кармана нормой считается величина самого глубокого вертикального кармана жидкости 2-8 см. Многоводие связано с преждевременными родами, отслойкой плаценты, СД у матери, множественными ВПР, анеуплоидией и нервно-мышечной дисфункцией или обструкцией ЖКТ плода, которая препятствует реабсорбции околоплодных вод, обычно заглатываемых плодом в период в/утробного развития (табл. 4).
Повышенный диурез плода, как при врожденном нефротическом синдроме, или образование отеков, напр., при водянке плода, также связано с чрезмерным объемом околоплодных вод. При УЗИ обнаруживается увеличение количества амниотической жидкости вокруг плода и сопутствующие аномалии плода, водянку, плевральный выпот и асцит. Идиопатическое многоводие — самая частая причина, обнаруживающаяся у 40% пациентов. Ок. 25% этих случаев характеризуются пороками развития в послеродовом периоде. В ином случае в 33% случаев, диагностированных пренатально, имеется сопутствующая аномалия, и 25% связаны с СД у матери. Тяжелое и симптоматическое многоводие можно лечить с помощью последовательного редукционного амниоцентеза.
Лечение показано при остром респираторном дискомфорте у матери и угрозе преждевременных родов или с целью обеспечения времени для введения ГКС и ускорения созревания легких плода.
Маловодие связано с ВПР; ЗВУР; тяжелыми аномалиями почек, мочевого пузыря или уретры; и ЛП, затрудняющими мочеиспускание плода (см. табл. 4). Маловодие лучше всего заметно после 16-20-й недели беременности, когда мочеиспускание плода становится основным источником амниотической жидкости. Преждевременное излитие околоплодных вод является частой причиной маловодия и его следует исключить, особенно если при УЗИ плода мочевой пузырь и почки нормального размера. Маловодие вызывает пороки, обусловленные сдавлением плода, такие как дистресс плода/мертворождение в результате компрессии пуповины, косолапость, лопатообразные кисти и уплощенная переносица.
Самым серьезным осложнением хронического маловодия является гипоплазия легких, особенно если маловодие присутствует во время каналикулярной стадии развития легких плода между 16-й и 24-й неделями беременности. Риск сдавления пуповины во время родов и родоразрешения ↑ при беременности, осложненной маловодием, и его можно уменьшить с помощью амниоинфузии изотонического раствора натрия хлорида через трансцервикальный внутриматочный катетер; было продемонстрировано, что это снижает потребность в кесаревом сечении и улучшает показатели по шкале Апгар. Беременность следует рассматривать как относящуюся к группе высокого риска, если матка слишком велика или слишком мала. Большая матка для предполагаемой стадии беременности указывает на наличие нескольких плодов, многоводия или слишком большого ребенка. Слишком маленькая матка возможна при маловодии или задержке роста плода.
Способ родоразрешения зависит от сложного взаимодействия факторов матери и плода. Всегда предпочтительны самопроизвольные роды через естественные родовые пути, если не противопоказано иное. Оперативное вагинальное родоразрешение с использованием вакуума или щипцов является безопасной альтернативой кесареву сечению у правильно отобранных пациенток. Абсолютная частота серьезных травм новорожденных при этих процедурах низкая: 1:650-850 для в/черепных кровоизлияний и 1:220-385 для неврологических осложнений. При некоторых из этих травм показание к оперативным родам через естественные родовые пути скорее связано с травмой, чем с самой процедурой, и не м.б. предотвращено с помощью кесарева сечения.
Кесарево сечение показано в разл. ситуациях. Младенцы, рожденные путем кесарева сечения, часто имеют проблемы, которые связаны с неблагоприятными акушерскими обстоятельствами, потребовавшими оперативного родоразрешения. При нормальных доношенных беременностях без признаков дистресса плода кесарево сечение сопряжено с более выраженным риском для новорожденных, чем роды через естественные родовые пути. Даже с учетом гестационного возраста, любых пороков развития, МТР и многоплодных беременностей, смертность у младенцев, родившихся на сроке >34 нед с помощью планового кесарева сечения, в 2 раза больше, чем у младенцев, рожденных после плановых вагинальных родов, даже если в конечном итоге потребовалось кесарево сечение. Дети, рожденные путем кесарева сечения, также в 1,4 раза чаще нуждаются в госпитализации в ОРИТ новорожденных и в 1,8 раза чаще нуждаются в поддержке дыхания в течение >30 мин после рождения. У младенцев, родившихся путем кесарева сечения, также выше риск персистирующей легочной гипертензии новорожденных.
Плановое кесарево сечение следует отложить до >39 нед беременности, если нет показаний для более ранних родов.
Акушерская анестезия — крайне важный компонент оказания помощи в родильном отделении. Чаще всего применяется регионарная (т.е. эпидуральная или спинальная) анестезия. С точки зрения плода/новорожденного, самым значительным осложнением этой процедуры является острая АГ у матери, которая может значительно ухудшить маточно-плацентарную перфузию. При данном виде анестезии нередко наблюдаются нарушения ЧСС плода, которые в некоторых случаях требуют экстренного кесарева сечения, если стандартные лечебные мероприятия для плода не эффективны. Если регионарная анестезия невозможна, иногда применяется опиоидная анальгезия. Этой формы обезболивания лучше избегать при приближении родов, чтобы минимизировать риск угнетения жизненно важных функций у новорожденного. С этой целью, если применение опиоидов необходимо, лучше всего назначать ЛП с очень коротким периодом полувыведения.
Во время родов у женщин, получающих опиоидную анальгезию, должна присутствовать педиатрическая бригада. Кроме того, педиатры должны знать о конкретном типе используемых опиоидов, поскольку все эти ЛП проникают через плаценту и обладают разл. фармакокинетикой у новорожденных. Некоторые из часто используемых схем и их соответствующий период полувыведения в неонатальном периоде перечислены в практическом бюллетене Амер. коллегии акушеров и гинекологов по акушерской анестезии.
